저 자 서 문

말더듬은 아동기에서 가장 많이 발생한다. 그래서 초기 아동기의 정상적인 비유창성이 병리적인 비유창성으로 진행되는 것을 예방하고, 또 병리적인 비유창성이 더 심하게 되는 것을 예방하며, 어린 말더듬 아동들을 위한 적당한 임상적인 접근방법을 개발하기 위하여서는 아동기 말더듬의 역학에 관하여 더 잘 이해하여야 한다.

역사적으로 어린 말더듬이들 보다는 굳어진 성인 말더듬이들에게 관심이 더 많이 두어진 것을 문헌에서 본다. 정상적인 언어발달을 하는 동안에, 모든 아동들이 어느 정도 비유창하게 말할 수 있기 때문에, 어린 말더듬 아동들은 종종 임상가와 부모들에게 이중의 딜레마에 빠지게 한다. 첫째, 아동이 그 말더듬을 극복할 것이라는 희망으로 그 말더듬을 무시해야 하는가, 아니면 그 증후를 완화시킴으로서 직접 그 말더듬을 다루어야 하는가? 둘째, 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성 사이의 차이점이 분명하게 나타나지 않는다는 것이다. 예를 들면, 정상 아동들에게서 유창성이 깨어지는 것과 말더듬이들에게서 유창성이 깨어지는 것이 양적으로나 질적으로 다른가? 아동기 말더듬의 평가와 치료가 음절 비율, 발화의 길이, 음소의 지속 시간 등과 같은 변수를 포함하여, 아동들에게서 유창성 행동의 발달적인 측면들을 고려하여야 하는가?

Bloodstein과 같은 학자들은 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성을 연속선 상에 놓고 있으며, 그래서 말더듬을 주로 정상적인 아동기 동안에 일어나는 비교적 경미하고 해가 없는 구어의 분절이 증가하는 것으로 보고 있다. Wingate와 같은 학자들은 정상적인 비유창성과 비정상적인 유창성 사이에 약간의 본질적이고 질적인 차이점이 있다고 지적한다. 아동들의 말의 흐름에서 정상적인 방해를 말더듬과 다른 이분적인 것으로 아니면 연속적인 것으로 보는 지에 관한 잇슈는 제 6장에서 탐구한다.

제1장에서는 본서와 우리들의 평가 및 치료 방법에 대한 조직적인 틀을 제공하는 3요인 모델을 포함하여, 아동기 말더듬에 관한 토픽을 다룬다. 말더듬의 이론과 증후들은 각각 제2장과 제3장에서 토의한다. 아동기 말더듬의 심리언어적인 측면과 심리사회적인 측면은 각각 제4장과 제5장에서 다룬다. 제6장에서는 평가방법을 서술하고, 제7장과 제8장에서는 각각 대표적인 치료 방법들을 요약하고, 아동 말더듬이들의 임상관리를 위한 저자 자신들의 치료 방법과 치료 기법을 토의한다.

연구 모형의 진보에 힘입어서, 어린 비유창한 아동에 관한 많은 연구가 과거 수년간에 이루어졌다. 예를 들면, 최신의 언어 표집 기법을 사용하는 연구가 아동들에게서 유창성과 언어 행동 사이의 상호작용에 대해서 자세하게 검토할 기회를 우리에게 제공하였다. 이론적인 태도에서 발달 역시 비유창한 아동을 위한 연구와 치료를 실시하기 위한 보다 명백한 틀을 우리에게 주었다. 본서는 이러한 새로운 모형들을 토의하고, 이러한 모형들을 우리들의 3요인 모델을 이용하여 임상적으로 적용한다.

본서는 언어병리학을 전공하는 대학 상급생들과 대학원생들을 위해서 저술한 것이다. 어린 말더듬이들의 평가와 치료 관리에 강조를 두고 있기 때문에, 학교, 크리닉, 병원 등에 근무하는 언어치료사들의 실제에 유익한 참고서가 될 것이다. 그리고 또 어린 비유창한 아동들을 만나게 되는 교사, 상담가, 간호사, 의사 등과 같은 전문가들에게도 좋은 참고가 될 것으로 생각된다.

본서를 준비하는데 있어, 우리들은 많은 사람들로부터 여러 모로 도움을 받았다. 특히 Temple 대학교에 계시는 C. Woodruff Starkweather 박사께서 본서에 대한 비평으로 많은 도움을 주신데 대해 감사를 드린다. 또한 이 책에서 토의한 환자들의 치료를 수행하고 본서를 저술함에 있어서 저자들과 통찰력을 서로 나눠가질 수 있도록 도움을 준 Adelphi 대학교의 대학원생들에게도 감사를 드린다. 그리고 3요인 모델을 처음으로 설명한 David Ling에게도 감사를 표한다.

역 자 서 문

이제 장애자의 문제가 부모나 몇몇 관심있는 사람들의 문제를 떠나 사회 전반적인 관심사가 되었을 뿐만 아니라, 복지국가를 추구하는 현대국가의 관심사가 되었습니다. 따라서 국가는 이들의 교육, 재활, 취업에 이르기까지의 문제를 국가적인 차원에서 해결하려는 노력을 기울이게 되었습니다.

장애아동 중 대부분이 언어장애를 가지고 있고, 일반 아동 및 성인들에게도 언어장애가 나타나고 있어서, 언어장애는 특수교육의 다른 어떤 분야보다도 광범하고 일반적인 문제라고 할 수 있습니다.

언어장애자 중 약 20%, 전체 인구의 약 0.7%-1%가 말더듬이라고 합니다. 또한 말더듬의 원인과 치료에 관한 이론이 분분하고, 그 치료방법도 다양합니다.

본서는 말더듬에 관한 이제까지 이루어진 연구들을 방대하게 잘 고찰한 자료라고 생각됩니다. 이러한 책을 소개한다는 것 자체가 저에게는 크나 큰 보람이라고 여겨집니다. 모쪼록 많은 지식정보를 빠른 시일 내에 받아들여서 우리나라의 언어장애자들에게 도움을 줄 수 있는 기회가 되기를 기원합니다.

본서는 1989년 여름 방학 동안 뜻있는 학생들과 그룹 스터디를 하고, 닷트 프린터로 뽑아내어 출판하였읍니다. 그동안 수정 작업을 거쳐 다시 개정판으로 내어놓았읍니다. 수정 작업에 도움을 준 이무경, 이은경, 이소영, 박수미, 김선희 등의 수고에 감사를 드립니다.

1994.  8.

역   자

목  차

제 1 장   서 론........................................................................................................................  1

아동기 말더듬을 치료하는 임상가의 자질/1   유창성, 정상적인 비유창성, 말더듬, 병리적인 비유창성 등의 정의/5   아동기 말더듬의 평가와 치료를 위한 3요인 모델/7

제 2 장   말더듬의 이론과 치료적인 의미....................................................................  11

심리사회적 요인/12   생리학적인 요인/25   심리언어학적인 요인/42

제 3 장   말더듬의 증후론.................................................................................................  57

발생율과 출현율/57   말더듬의 행동 단위/60   말더듬 아동들의 특성/65   사례정보와 관련된 특성/72   말더듬의 발달/76

제 4 장   아동기 말더듬의 심리언어학적 측면...........................................................  85

발달심리언어학 연구에 관한 역사적 측면/85   발달심리언어학을 평가하는 방법/90   아동기 유창성과 언어발달과 사이의 관계/91   유창성과 언어: 종합/106

제 5 장   아동기 말더듬의 생리학적 측면.................................................................  125

구어 메카니즘의 성숙/125   구어 산출에 대한 연구들/129   아동들에 대한 생리학적 연구의 제한점/139   이론적 및 임상적인 고려점/141

제 6 장   아동기 말더듬의 평가....................................................................................  147

고려해야 할 이슈/147   어린 말더듬 아동 평가지침: 평가에 대한 구조 접근법/155   결론: 협력하기 위한 몇 가지 원리/173

제 7 장   치료 고찰...........................................................................................................  179

취학전 말더듬이 치료/180   토 의/207

제 8 장   말더듬 아동 치료.............................................................................................  211

임상가의 선택/211   치료 개괄/213   심리사회적 요인/214   생리학적 요인/224   심리언어학적 요인/234   결 론/243   사례 제시/250

제  1  장

서    론

말더듬 임상관리

제1장  서  론

아동기 말더듬을 치료하는 임상가의 자질

Charles Van Riper는 그의 저서인 말더듬 치료(1973)에서 언어치료사가 말더듬을 치료할 때 가지게 되는 두려움을 Wendell Johnson의 글을 인용하여 나타내었다.

말더듬이들을 오랫동안 치료하면 할 수록, 말더듬 치료에 관하여 어떠한 치료적인 생각을 가지고 있는 사람이 누구라 하더라도, 나는 그 사람들의 치료적인 생각을 관대하게 수용하는 생각을 하게 된다..... 말더듬을 치료하는 방법이 수없이 많고, 또 이러한 방법들 중에는 일시적으로 흥미를 끄는 이상으로 치료의 성공을 거두는 방법들이 많다(Johnson, 1939, p.170).

Van Riper와 Johnson은 말더듬 분야에서 가장 영향을 많이 미친 대표적인 사람들이다. 그러나 그들은 다른 훌륭한 임상가들과 마찬가지로 말더듬 현상에 대단히 겸허하게 접근하고 있다. 우리들은 이 점을 배워야 할 것이다. 말더듬을 단기간에 치료한다고 하는 약속은 신중히 해야 할 것이다. 비록 지난 10여 년 동안에 말더듬에 대한 이론과 연구가 많이 발전되어 왔지만, 많은 연구결과들과 그 연구결과들의 임상실제에의 적용 사이에 꼭 1 : 1의 상관관계를 이루는 단일 치료 프로그램이 아직까지 개발되지는 않았다. 그러므로 임상가들은 인내심을 가지고 허심탄회하게 말더듬 문제에 접근해야 한다. 본장에서는 아동기 말더듬을 치료하는 임상가가 가져야 할 자질들을 몇 가지 서술하고자 한다.

