장학금 지원신청서

분 야	경주사랑 장학금				구 분	대학생
						특기생전형
소 속	학교명 (기관명)	학교 학과 학년			학교 구분	4년제( ) 2,3년제( )
	주 소
신청인 (학 생)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일
	주 소
보호자 (친권자)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일		학생과의관 계
	주 소				경 주 시 거주기간	년
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제7조 규정에 의거 경주사랑 장학금의 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인)
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제4조 규정에 의거 상기자를 경주사랑 장학생으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천인 : 경주시 체육회장(체육특기생), 총장,학장 또는 학과장(문화예술 외) (직인)
※ 첨부서류 1. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부. 2. 재학증명서 1부. 3. 가족관계증명서 1부. 4. 주민등록초본 1부. 5. 부,모의 재산세과세증명서(또는 미과세증명서) 각 1부. 6. 대회 수상 관련자료(수상실적 증명 및 상장) 1부.
(재)경주시장학회 이사장 귀하

장학금 지원신청서

분 야	경주사랑 장학금				구 분	중․고등학생
						특기생전형
소 속	학교명 (기관명)	(중,고등) 학교 학년 반			대표자 (교 장)
	주 소				학교전화
신청인 (학 생)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일
	주 소
보호자 (친권자)	성 명	(한글)	성 별		전 화 (휴대폰)	( )
		(한자)	생년월일		학생과의관 계
	주 소				경 주 시 거주기간	년
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제7조 규정에 의거 경주사랑 장학금의 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인(학생) : (서명 또는 인) 보 호 자 : (서명 또는 인)
(재)경주시장학회 정관 시행세칙 제4조 규정에 의거 상기자를 경주사랑 장학생으로 추천합니다. 2023년 월 일 추천인 : 경주시 체육회장(체육특기생), 학교장(문화예술 외) (직인)
※ 첨부서류 1. 개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부. 2. 재학증명서 1부. 3. 가족관계증명서 1부. 4. 주민등록초본 1부. 5. 재산세과세증명서(또는 미과세증명서) 각 1부. 6. 대회 수상 관련자료(수상실적 증명 및 상장) 1부.
(재)경주시장학회 이사장 귀하

(앞면)

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

(재)경주시장학회 귀중

재단법인 경주시장학회(이하 ‘장학회’)가 본인과의 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’) 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나,「한국장학재단  설립등에관한법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할   목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용․조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 「공공기관의 설립․운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방 공기업, 재단법 제2조 6호에 따른 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공단체 등에게 조회․제공하는 것에 동의합니다.

(공통)

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 선발 등 ￭ 재단법 제50조의2 및 「취업후학자금상환특별법」 제39조 중복 지원의 방지 등 ￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석 ￭ 법령상 의무이행 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 전자우편 주소․ 전화번호, 연락처 등
수집․이용 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 장학회에서 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 고유식별 정보: [주민등록번호] (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)

(뒷면)

2. 제공․조회에 관한 사항
제공․조회 대상기관	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 그 밖의 공공기관 등
제공․조회의 목적	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 그 밖의 공공기관 등 ￭ 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인(신용)정보의 내용	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관 등에게 제공되는 개인(신용)정보의 항목 ‣ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소․ 전자우편 주소, 연락처 등)
제공․조회 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
고유식별 정보 동의여부	귀 장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호] (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인(신용)정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ , 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2023년      월      일

신청자  학생 :              (서명 또는 인)

부 :              (서명 또는 인)

모 :              (서명 또는 인)