2017학년도 중학교 자유학기제 지원 멘토링 참가 신청서

팀 명
지원 동아리
책임자(팀장) 인적사항		성 명						학번
		학(부)과(전공)						학년
		연 락 처						성별
		E - m a i l
팀원 인적사항
성명	학(부)과(전공)				학번	학년	성별			연 락 처
2017학년도 중학교 자유학기제 지원 멘토링 프로그램에 신청합니다. 2017. 11. .
팀장 :				(인 또는 서명)		팀원1:						(인 또는 서명)
팀원2:				(인 또는 서명)		팀원3:						(인 또는 서명)
추천인(학과장) : (인 또는 서명) 추천인(DU지역사랑프로젝트 교과목 교수) : (인 또는 서명) 대구대학교 총장 귀하

2017학년도 중학교 자유학기제 운영 멘토링 계획서

1		팀원 소개

구분	성명	학(부)과 (전공)	특기(장점)	참여동기 등 소개내용
사진
팀장
사진
팀원1
사진
팀원2
사진
팀원3

2		활동계획
		⦁교실에서 진행가능한 활동 위주로 프로그램을 구성하며, 지면을 추가하여 작성할 수 있음.

활동계획
1차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
2차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
3차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
4차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
5차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
6차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
7차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료
8차시	활동주제
	활동목표
	활동내용
	실습재료

3		기타사항 및 기대효과
		⦁계획서 기재 내용 외 대학발전에 기여한 사항이나 타 팀에 비해 비교우위 내용 등 기타사항을 개괄적으로 작성하며, 멘토링 프로그램을 통한 효과 제시

※ 지면을 추가하여 작성할 수 있음.

개인 정보 수집 및 활용 동의서

기초교육대학에서는 ‘2017학년도 중학교 자유학기제 지원 멘토링 프로그램’ 신청과 관련, 제공자(이하 ’본인‘)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집‧이용목적

￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인

￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리

￭ 분쟁 해결 및 민원처리

수집‧이용할 항목

￭ 고유식별정보(학번)

￭ 대학, 학(부)과(전공), 학번, 학년, 성명, 연락처(휴대전화번호), E-mail, 성별

※ 고유식별정보는 ‘2017학년도 중학교 자유학기제 지원 멘토링 프로그램’ 신청을 위해서만 사용됩니다.

보유‧이용 기간

본 동의서는 해당 프로그램이 운영되는 경우에 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 ‘2017학년도 중학교 자유학기제 지원 멘토링 프로그램’에 참여할 수 없습니다.

수집‧이용

동의 여부

본인은 위와 같이 귀 기초교육대학이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

(동의함

동의하지 않음

)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2017.  11.     .

성명 :             (인 또는 서명)

대구대학교 총장 귀하

[붙임 1] 결과보고서

2017년 대학자율역량강화지원사업(ACE+)

교양교육과정 개선 사업 프로그램 결과보고서

▣ 참여프로그램
프로그램명	중학교 자유학기제 지원 멘토링	참여기간
▣ 참가자 인적사항
성명		학년
소속	대학 학과
1.프로그램 지원 동기
2. 참가내용
3. 참가 소감 및 성과
4. 건의사항

※ 지면을 추가하여 작성할 수 있음

ACE+사업 멘토링 사진

프로그램명
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 멘토링 관련 활동 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

ACE+사업 멘토링 평가서

멘토 소속		멘토 성명

■ 활동내용

구 분	내용
활동기간	20 . . . ~ 20 . . .
활동횟수	총 ( ) 회

■ 멘토링 소감

■ 멘토링 평가

멘티		멘토링 평가(해당란 V표시)
소속	성명	매우만족	대체로만족	보통	불만족	미흡

■ 멘토링 결과물

[붙임] 관련자료

확인일자 :  20   .    .    .

확 인 자 :                  (서명)

[붙임 2] 중학교 자유학기제 지원 멘토링 일지

ACE+사업 멘토링 일지

멘토	성 명		소 속
멘티	성 명		소 속
일 시			장 소
미팅 목적:
결과/멘토의견 :
차기 추진사항 :

확인일자 :  20   .    .    .

확 인 자 :                  (서명)

※ 멘토링 일지는 매회 종료시 제출하여 주세요.