말더듬에 관한 폭넓게 기초한 관점을 가질 것

말더듬은 복잡하고 다차원적인(multidemensional) 현상이다. 임상가는 특히 유창성과 관련있는 구어산출 시스템의 근본인 호흡, 발성, 동시조음 사이에 대단히 복잡하게 얽혀있는 상호관계를 깨달아야 한다. Van Riper(1973)는 말더듬을 시간장애라고 한다. 즉 음절과 단어들의 운동형태가 일시적으로 깨어지는 것이 말더듬의 핵심을 이루고 있다. 발성 수준에서 후두의 지나친 긴장과 같은 구어산출에 필요한 기초 영역 중 어떠한 것이라도 장애가 되면, 일시적으로 음절이 나오는 순서에 방해를 받을 수 있다. 더구나 이러한 기초 영역 중에서 두개 이상이 결합된 어떤 손상이 있다면 유창성 장애를 가져올 수도 있다. 예를 들면, 호기를 하는 동안에 공기의 공급이 심하게 감소되면 후두의 긴장과 불협응을 일으켜 구어의 정상적인 흐름이 깨어지게 된다.

유창성과 병리적인 비유창성에 대한 구어산출 측면이 많이 강조되어 왔지만, 비교적 최근에 와서 초기 아동기 동안에 언어와 말더듬 사이의 상호관계에 대해서 체계적으로 연구가 이루어져 왔다. 아동기 동안에 언어발달이 많이 이루어진다는 사실은 부인할 수 없다. 음운론적, 구문론적, 의미론적, 화용론적 등의 발달은 모두 구어산출 시스템이 발달하고 있는 같은 기간 동안에 굉장한 속도로 이루어지고 있다. 아동기 동안에 구어, 언어, 유창성 등의 발달 사이의 상호작용은 시간이 지남에 따라서 이러한 변수들 사이에 점점 더 상호작용을 많이 하게 된다. 즉 아동이 초기 발달에 중요한 시기 동안 성숙함에 따라 이러한 변수들 사이의 상호작용이 점점 커진다. 그러므로 아동을 서로 영향을 미치는 하위요소(subcomponents)를 가진 하나의 시스템으로 보는 것이 현명하다.

우리들은 임상가가 아동의 병리적인 비유창성에 영향을 미치는 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 등의 변수들을 고려함으로써, 어린 비유창한 아동에 대하여 폭넓게 기초한 관점을 가지도록 권고한다.

예리한 관찰기술을 기를 것

임상 실제에서 절충적인 접근법을 채택하기란 간단하지가 않다. 말더듬이란 대단히 복잡하고 다면적(multifaceted)인 현상이기 때문에, 우리들은 말더듬에 영향을 미치는 요인에 관한 지식을 풍부하게 가짐으로써 빈틈없는 관찰기술을 개발시켜야 한다. 본서는 임상가들을 위하여 어린 비유창한 아동을 평가하거나 치료할 때 찾아야 할 행동 프로파일을 제공하고 최근의 연구 발견점들을 종합하는 것을 목표로 한다. 특히 1960년대와 1970년대 초반에 유행하던 행동수정법을 최근에도 강조하는 것은 틀림없이 현재의 임상가들이 행동목적을 설정하고 관찰 가능한 행동들을 자세하게 서술하는데 매우 익숙해 있기 때문일 것이다. 어떤 특정한 말더듬에 관한 특별한 원인을 꼬집어 말할 수는 없지만, 환자들의 말더듬 행동은 엄격하고 철저하게 관찰하고 서술하는 것이 중요하다.

말더듬 행동은 일관성 없이 일어나므로, 외형상 일관성 없이 일어나는 행동들을 유형별로 분류하려면, 말더듬 행동을 신뢰도와 타당도가 높게 관찰하여야 한다. 그와 같은 관찰에는 개인내 차와 개인간 차에 대한 허용오차가 있어야 한다. 최근의 문헌에서는 아동들의 유창한 행동에서, 심지어 정상적으로 말하는 2세 아동 초기의 정상적인 유창성 붕괴에 대해서도, 개인차에 대해서 대단히 관심을 기울이고 있다(Yairi, 1981). 심지어, 어떤 특정한 시간에서 어떤 특정한 아동의 행동이 격렬하게 변하지 않는다는 고지식한 관점을 더 이상 가지지 못하게 되었다. 요약하면, 어린 비유창한 아동들을 포괄적인 견지에서 빈틈없이 관찰해야 한다.

임상기법을 발전시키기 위하여 이론과 연구를 바르게 이해할 것

학생들이 종종 이론적인 것보다는 오히려 실제적인 것에 관하여 배우기를 더 좋아하는 것은 이해할 수 있는 일이다. 학문의 깊이가 없는 수준에서는 치료실에서 실제 치료를 하는 장면을 보고 많은 정보를 얻는 것도 사실이다. 그러나 그러한 피상적인 수준을 넘어서서 보면, 숙달된 학생과 임상가들은 어떤 문제에 관한 이론적인 통찰력과 연구발견점에 대한 지식에서 대단히 많은 것들을 얻는다. 훌륭한 연구는 풍부한 이론에서 나온다. 또 그러한 연구자료에 근거할 때 좋은 임상적인 방책들이 나오게 된다.

지도 교수가 학생 임상가에게 자주 하는 질문은 이 기법 혹은 접근법을 사용하는 이유가 무엇인가라는 것이다. 어떤 치료방법을 사용하는 이유는 종종 어떤 문제에 대한 그 임상가의 이론적인 지식에 근거한다. 예를 들면, 임상가가 말더듬의 시작을 후두 메커니즘의 과잉행동성과 비동시성(asynchrony) 때문에 병리적인 비유창성이 일어난다는 관점에 근거하여 본다면, 음절을 시작하기 위하여 쉬운 시작(easy onset) 기법들과 같은 방법으로 비동시성을 통합하는 치료방법을 선택할 것이다.

이론과 실제는 일방적(unidirectional)인 관계가 아니다. 많은 임상경험이 어떤 문제에 대한 가설을 발전시킴으로써, 이론적인 이해를 풍부하게 한다. 그와 같은 가설은 더 깊은 연구와 이론을 하게 하는 초석으로서 역할을 한다. 그러므로 가능한 한 본서는 독자들에게 이론에 대한 실제적인 제시뿐만 아니라 그 이론적인 절차를 지지하는 이유를 제시하기 위해서도 이론, 연구, 및 임상적인 노력들을 통합하려고 한다.

절충주의적인 관점을 발전시킬 것

절충이란 여러 가지 자료에서 이끌어낸 요소들을 결합한 것......여러 가지 학설, 방법, 스타일 등에서 가장 좋다고 생각되는 것을 선택하는 것이다(Webster's 7th New Collegiate Dictionary, 1976). 과거 10년 동안에, 특히 성인 말더듬의 본질과 치료에 관하여 대단히 많은 진전이 이루어졌지만, 아직 말더듬에 대한 단 한가지의 만족스러운 방법도 없으며, 또 그것은 영원히 불가능할 지도 모른다. 말더듬은 너무나 다양해서, 어느 한가지 틀 속에 모든 말더듬이들을 집어넣을 수가 없다. 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 등의 측면에서 말더듬이들의 유사성에 따라 나눌 수는 있다. 이러한 요인들은 진단과 치료적인 의미와 함께 차후에 논하기로 한다.

절충주의(eclecticism)에 관한 격언이 있다. 절충적인 접근법은 풍부한 이론적인 근거와 실험연구에서 유도해 낸 매우 잘 증명된 원리에 근거해야 한다는 것이다. 절충주의는 이론적 원리에 근거를 두어야 하며, 말더듬이가 나타내는 특정한 증후(symptomatology)를 검토하고 증후와 치료를 가장 적합하게 연결시키기 위하여 철저한 연구를 한 후에야 도달된다. 절충주의는 우선하는 어떤 이론없이 아무렇게나 여기저기서 이끌어 낸 여러 가지 치료기법들을 혼합한 것이 아니다.

유창성, 정상적인 비유창성, 말더듬,

병리적인 비유창성 등의 정의

말더듬은 유창성 장애라고 가장 많이 정의되어 왔다. 구어의 정상적인 흐름이 깨어져서, 구어의 시간 맞추기(timing)와 리듬이 부적당한 패턴으로 된다. 말더듬은 음향적인 실마리에서뿐만 아니라 시각적인 실마리라는 견지에서도 정의된다. 또한 말더듬은 그와 같은 실마리에 대한 화자 및 청자의 반응이란 견지에서도 정의된다. 말더듬에 대한 기준은 객관적 및 주관적인 속성으로 이루어지기 때문에, 병리적인 비유창성(disfluency)과 정상적인 비유창성(nonfluency)을 구별하는 일은 어려우며 특히 초기 아동기에서 더욱 어렵다.

심지어 정상 화자라도 어느 정도의 유창성이 깨어짐을 나타내기 때문에 그 문제는 더욱 복잡해진다. 예를 들면, 구어 및 언어의 흐름에서 가끔 있는 분절화(fragmentation)는 언어발달이 형성하는 시기에 대부분의 취학 전 아동들의 구어에서 나타난다. Yairi(1981)는 2세의 정상 아동들에게서 관찰되는 가끔 일어나는 유창성 깨어짐은 개인마다 너무나 다양하기 때문에 "그와 같은 아동들의 집단 평균은 실제적으로 의미가 없을(p.495)뿐만 아니라, 2세 아동들의 유창성 깨어짐 속에는 과거 연구자들이 나이가 든 화자들의 구어에서 확인하였던 음의 연장과 긴장 쉼(tense pause)을 포함하여 말더듬의 형태 중 각 단일 범주들을 이미 포함하고 있다"는 것을 발견하였다(p.494).

본절에서는 본서에서 계속 사용할 용어들을 정의한다.

유창성

"유창성"이란 구어의 흐름이나 비율에 대한 일반적인 현상을 말한다. 전체적인 비율 형태는 각 음과 음절의 지속 시간, 가까이 있는 음이나 음절과 관련하여 음과 음절의 지속 시간, 쉼의 지속시간, 강세대조(stress contrast)의 나타남, 동시조음의 정도 등에 영향을 받는다(Starkweather, 1980). 적당한 유창성이라고 지각하는 것은 방금 언급한 것들과 같은 것에 대해서 객관적인 측정에 영향을 미칠 뿐만 아니라, 사고 단위와 발화의 언어학적 단위라는 견지에서도 청자가 이러한 측정을 적당하게 판단하는 데도 영향을 미친다. 예를 들면, 쉼은 언어학적 절이나 문장의 끝에 와야 한다. 필러(filler: 음- 혹은 어- 와 같은 것)나 단어부분 반복(나는 그그그그것이 좋아) 등을 지나치게 많이 사용하거나 부적당하게 사용한다는 것을 인지하는 것은 유창성이 장애되었다고 판단하도록 한다.

본서에서는 "유창성"이란 중립적인 뜻으로 논의되고 있지만, 어떤 저자들은 병리적인 비유창성의 반대어로 사용한다. 즉 유창성이란 구어의 계속적이고 앞으로 흘러나오고 있는 협응되는 방법을 내포하고 있다(Adams, 1982). 그러나 Adams는 유창성을 정의하기보다는 설명하기가 훨씬 더 쉽다고 지적한다. 정의란 어떤 현상의 경계를 조심스럽게 제한하고 설정하는 것이므로, 현재 우리들은 유창성을 정확하게 설명하는 형식이 없다(p.174)고 하였다.

정상적인 비유창성(nonfluency)

앞에서 언급한 바와 같이, 어느 정도의 유창성 깨어짐(fluency disruption)은 정상적인 구어 및 언어 발달 과정에 수반된다. 병리적인 비유창성과 정상적인 비유창성을 구별짓는 특징들은 나중에 토의하고자 한다. Dalton & Hardcastle(1976)은 "정상적인 비유창성"(nonfluency)이란 종종 구어의 정상적인 깨어짐의 일부분으로서 인지되는 삽입 혹은 구 반복 등과 같은 구어의 시간 맞추기와 흐름에서 깨어짐을 말하고, "병리적인 비유창성"(disfluency)이란 비정상적이라고 인지되는 유창성에서의 깨어짐을 말한다고 하였다.

말더듬과 병리적인 비유창성

Van Riper(1982)는 "말더듬이란 음, 음절, 또는 단어가 운동적으로 깨어짐으로써 또는 화자가 거기에 반응함으로써 앞으로 흘러나오는 말의 흐름이 깨어질 때 일어난다"(p.15)고 하였다. 구어는 고도로 복잡하고, 형태화되었고, 협응된 현상이다. 말더듬을 토의할 때, 언어치료전공 학생들은 음절 반복과 발성폐쇄(phonatory blockage)와 같은 특징들을 가장 자주 생각하지만, 병리적인 비유창성이란 또한 비율, 음도, 강도, 억양, 조음뿐만 아니라, 화자의 안면 표정, 자세 조정(postural adjustments) 등을 포함하는 어떤 비음성적 특징 등과 같은 변수들에 영향을 받는다(Bloodstein, 1981). Adams(1982)는 구어에 미치는 병리적인 비유창성의 결과는 지연, 방해, 노력하는 것, 비협응 등과 같은 특징이 나타난다고 하였다.

말더듬의 복잡성을 간단한 정의로써 나타내기는 어렵다. 그럼에도 불구하고, 말더듬 정의의 핵심은 불수의적인 반복과 연장(Wingate, 1984), 특히 한 단어보다 더 작은 발화 단위의 반복과 연장으로 인해 최소한으로 구별되는 구어의 흐름이나 비율에서의 비정상으로 구성된다. Wingate(1976)는 말더듬의 "일반적이고 명백한 특성"은 소리가 나거나 나지 않는 반복과 연장이라고 한다.

아동기 말더듬의 평가 및 치료를 위한

3요인 모델

말더듬은 여러 가지 주요한 요인들 사이의 통합(synergism) 혹은 협응이 결핍된 결과이다. 아동기 말더듬에 대한 우리들의 폭넓고 절충적인 관점을 반영하고, 아동기 말더듬이라는 주제에 관한 정보를 조직하기 위하여, 우리들은 그림 1에서 나타낸 것과 같은 3개의 서로 겹쳐지는 원으로 구성되어 있는 하나의 모델(Myers & Well, 1982)을 제시한다. 이 모델은 본서에서 하나의 틀로서 역할을 하는데, 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 등의 세 가지 요인들과 아동기 말더듬의 임상적인 관리와 관련된 각 요인들간의 변수들을 나타내었다. 이들 3가지 요인들은 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 특징들과 말더듬의 있을 수 있는 원인적인 변수들로 구성되어 있다. 이 요인들 중에서 어느 두 가지 요인들이 상호결합하면 한 요인이 다른 요인에 영향을 미치거나 환경적인 스트레스와 같은 한가지 변수가 두개 이상의 요인들(예; 심리사회적 및 생리학적 요인들) 속에 포함될 가능성이 있는 것 같다. 생리학적 및 심리언어학적 요인은 각각 다른 장에서 다루겠다. 그러나 어디에나 스며있는 심리사회적 요인은 제3장과 제6장, 제8장에서 토의한다. 편의상 말더듬의 이론과 그 이론들의 치료적인 의미를 3요인이란 관점에서 토의한다.

심리언어학적 요인

음운론

운율

구문

의미/인지

발화의 목적성

화용론

심리사회적 요인

부모

기타 의미있는 성인

동료

담화의 사회적 하중

생리학적 요인

VOT와 VIT

후두 및 후두부분의 긴장

동시조음

자율신경계

유전

호흡

<그림 1> 초기 아동기 말더듬에 영향을 미치는 요인

참 고 문 헌

Adams, M. 1982. Fluency, nonfluency, and stuttering in children. Journal Fluency Disorders. 7: 171-185.

Bloodstein, O. 1981. A Handbook on Stuttering. 3rd Ed. National Easter Seal Society for Crippled Children and Adults, Chicago.

Dalton, P., and Hardcastle, W. 1976. Disorders of Fluency and Their Effects on Communication. Elsvier North-Holland, New York.

Johnson, W. 1939. Language and speech hygiene. General Semantic Monographs. Institute of General Semantics, Chicago.

Myers, F. and Wall, M. 1982. Toward an integrated approach to early childhood stuttering. Journal Fluency Disorders. 7: 47-54.

Starkweather, C. 1980. Speech fluency and its development in normal children. In: N. Lass (ed.), Speech and Language: Advances in Basic Research and Practice, pp. 143-200, Vol. 4. Academic Press, New York.

Van Riper, C. 1973. The Treatment of stuttering. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, N. J.

Van Riper, C. 1982. The Nature of Stuttering. 2nd Ed. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, N. J.

Wingate, M. 1964. A standard definition of stuttering. Journal Speech Hearing Disorders. 29: 484-489.

Wingate, M. 1976. Stuttering: Theory and Treatment. John Wiley & Sons, New York.

Yairi, E. 1981. Disfluencies of normally speaking two-year-old children. Journal Speech Hearing Research. 24: 490-495.

제 2 장

말더듬의 이론과 치료적인 의미

말더듬 임상관리

제2장 말더듬의 이론과 치료적인 의미

언어병리학 전공 학생들이 말더듬을 연구할 때 혼동을 느끼고, 심지어 압도당하는 경험을 할지도 모른다. 왜냐하면 이제까지 제안된 여러 가지 이론들을 지지하는 것이나 그 이론의 결함들을 발견하자면 수십 년에 걸쳐서 이루어진 연구들을 평가하여야 하는데, 행해진 연구가 너무나 많고, 종종 연구 결과가 상반되기 때문이다. 최근에 출간된 Bloodstein(1981)과 Van Riper(1982)의 저서는 이러한 점들을 아주 잘 나타내고 있다. 본장에서는 이론적인 이슈들과 관련된 연구들의 방대한 양에 대하여 언급하지는 않는다. 반면에, 본장은 주요한 이론적인 이슈들을 열거하고 임상실제와의 관련성들을 평가한다. 독자들은 위에서 인용한 책들과 Andrews 등(1983)의 말더듬: 1982년경의 연구 발견점들과 이론들에 대한 고찰, St. Louis(1979)의 말더듬의 언어학적 및 운동적인 측면, Starkweather(1982a)의 말더듬과 후두 행동에 대한 고찰 등과 같은 연구에서 이론과 관련되어 있는 연구들을 훌륭히 고찰하였다는 것을 알 수 있을 것이다. 말더듬을 만족스럽게 설명하는 이론은 없으며, 따라서 말더듬 치료에 대한 튼튼한 이론적인 기초는 부족하다. 여기서 제안하는 치료들은 부분적으로는 실제에서 효과적이라고 밝혀지고, 또 일부분은 말더듬의 발생에 대한 지식에서, 또 일부분은 구어에 대한 심리언어학적 및 생리학적인 분야에서 발견된 사실들에 근거하고 있다. 말더듬 치료는 경험이나 이론, 또는 이론과 경험 모두에 근거한다. Wingate(1976)는 포괄적이고 일관성있는 이론이 이루어질 때까지 기다렸다가 치료를 시작할 수는 없다고 하였다. 그러나 그럼에도 불구하고 과학적인 지식이 계속 발달함에 따라 현재 발표되어 있는 이론들의 강점과 약점들이 평가되고 있다. 그리고 최근에 심리학적 이론과 같은 상대적으로 미약한 이론들은 이전에 생각하였던 것보다 말더듬을 잘 해석하지 못하는 것으로 인식되고 있는 반면에, 유전학적 이론은 과학적인 연구라는 관점에서 상당히 주목을 받고 있다.

말더듬의 이론과 그 이론들의 치료적인 의미가 심리사회적인 요인, 생리학적인 요인, 심리언어학적인 요인 등의 사이에 어떤 상호작용이 있을 것이라는 것을 가정하여 이 세 가지 요인에 대하여 토의하고자 한다. 그러나 한편으로는 말더듬의 원인, 말더듬의 유지 및 발달, Bloodstein(1981)이 말하는 말더듬의 순간 등을 설명하기 위한 노력으로 이러한 이론들을 서술하고자 한다.

심리사회적 요인

심리역학적 이론

심리역학적 이론이란 제목 하에 개인의 적응문제뿐만 아니라 보통 정신분석적인 사고와 관련된 보다 심한 장애들의 문제에 대해서도 고찰하고자 한다. 전문가가 아닌 사람들은 말더듬을 정서적인 장애로 많이 알고 있다. 언어병리학 전공 학급에서 학생들에게 말더듬의 원인에 관한 정보를 물어보면, 아마 부모의 높은 요구수준과 어린 아동이 말하는 것을 배우는 것에 대한 높은 기대 수준을 언급할 것이고, 그 이외에 심리적인 문제, 정서적인 문제, 신경증 등으로 그 대답이 나누어 질 것이다. Cooper(1975, 1979)와 St. Louis & Lass(1981) 등은 언어병리학 전공 학생들과 임상가들을 피험자로 하여 수집한 자료에서 이러한 관찰들을 증명하였다. Cooper는 말더듬에 대한 임상적인 태도검사(CATS: Clinical Attitudes Toward Stuttering)라는 것을 만들어서, 그것을 2개 주에 있는 학교에서 근무하는 142명의 임상가들에게 보내었다. St. Louis & Lass(1981)는 33개 주의 1,902명의 언어병리학 전공 학생들(1학년-박사과정)에게서 수집한 CATS 질문지를 분석하였다. 피험자들의 반응들은 다음과 같았다. "대부분의 말더듬이들은 심리적인 문제가 있다"라는 설문에 대하여 Cooper의 피험자들은 50%, St. Louis & Lass의 피험자들은 54%가 동의하였다. "대부분의 말더듬이들은 열등감을 가지고 있다"라는 설문에 대해서는 Cooper의 피험자 58%, St. Louis & Lass의 피험자 71%가 동의하였다. "말더듬이들은 어떤 성격특성을 가지고 있다"라는 설문에는 Cooper의 피험자 49%, St. Louis & Lass의 피험자 54%가 동의하였다.

Cooper는 이러한 모순성이 증명되었는데도 불구하고, 임상가들이 말더듬에 대한 잘못된 인상을 계속 가지고 있다고 주장한다. 이러한 연구결과는 말더듬이들은 어떤 특징적인 성격특성을 가지고 있지 않을 뿐더러 전형적인 성격장애 또한 가지고 있지 않다는 것을 제시한다. 최근에는 말더듬에 대하여 유전적 및 생리학적인 측면을 상당히 중요시하고 있는데도 많은 임상가들이 말더듬을 심리역학적인 틀에서 보고 있다는 사실은 약간 놀라운 일이다.

정신분석학적 틀에서, 심리역학적 이론은 원래 성격 및 심리 사회적 발달에 대한 Freud의 관점에 근거를 두고 있다. Freud는 아동발달에 구순기와 항문기의 중요성을 강조하기 때문에, 어떤 정신분석학자들은 이러한 시기를 전후해서 말더듬이 일어난다는 이론을 주장하였다. 예를 들면, Coriat(1927, 1931, 1943)는 말더듬을 구강기 고착의 결과로써 보고 있다. 그러나 Glauber(1958)는 말더듬이는 충동(id)과 초자아(superego) 사이에 갈등을 겪는다고 생각하였다. Travis(1971)는 말하는 것에 관한 말더듬이들의 상반감정병존(ambivalence) 때문에 말더듬이들의 말을 할 수 없다고 생각하는 감정이라는 것을 제시하였으며, Barbara(1954, 1965)는 생활장면 속에서 부적당한 대인관계와 적응이 말더듬이의 구어에 영향을 미친다고 주장하였다.

연구가들은 Rorschach와 같은 투사적인 검사들과 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)와 같은 "인성검사들"을 성인과 또 적용가능한 경우 아동들에게 실시하여 그 결과들을 연구하였다. 연구가들은 말더듬이들의 성격이나 심리 구조가 정상자들과 차이가 있는지를 발견하려는 데에 관심이 있었다. Van Riper는 이러한 연구를 다음과 같이 요약하여 언급하였다.

우리가 주의깊게 이러한 연구들을 모두 자세히 조사하였음에도 불구하고 이러한 연구결과들을 정확하게 판단하기는 어려웠다. 훌륭한 연구가 갖추어야 할 기본적인 기준을 충족시킨 연구는 많지 않았다. 상호모순되는 연구들도 많았다. 신경증이라는 단일 원인으로써 말더듬이 된 경우는 없었다(Van Riper, 1982, p.272).

Andrews 등(1983)은 만일 말더듬이들과 정상인들 사이의 차이점을 원인이 되는 작인(causative agents)이라는 관점에서 본다면, 그 차이점들은 아동이 말을 더듬기 시작하기 전이나 더듬기 시작할 때 나타나야 한다고 지적하였다. 후에 그 차이점들은 말더듬이 없어지지 못하게 하는 요인이나 혹은 말더듬을 일으키는 요인으로 나타난다. 이러한 연구들은 말더듬이들 모두가 정상인들 보다 사회적응에 더 많은 어려움을 나타내지만, 사회부적응이 말더듬의 원인이라기 보다는 말더듬의 결과일 것이라고 지적하였다.

이러한 모든 것을 고려할 때 심리적인 부적응이 말더듬의 원인이 되는 것은 아니었다. 어떤 말더듬이들은 자신의 말더듬 행동에 반응하고, 어떤 청자들은 그 말더듬이에게 반응한다. 그러므로 정서가 원인적 작인이 되지 않고도 말더듬이를 둘러싸고 있는 정서성(emotionality)이 있을 수도 있다. 그렇다고 해서 모든 말더듬이들에게서 정서성이 말더듬을 둘러싸고 있다는 사실도 증명되지 않았다.

치료적인 의미: 심리역학적 이론에서 유도해 낸 말더듬의 치료는 의미적으로 정신분석이나 심리치료의 어떤 형태를 이용할 것이다. 그러나 이러한 형태의 치료가 말더듬을 효과적으로 치료하지 못하기 때문에, 심리역동적 치료와 이론에 영향을 미친다(Van Riper, 1958, 1971, 1982; Webster, 1970). 정신분석이나 심리치료 방법이 말더듬이들을 위한 효과적인 치료방법이었다고 하는 만족스러운 실례는 없다. 초보 임상가들은 어떤 말더듬이가 정신분석이나 심리치료, 기타 어떤 방법으로 가끔 개선되었다는 보고들이 있다고 해서 그 방법들이 모든 혹은 대부분의 말더듬이들에게도 좋은 치료방법이라는 생각에 너무 집착해서는 안 된다.

우리들이 이러한 이론적인 틀을 아동들의 치료에 적용한다면 인정 많고, 지식이 많은 임상가가 있는 환경에서 아동이 자기의 감정과 그 환경에 있는 사람들과 상호작용을 하는 어떤 형태의 유희치료일 것이다. 1950년대, 정신분석 이론이 상당한 지지를 받고 있을 때, 어린 아동들에게 그와 같은 치료가 실시되어졌다. 이것은 많은 수의 말더듬이가 어린 아동이었다는 것을 의미한다. 현재의 치료 추세는 어린 아동들의 구어를 보다 직접적으로 다루는 기법과 보다 언어중심 치료 쪽으로 초점이 맞추어 지고 있다.

물론 이 이론은 대단히 어려움을 겪고 있거나, 혹은 어떠한 다른 이유로 어려움을 겪는 어떠한 연령층의 말더듬이들에 대한 것일 수도 있다. 그러한 경우 어떤 형태의 심리학적인 도움이 필요할 수도 있지만, 현재의 지식으로는 그것은 모든 말더듬이들의 치료에 좋은 방법이 되지 못한다. 성인들에 대하여 가지는 이러한 관점은 Van Riper(1958)에 의하여 확증되었는데, Van Riper는 성인 말더듬이들에게 그러한 치료법들을 이용하고 또 광범하게 사후평가를 수행함으로써 치료의 결과를 체계적으로 입증하였다. 그는 심리치료만으로는 좋은 결과를 가져올 수 없다는 것을 발견하였다.

요 약: 말더듬의 심리역학적 이론을 지지하는 확실한 증거는 거의 없다. 어떤 말더듬이들이 나타내는 가벼운 정도의 적응문제들이 말더듬의 결과로 일어나는 것 같지만, 말더듬을 일으키는 원인은 아닌 것 같다. 따라서 심리치료와 정신분석은 일반적으로 말더듬 치료에 효과적이지 못하였다. 말더듬 치료의 부수물로서 혹은 말더듬 치료를 대신 하는 것으로서 그와 같은 치료가 필요하느냐 하는 것은 환자 개인에 따라 결정되어져야 한다.

진단기인론

Wendell Johnson은 아동들에게서 가장 가까운 환경에 있는 사람들, 보통 한쪽 부모 혹은 양부모 모두에 의해서 말더듬이라고 "진단된" 후에야 말더듬이 된다고 믿었다(Johnson, 1955: Johnson 등, 1959). Johnson은 말더듬이라고 진단된 아동들은 그렇게 진단받기 전에는 초기 아동기의 아동들이 경험하는 정상적인 비유창성을 나타내지만, 구어와 아동 양육에 관해서 완전무결주의적인 태도를 가진 열성적인 부모들이 아동들의 구어산출에 주의를 너무 기울여서 자동적인 구어 행위가 매우 의식적인 행위로 되어 가는 결과를 가져왔다고 하였다. 아동의 구어산출 방법에 대한 자각이 증가되면 긴장이 고조되고, 예기 회피 반응(anticipatory avoidence reaction)이 증가되어서, 구어에 어려움을 겪는 것을 회피하기 위한 노력으로 긴장과 구어에 힘이 들어가는 악순환이 시작된다. 이러한 결과로 폐쇄가 일어나고, 더 나아가서는 예기 및 긴장이 일어난다. Bloostein의 진단기인론의 기본적인 핵심은 "...말더듬이라고 여겨지게 되는 아동들의 구어를 처음 진단할 때, 그렇게 여겨지지 않는 아동들의 구어와 기본적인 측면에서는 다를 바가 없다"는 것이다(Bloodstein, 1981, p.297).

Johnson은 부모들이 어린 말더듬이들에게서 정상적인 비유창성의 발생이 언제였는지를 기억해 내도록 하고 이것을 어린 정상자들이 기억해낸 자료와 광범하게 비교연구하여 얻은 결과들을 자기의 가설을 지지하는 자료로 이용하였다(Johnson 등, 1959). Johnson은 자신의 자료를 평가하면서, 두 집단의 아동들에게서 범주가 중첩되는 것을 강조하였다. 실험집단에서 조차도 거의 일어나지 않은 "완전한 폐쇄"(complete block)를 제외하고는 각 형태의 병리적인 비유창성 중 어떤 것은 말더듬이와 정상인 집단 모두에서 일어났다. 그러므로 Johnson은 똑같은 행동을 어떤 부모들은 말더듬으로 인식하였고, 어떤 부모들은 말더듬으로 인식하지 않은 것으로 가정하였다. 제7장에서 이 이론에 대하여 좀 더 깊이 있게 토의하겠다.

이 이론을 진보시켜서 Johnson은 세 개 부문의 상호작용, 즉 청자의 상호작용 (아마 화자의 병리적인 비유창성에 민감한 청자), 화자의 병리적인 비유창성의 정도, 및 화자 자신의 병리적인 비유창성과 타인의 평가적인 반응에 대한 화자의 민감성 등을 포함하고 있는 "상호작용 가설"을 제안하였다.

Johnson의 이론은 아동의 어떤 행동을 어떤 부모들은 당연하다고 여기거나 무시하지만, 어떤 부모들은 그 행동들에 반응하기 때문에 아동에게 의미있는 어른들이 이 아동에게 불안과 완전무결주의적인 반응으로 특정한 반응들을 한다는 것을 의미한다. 그러나 연구에서는 말더듬이들의 부모들이 그와 같은 반응을 하고 있다는 것을 증명하지 못하였을 뿐만 아니라, 말더듬이들의 부모들이 다른 정상적인 화자들의 부모들보다 더 신경증적이라는 것도 증명하지 못하였다(Andrews 등, 1983). Johnson은 외적으로 어떤 어린 아동들의 유창성이 부모들의 주의를 끄는 만큼 방해된다는 가능성을 명백히 부정하였다. 그러나 반복과 연장이 어떤 아동의 구어에서 비정상적일 정도로 나타난다면 부모들이 관심을 가지는 것은 바람직하다. 환경적인 요인을 포함하여 많은 요인들이 말더듬의 발생 과정을 결정하는 것 같다. 그 요인들이 잠잠해지던지, 더 악화되던지, 잠잠해졌다가 되살아나던지, 혹은 정체된 상태를 유지하던지 간에 말더듬을 발생시킬 여러 가지 가능성이 많이 있다.

앞에서 Cooper(1975, 1979)와 St. Louis & Lass(1981) 등은 학교에 근무하는 임상가들과 언어병리학 전공 학생들이 말더듬이들의 정서적인 건강에 관하여 여러 가지로 반응하였음을 언급하였는데, 임상가들과 학생들의 약 25%가 부모들이 말더듬을 일으키는 원인적인 작인이라고 생각하는 것으로 나타났다. 이 수치는 이것을 지지하는 자료가 적다는 관점에서는 높은 수치인 것이다. 한편, 유전학적인 연구는 어떤 경우의 말더듬의 발생에 환경적인 영향이 있다고 주장한다. 비록 그 관련된 특성은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았지만, 부모들과 아동들간 구두언어적인 상호작용의 뉘앙스를 검토하려는 관심이 증가하고 있다. 예를 들면, Guitar 등(1981)은 단일 피험자 연구(single-subject study)에서 어린 말더듬이와 부모와의 사이에 이루어지는 대화의 화용론적인 측면을 검토하여, 말더듬과 그와 같은 화용론(제8장의 "화용론 다루기"를 참조) 사이에 있을 수 있는 관계를 발견하려고 노력하였다. 이 연구는 아직 초보단계에 있기 때문에 어떤 결론을 이끌어 낸 것은 없지만, 우리는 관심을 가지고 이 분야의 발전을 기대한다.

치료적인 의미: Johnson의 진단기인론은 말더듬 치료는 간접적이며, 또 상담을 통하여 부모들의 완전무결주의적인 태도를 변화시키는 것을 목표로 한다는 것을 의미한다. 제7장에서 Johnson의 치료 이론의 개요를 요약하겠다.

Johnson은 나이가 들고 증후가 악화된 말더듬이들의 치료를 위해서 예기회피 라는 개념에 근거한 치료방법을 개발하였다. 그는 말더듬이가 말더듬을 회피하려고 노력하기 때문에 그만큼 더 어려움을 겪는 것으로 생각하였다. Johnson의 치료는 말더듬이에게 의미적인 재오리엔테이션(semantic reorientation), 즉 자기 자신에 대한 사려깊은 재평가, 예를 들면, 말더듬이가 양 입술이나 호흡으로 어떻게 말이 흘러나오는 것을 막고 있는가를 재평가하도록 제안하였다. 환자는 그 말더듬이 자신에게 하고 있는 것을 생각하기보다는 말더듬이 일어나면 자기의 유창한 구어산출을 방해하고 있는 것이 무엇인가를 생각하도록 한다. 이러한 의미적인 변경(semantic alteration)은 유창성과 비유창성이 말더듬이와 정상인을 이분하는 의미라기 보다는 정상인에게도 비유창성이 일어나는 계속적인 의미라는 것을 깨닫도록 촉진시키기 위하여 정상인에게서 정상적인 비유창성을 평가하는 것과 같은 치료의 다른 측면과 결합된다.

요 약: 진단기인론은 말더듬의 발생을 설명하기 위해서 제일 처음으로 제시된 논리 정연한 이론이었다. 이 이론을 재정립하여 나온 상호작용 가설은 사실 자세하고 철저한 것이었다. 그러나 그 이론보다 앞서 나온 이론인 진단기인론 만큼의 호응은 얻지 못하였다. Johnson의 생각은 말더듬, 특히 어린 말더듬이들에게 심화되고 매우 원대한 효과를 가져 왔다. 초기 말더듬은 부모들과 다른 환경적인 원인으로부터 오는 압박감(pressures)에 영향을 받아서 일어난다고 하는 그의 생각은 계속 받아들여지고 있다. 그러나 비록 그것이 아동의 말더듬을 유지하거나 악화시키는 작용을 한다는 것은 논리적인 것 같지만, Johnson이 주장한 바와 같이 어느 정도로 압박감(stress)을 받아야 말더듬이 일어나게 되었는지 그 압박감의 정도는 알려져 있지 않다. 부모들의 불안에 관한 연구에서와 같이, 그러한 압박감을 감소시려는 노력이 어떤 결론에 도달하지는 못하였지만, 부모와 아동 사이에 일어나는 구두언어적인 상호작용의 종류에 관하여 보다 더 초점을 맞춘 연구들이 이루어지면 환경적인 영향에 관해서도 밝혀지게 될 것이다.

예기 투쟁 가설

예기 투쟁 가설(anticipatory struggle hypothesis)은 원인에 관한 이론이라기 보다는 오히려 "말더듬의 순간"(the moment of stuttering)에 관한 가설이다(Bloodstein, 1972, 1981). 이 가설은 말더듬이들은 말이 원래부터 어려운 것이라고 믿기 때문에, 구어산출이 방해된다고 주장함으로써 말더듬 폐쇄(stuttering block)의 발생을 설명하고 있다. 즉, 말더듬이들은 구어를 특별한 주의와 노력이 요구되는 것으로서 받아들이기 때문에 말을 더듬는다고 한다. 이러한 인식은 속화, 언어지체, 조음장애, 혹은 구어에 대한 사회적인 오진 등과 같은 어떤 장애의 실체에 근거한 것인지도 모른다. 말이 어렵다고 생각하는 이유가 무엇이든지 간에, 말더듬이들이 말을 회피하려고 하는 노력이 말더듬의 증후를 이루고 있다. Bloodstein은 역사적인 견지에서 예를 들면, Wendell Johnson의 예기 회피 반응에 부분적으로 그 뿌리를 두고 있는 예기 투쟁 가설을 세우고 있다.

말더듬의 발생에 관하여, Bloodstein은 "계속성 가설"(continuity hypothesis)을 주장하였는데, 이것은 어린 말더듬이들의 병리적인 비유창성과 관련된 것으로서 어린 말더듬이들의 언어와 구어에 관하여 Bloodstein이 오랫동안 가져왔던 관심을 결합한 것이다(Bloodstein, 1958, 1975, 1981). Johnson이 주장한 것처럼 정상적인 비유창성의 오진으로 말더듬이 발생한다는 접근방법이라기 보다는, Bloodstein은 그 아동이 외적인 스트레스 때문이거나 앞에서 언급한 바와 같이 말은 어려운 것이라는 믿음 때문에 구어산출에 대한 반응들을 발달시켰을지도 모른다고 주장하였다. 외적 스트레스는 언어 및 구어 습득에 관한 비현실적으로 높은 기준이나, 아동의 구어에 대한 부모의 비평일 지도 모르는데, 아마 그것은 구어와 언어 습득에 대해 부모들이 무지하기 때문에 초래되는 것일 것이다. Bloodstein의 용어인 "긴장"(tension)과 "분절"(fragmentation)은 어떠한 이유에서든지 그 아동이 말을 하는데 실패할 것이라고 예기할 경우에, 구어 산출에서 결과적으로 일어나는 효과를 말한다. 예기 투쟁은 구어를 잘 산출하려는 아동의 노력에서 발달된다. 긴장은 폐쇄 자음 및 계속음의 연장에서 강한 접촉(hard attacks)을 일으킬지도 모른다. 구어가 Mo-Mo-Mommy에서처럼 단어 수준에서 분절되거나, 구나 절이 시작하는 곳에서 반복이 일어나는 구문 수준에서 분절될 수도 있다.

이 가설의 계속성 측면은 어린 아동의 말더듬은 정상적인 구어 및 언어 습득에서 정상적인 비유창성에 그 근원을 두고 있으며 또, 어린 말더듬이의 증후는 정상적인 비유창성의 "극단적인 정도"라고 하는 Bloodstein의 신념에 근거하고 있다.

Bloodstein은 말더듬의 원인에 관한 자기의 가설을 다음과 같이 요약하고 있다.

말더듬은 예기 투쟁 반응이다. 말더듬의 임상적인 형태에서 말더듬은 어린 정상아동들의 구어에서 일반적으로 나타나는 비교적 심한 정도의 긴장과 분절을 나타낸다. 말더듬은 구어에 대한 스트레스가 비정상적으로 강하며, 구어의 스트레스에 대해 아동이 크게 상처를 입는다든지, 의사소통의 어려움이나 실패의 형태가 너무 자주 일어나고, 그 정도가 심하든지 혹은, 만성적으로 자극을 받는 환경에서 발달한다(Bloodstein, 1981, p336).

치료적인 의미: 계속성 가설은 적어도 어린 말더듬이의 치료는 그 환자의 구어와 화자로서 자기자신에 대한 자신감을 증가시키는 것에 목표를 두어야 한다는 것을 제시한다. 자신감을 증가시키는 데는 유창한 날과 비유창한 날을 다루는 것, 유창성을 강화시키는 것, 부모들의 어떠한 요구나 제한적인, 혹은 완전무결주의적인 경향을 다루는 것 등에 관한 매우 일상적인 상담을 포함할 수도 있다.

그와 같은 기법들은 아동들이 어려움을 예견하는 것을 예방하거나 감소시켜야 한다. 그러면, 아마 아동들이 투쟁을 덜 하게 되고, 신체적인 긴장이 감소되고, 예기가 줄어들고, 구어가 더 쉬워지게 될 것이다.

예기 투쟁을 다룰 때 나이든 이차성 말더듬이를 돕는다는 것은 말더듬의 예견과 구어와 연관된 투쟁을 제때에 감소시킬 방법을 이용한다는 것을 의미한다. 말더듬의 예견과 말더듬이의 투쟁을 감소시키기 위하여, Frick의 운동계획(제 7장 참조)이란 기법에서 사용한 보다 직접적인 방법과 더불어 Johnson의 의미론적인 재교육과 같은 간접적인 방법을 사용하는 것이 적당한 것 같다. 이 이론은 소위 말해서 치료에서 "고쳐 배우는 과정"(unlearning process)을 의미한다. 치료는 말더듬이가 구어가 어려운 것이라는 믿음을 고쳐 배우도록 하고, 또 사람은 말을 하기 위해서는 열심히 노력하고 투쟁해야 된다는 것을 고쳐 배우도록 도울 필요가 있다.

요 약: 예기 투쟁 가설에서는 구어가 어떠한 방법에서 어려운 것이라는 인식과 예기 투쟁의 결과 때문에 말더듬이의 구어가 점점 더 분절된다고 주장한다. 이 가설은 말더듬의 순간을 설명하는 것으로 보여진다. 그러나 Bloodstein은 또한 예기 투쟁을 그의 말더듬의 원인을 설명하는 계속성 가설 속에 결합한다. 계속성 가설은 말더듬은 어린 아동들의 정상적인 긴장과 구어 분절에서 나온다고 주장한다. 아동은 스트레스 하에서 구어의 어려움을 예기하고 예기 투쟁을 발전시켜서 결과적으로 긴장과 구어의 분절이 증가한다. 계속성 가설은 어린 말더듬이들과 정상인들의 구어 형태 사이에 명확한 구분이 없다고 주장한다.

학습이론

심리학 분야에서 발전된 학습이론이 말더듬의 원인, 발달, 및 말더듬의 순간 등에 관한 이론을 형성하도록 자극을 주었다. 이원이론(two-factor theory), 조작적 조건화 이론, 접근-회피 갈등이론 등이 대표적인 학습이론의 관점들이다.

Brutten & Shoemaker(1967)의 이원이론은 고전적 조건화 및 조작적(혹은 도구적) 조건화 이론들을 결합한 것이다. 이러한 연구자들은 말더듬의 발생과 구어와 관련된 불안은 고전적 조건화를 이용하여 설명하고, 연합된(이차성 혹은 부차적) 증후의 발달을 조작적 조건화를 이용하여 설명한다. 그들은 필수적으로 아동의 말더듬은 스트레스가 있는 환경적인 사건에 의해서 야기되는 부정적인 정서에서 일어난다고 생각한다. 그들은 구어 붕괴(speech disruptions)는 정서적(혹은 자율신경계) 스트레스 혹은 각성 상태 하에서 일어날 수 있으며, 이러한 붕괴는 부정적인 정서와 동시에 일어난다고 주장한다. 그리고 부정적인 정서는 부수적으로 일어나는 구어의 깨어짐과 함께 스트레스가 있는 환경적인 사건이나 실마리와 짝지어지거나 재연됨으로써 조건화될 수도 있다. 고전적 조건화는 조건화된 자극(환경적인 스트레스)과 무조건화 자극(부정적인 정서)이 짝지어지는 것을 의미한다. 조만 간에 비유창한 반응은 다른 비슷한 장면들에 일반화된다. 그래서 아동은 그 장면들을 통제하기 위하여 구어시도를 하기 위한 노력을 많이 하기 시작하는 것으로 생각된다. 아마 아동은 조음기관들을 긴장하게 하거나, 말을 밖으로 내기 위해서 발을 차거나 해서, 그 상태를 더 악화시킨 연관된 특성을 사용하기 시작하게 될 것이다. Brutten & Shoemaker는 이러한 연관된 증후들을 조정적인 혹은 문제를 해결하는 행동들이라고 하였다. 이러한 행동들이 일시적으로 긴장을 풀어 주기 때문에 말더듬이들에게 간헐적으로 효과적이거나 보상을 주는 한, 이러한 행동은 그 조건을 강화시킨다. 연합된 증후들의 학습은 그 증후의 효용성의 가변성에 따라 강화된다. 즉 그 증후들은 말더듬이에게 항상 작용하지 않지만 때때로 작용을 한다. 이것은 말더듬이가 이러한 증후를 사용하는 행위에 대하여 간헐 강화를 받는 것을 의미하며, 회피 학습을 통해서 이러한 것들이 증후의 일부분이 된다. 회피 학습과 말더듬에 관한 더 많은 정보는 Van Riper(1971, 1982)와 Starkweather(1982b)를 참고하라.

앞서 Brutten과 Shoemaker의 이원이론과는 대조적으로 Shames & Sherrick(1963)은 말더듬은 조작적 조건화만의 결과로 일어난다고 주장한다. 예를 들면, 그들은 아동의 정상적인 비유창성은 부모들의 관심에 의해서 강화를 받았을지도 모른다고 생각한다. 그 결과로써 정상적인 비유창성이 증가될 수 있으며, 그러면 벌을 받게 되고 결과적으로 정상적인 비유창성이 말을 계속하려고 투쟁을 하거나 말을 그만두고 침묵을 하는 선택을 하게 된다고 주장한다. 보다 새로운 말더듬 형태는 벌을 받지 않게 됨으로써 부적으로 강화를 받지만, 아마 시간이 지나면 더 심한 벌을 초래할 것이다. 그래서 반복과 연장은 변동강화 스케줄을 통해서 학습되고 강화되어지는 어떤 형태로 악화된다. 아동은 병리적인 비유창성을 나타낼 때 자기의 말을 듣는 사람으로부터 더 많은 관심을 받기 때문에, 말더듬에 대한 부적 강화와 더불어 역시 정적 강화도 받는다. Shames & Sherrick은 어떠한 종류의 정상적인 비유창성이라도 어떤 형태의 강화에 의하여 증가시킬 수 있거나 감소시킬 수 있는 하나의 조작(operant)으로써 생각한다.

Shames & Sherrick의 관점은 보편적으로는 받아들여지고 있지 않지만, 부분적으로는 받아들여지고 있다. 왜냐하면 조작적 절차가 예언적으로 말더듬에 영향을 미친다는 행동수정 연구의 증거가 전적으로 명확하게 나타나는 것은 아니기 때문이다(Van Riper, 1982 참고). 더불어, 말더듬에 대한 조작적 연구가 많음에도 불구하고, 말더듬의 원인과 그러한 조작적 조건화와의 관계는 분명하게 밝혀지지 않고 있다.

Sheehan의 접근-회피 갈등이론(1953, 1958)은 말더듬이가 의사소통하기 위하여 말을 하려는 동기와 말을 하지 않으려는 동기 사이에 말려들게 된다고 가정하였다. 만일 말을 하려는 동기가 말을 하지 않으려는 동기보다 강하다면, Sheehan은 화자가 말을 할 것이고 또 유창성을 경험할 것이라고 하였다. 만일 회피동기가 더 강하다면, 그 사람은 말을 하지 않고 조용히 있을 것이다. 말더듬은 이 두개의 동기가 꼭 같은 힘으로 작용하고 있을 때 일어나며, 화자는 이 두개의 동기 사이에서 흔들리게 된다. 말을 하려는 동기와 하지 않으려는 동기가 말더듬으로 나타나며 이러한 사실이 말더듬의 순간 이론을 나타낸다.

더우기, Sheehan은 만일 말더듬이가 계속 말하지 못한다면, 그는 결과로 좌절과 죄의식으로 고통을 받는다고 지적하였다. 만일 그가 계속 말하는 것을 성공한다면, 그는 말더듬을 수반하는데 대한 수치심과 죄의식으로 고통을 받게 되어, 두 배의 접근-회피 갈등이 일어난다고 하였다.

Sheehan의 이론에서 재미있는 측면은 Sheehan이 말더듬이의 다른 생활 수준에 이 이론을 적용한다는 것이다. 즉 갈등은 단어수준, 장면수준, 정서표현의 수준, 대인관계의 수준들에서 일어난다. 그러나 현재 우리가 알고 있는 지식에 의하면, 대부분의 말더듬이들이 Sheehan이 주장하는 복합적인 갈등을 가지고 있다거나 말더듬이들의 순간마다 경험하고 있는 복합적인 갈등을 가지고 있는 것 같지는 않다.

치료적인 의미: 고전적인 조건화는 자율 신경계의 각성(arousal)과 그것에 수반되는 정서적인 불쾌함을 포함한다. 그러므로 특정한 장면에서 환자의 정서적인 상태를 체계적으로 감소시키기 위하여 고안된 둔감절차들을 수행한다. 학습이 특정한 행동의 강화에 달려 있다는 조작적 혹은 도구적 조건화에 대한 치료적인 접근방법은 보통 유창성을 강화하거나, 말더듬을 벌하거나, 말더듬을 수정하는 것이다.

Brutten과 Shoemaker(1967)는 말더듬의 원인과 유지에 대한 이원이론을 꼭 들어맞추기 위한 치료를 구성하였다. 그것에는 깊은 근육긴장이완 및 불안과 같은 고전적으로 조건화된 반응의 체계적인 둔감화를 결합하였다(Wolpe, 1958). 환자가 긴장이 풀릴 때, 환자는 두려움을 가장 적게 느낀 장면에서 두려움을 가장 많이 느낀 장면에까지 단계적으로 말하는 장면을 계속 상상하는데, 상상하는 각 장면이 두려운 반응없이 견딜 수 있을 단계에까지 계속한다. 이차 증후는 결과적으로 그 증후에 대한 반응을 억제하도록(reactive inhibition) 설계된 많은 연습(예: 어떤 행동을 소거하기 위하여 강화없이 그 행동(반응)을 자발적이고 반복적으로 산출하는 것)으로서 치료된다.

조작적 조건화가 일반적으로 임상가가 원인 혹은 그 조건의 유지 및 발달 혹은 원인으로 어떤 역할을 한다는 것을 가정하든지 않든지 간에, 말더듬을 돕거나 개선하기 위해서 이용된다. 1950년대에 행동수정은 말더듬 치료를 위하여 다양한 치료기법을 이끌어 내게 되었다. 그 기법들 중에는 말더듬을 감소시키기 위하여 전기자극(Daly & Cooper, 1967; Daly & Frick, 1970), 타임아웃(Costelo, 1975, 1980; Haroldson, Martin, Starr, 1968; Martin & Haroldson, 1971)과 같은 벌을 포함하였다. 더불어 타임아웃(Costello, 1975; Martin, Kuhl, and Anderson, 1972)과 말로 하는 벌(Reed & Godden, 1977) 등은 제한된 수의 나이 어린 아동들에게 시도하였다.

학습이론 및 행동수정과 관련된 또 다른 기법은 아동들에게 말더듬에 대해 주어지는 정적 강화제, 즉 부모들의 관심을 중지시키는 것이다. 이것의 일례는 Johnson(1980)이 어린 말더듬이들을 대상으로 한 연구인데, 그는 부모들에게 어린 말더듬이들이 더듬는 말에 반응하지 말도록 충고하였다(제7장 참조).

현재 말더듬 치료에 사용되고 있는 유창성 형성 기법(fluency shaping techniques)은 행동수정의 영향을 많이 받은 것을 볼 수 있다. 그와 같은 기법들은 말더듬이의 유창한 구어를 강화한다. 그 기법들은 고도로 조직화된 양식으로 조작적 원리를 사용한 프로그램 속에 통합되어 왔고, 그 프로그램은 사용될 강화형태, 강화 스케줄, 유창한 구어로 이끌기 위하여 이상적으로 고안된 일련의 단계 등을 자세하게 설명하고 있다(Ryan, 1974, 1979; Ryan & Van Kirk, 1974; Webster, 1974, 1979).

말할 필요도 없이, 말더듬에 대한 Sheehan의 개념(conceptualization) 그 자체는 방금 서술한 기법들에 이바지하지 않았다. 그의 이론이 함축하고 있는 것은 접근동기를 강화하고 회피동기를 감소시켜야 한다는 것이다. Sheehan의 이론에서 여러 가지 "수준"은 어떤 말더듬이들에게 치료적으로 의미가 있을 수 있는데, 예를 들면, 어떤 말더듬이는 두려움을 느낀 단어를 말하는 것과 두려움을 느낀 장면에서 말하는 것에 관해 상반감정병존을 다루는 것을 인식하고 학습함으로써 도움을 얻을 수 있다. 이 이론은 말더듬 치료에 심리치료적인 접근법을 제시하고, 폐쇄(blocking)를 수정하여 여러 기법들을 결합할 수 있다.

요 약: 앞에서 제시한 학습이론들의 예들은 Brutten & Shoemaker의 고전적인 조건화와 Shames & Sherick의 조작적(도구적) 조건화를 통하여 말더듬의 발생을 설명하려고 노력하였다. Brutten & Shoemaker는 도구적 조건화를 통하여 말더듬의 유지와 발달을, 또 Sheehan은 접근회피 갈등이론을 통하여 말더듬의 순간을 설명하려고 하였다. 학습이론은 말더듬의 발생 혹은 말더듬의 순간에 대해서보다는 말더듬의 유지 및 발달에 대해서 보다 강력하게 설명하는 힘이 있는 것 같다. 학습이론의 한 분파인 행동수정 기법들은 말더듬 치료에 광범위하게 이용되어져 오고 있다.

심리사회적인 요인의 하이라이트

심리역학 이론, 진단기인론, 예기 투쟁 가설, 연속성 가설 등은 학습이론과 함께 모두 심리사회적 요인을 구성하고 있다. 진단기인론은 말더듬의 원인과 치료에 관한 사고에 실질적으로 영향을 미쳐왔지만, 그 이론의 힘은 최근에 보다 새로운 정보의 출현으로 감소되어 왔다. 예기투쟁 가설과 계속성 가설은 어떤 심오한 치료적인 의미를 가지는데, 그것은 계속성 가설에 근거를 둔 이론을 받아들이든지 받아들이지 않든지 간에 말더듬은 정상적인 비유창성에서 나온다는 사실이다. 학습이론은 원인론에 관한 지식보다는 말더듬의 유지와 발달을 이해하는데 더 많은 기여를 하여 왔고, 또한 많은 치료에서 이용한 말더듬 수정과 유창성 형성기법의 조직에 기초가 되고 있다.

심리사회적 요인들을 서술하고 측정하기는 어렵다. 아동이 자라난 어떤 복잡한 환경에서 유전적 및 생리학적인 변수들이 그 아동에게 미친 영향을 측정하기란 대단히 어려운 것이다. 임상가들은 일반적으로 심리사회적 요인들에 부분적으로 근거하여 말더듬의 예방 혹은 개선을 돕기 위하여, 경험에 근거한 임상적인 가정에 집착하는 경향이 있다. 심리역학 이론은 말더듬의 발생에 대한 만족스러운 설명을 하지 못하고, 또 대부분의 말더듬이들에 대한 치료의 방법도 제공하지 못하고 있다. 그러나 심리치료 혹은 정신분석은 어떤 특정한 말더듬이들에게 적당한 경우가 있다.

생리학적인 요인

말더듬에서 생리적 혹은 기질적인 요인에 대한 언급은 Aristotle까지 거슬러 올라가야 한다. 말더듬의 이론과 치료에 관한 역사적인 고찰은 Rieber & Wollock(1977), Van Riper(1973)의 연구를 참조하는 것이 좋다. 노이로제(neuroticism)가 심리사회적인 요인 내에서 말더듬의 원인으로서 제외되어 온 것과 꼭 마찬가지로 어떤 해부학적 및 생리학적인 현상들이 광범위한 연구의 덕택으로 생리학적인 요인에서 제외되어 온 것 같다. 예를 들면, 우리들은 말더듬이의 구어 메커니즘의 관찰 가능한 구조뿐만 아니라 일반적인 건강도 정상자의 것과 다르지 않다고 하는 것이 매우 확실하다. 더불어, 말더듬이들의 생화학적인 체질이 정상자의 생화학적인 체질과 다르지 않는 것으로 나타났다. 말더듬이의 구어 산출 메커니즘이 부드럽고 자연스럽게 정상적인 말을 생산해 내는 기능을 하지 못하는 이유를 밝히기 위해 많은 다른 생리학적인 영역을 광범위하게 연구해 왔다. 중추신경계 기능, 말초구어 산출 및 유전 등의 영역으로 분리하여 토의한다.

중추신경계 기능

중추신경계 기능이라는 제목 하에 일반적인 대뇌기능, 구어 및 언어에 대한 뇌반구지배, 반응시간, 피드백 메커니즘 등에 관한 연구들을 고찰한다.

일반적인 대뇌기능: 다운증후군 혹은 정신지체자들에게서 비정상적으로 많은 수의 말더듬이들이 나타난다고 보고되고 있다(Bloodstein, 1981). Andrews 등(1983)은 말더듬의 원인으로서 출생 중 손상(perinatal damage)을 주장하는데, 그것은 신경학적으로 장애가 있는 사람들에게서 이러한 상태의 출현 비율이 높기 때문이다. 그러나 그와 같은 사람들이 나타내는 병리적인 비유창성의 증후가 말더듬과는 다르다는 주장도 있다. Helm, Butler & Canter(1980)는 후천적 대뇌손상 환자들에게서 말더듬을 서술하였지만, 이러한 환자들과 기타 비슷한 환자들의 증후가 보통의 말더듬과는 다른 것으로 서술하였다. 대뇌손상과 말더듬 비슷한 증후 사이의 관계를 제시하는 증거가 있음에도 불구하고, 뇌전도(electroencephalography: EEG)로 말더듬이들의 대뇌 기능을 검사한 결과, 대체적으로 말더듬이들이 어떤 유형의 대뇌 손상으로 영향을 받는지 아닌지를 결정하는데 혼동을 주고 있다. Van Riper(1982)는 EEG 연구를 집중적으로 검토하여 소수의 말더듬이가 뇌파이상을 나타낸다고 결론지었지만, Bloodstein은 똑같은 영역을 검토하여 두 가지 결론을 이끌어 내었다.

첫째, 여러 연구들에서 나온 증거는 설명하기 어려운 작은 차이를 제외하고는 말더듬이들의 대뇌 잠재성이 정상이라는 경향이 있다는 관점을 지지한다. 둘째, 많은 수의 말더듬이들에게서 대뇌병리가 있다고 주장하는 상당히 많은 연구들이 있지만, 이러한 사실들은 아직 적절히 통제된 연구로부터 충분한 확증을 받지 못하였으며, 혼동을 주는 점들을 발견할 수 있다(Bloodstein, 1981, p.128-129).

Andrews 등(1983)은 대뇌 잠재성에 관하여 현재까지 밝혀진 많은 증거들을 고찰하여 확실하지 않은 것으로 여겨졌으며, 반구체 통제에 보다 초점을 둔 연구를 제시하였다. 그러므로 말더듬이들 혹은 하위 집단의 말더듬이들이 어떤 형태의 대뇌손상을 가지고 있는가에 관해서는, 불명확한 점으로 남아 있지만, 대뇌손상 그것만으로도 어떤 가능성이 있다는 것을 제시하는 충분한 증거이다.

언어 및 구어에 대한 뇌반구 지배: 대부분의 화자들은 언어와 구어산출에 대해서 좌뇌반구의 지배를 받지만 모두가 그런 것은 아니다. Ortorn(1927)과 Travis(1931)가 처음으로 말더듬이에 대해서 양측지배를 받지 않을까 하는 의문을 제기하였다. 이들의 이론은 경쟁을 하고 있는 반구들이 구어산출에 책임이 있는 근육들에 신경충격이 유연하게 전달되는 것을 방해해서 결과적으로 말더듬이의 구어를 깨뜨리는 원인이 된다고 주장하였다. 그러나 말더듬이들의 손잡이(handedness)와 측성(sidedness)에 대하여 수년 동안의 연구에도 불구하고 Ortorn-Travis의 대뇌지배 이론을 지지하지 못하였다. 그러나 아미탈 나트륨(sodium amytal) 용액을 경동맥(acarotid artery) 속에 주입시키는 것으로 구성되어 있는 Wada test의 출현으로 대뇌지배 이론에 대한 관심이 새로와 졌다. 만일 피험자가 말을 하고 있을 때, 대뇌반구가 구어를 지배하고 있다면, 아미탈 나트륨 용액을 주입한 반구를 거쳐서 순환할 때 구어가 방해를 받는다는 것을 제시하였다. Andrews 등(1983)은 Wada 기법으로 검사를 받은 6명의 말더듬이 모두가 구어에 대해 한 측이 우월하다는 것을 관찰하였다. 그러나 대뇌손상을 가진 것으로 알려진 5명의 말더듬이들은 양측 반구의 통제를 받는 것으로 나타났다. Wada test에서 평가한 말더듬이들에게서 양측 대뇌지배를 받는 사례는 나타나지 않았다.

말더듬이들의 대뇌지배에 대한 지식을 확립시키려는 노력으로 좌우의 귀에 다르게 들리게 하는 조치인 이분청취(diachotic listening) 과업을 이용하여 왔다. 피험자에게 이어폰으로 양 귀에 서로 다른 말로 자극을 준다. 피험자들은 자극을 기억해 내는 과업을 한다. 좌측 귀(우반구)보다 우측 귀(좌반구)에 자극을 보고하는 피험자들은 우측 귀가 훨씬 더 좋은 것(REA)으로 말하고, 이것이 정상인 것이다.

Wada test로 보다는 이분청취 절차로 훨씬 많은 연구가 행해졌으나, 그 연구 결과들은 애매하다. 성인들을 대상으로 한 연구들에서, 예를 들면, Curry & Gregory(1969), Perrin & Eisenson(1970), Sommers, Brady, & Moore(1975) 등은 말더듬이들과 정상인들의 두 집단 사이에 차이가 있음을 발견하였다. 또 Cerf & Prins(1974), Quinn(1972), Rosenfield & Goodglass(1980) 등은 두 집단 사이에 우성 귀에서 유의한 차이를 발견하지 못하였다. 그러나 소수의 말더듬이들에게서는 어느 반구의 지배를 받는지 분명한 결과를 얻지 못하였다.

아동들에게서 말더듬에 관한 대뇌지배의 역할을 밝히려는 시도로서, Cimorell-Strong, Gilbert, Frick(1983)는 5세, 7세, 9세 각각 15명의 말더듬이들과 각 연령의 15명의 정상인들을 비교하였다(N=90). 이분청취 자극의 제시에 대한 말더듬이들과 정상인들의 반응 사이에 유의한 차이가 있었다. 정상인들의 82%가 REA를 나타낸 데 반하여, 말더듬이들은 단지 55%만이 그러하였다. 이러한 발견점들이 성인 말더듬이들에게서 제시되어 왔던 것과는 달리, 아동 말더듬이들에서는 구어기능이 불완전한 측성(laterality)을 나타내지 않는다. 그러나 소수의 아동들은 불완전한 측성을 나타내는 것 같다.

Slorach & Noehr(1973), Gruber & Powell(1974) 등은 소규모 연구에서 정상아동들과 말더듬 아동들의 이분청취 과업에서 반응의 차이를 발견하지 못하였다.

뇌전도(EEG)에 대한 연구가 말더듬의 생리학적인 요인에 대한 연구에 거의 도움이 되지 못하였음에도 불구하고, Moore & Hayness(1980), Moore & Lang(1977), Moore & Lorendo(1980) 등의 연구는 흥미롭다. Moore 등은 언어적 과업을 하는 동안에 대뇌의 α-파장의 리듬을 연구하였다. 연구에서 말더듬이들은 정상인들과 비교할 때, 우반구에서의 α-파장의 반응이 감소되는 현상이 발견되었는데, 이러한 현상은 말더듬이들의 뇌활동이 불균형이라는 것을 시사하는 것이다. 이러한 발견점들을 확인하기 위해서는 이 분야에서 더 많은 연구가 행해질 필요가 있다.

반구지배의 불규칙성에 대한 연구는 말더듬이들에게서 결정적인 것은 아니지만, 그러한 가능성이 있는 뇌손상에 대한 연구이었던 것 같다. α-파장의 리듬에 대한 보다 새로운 연구에서 이러한 것이 밝혀질 것으로 기대되어지고, 또 틀림없이 그런 연구들이 행해질 것이다. 앞으로 연구가 진전되면, 예를 들면, 분명한 대뇌지배가 결여된 말더듬이들이나, 역전된 대뇌지배(reversed dominance; 좌/우 반구의 기능 역전), 또는 정상적으로 조직된 반구의 활동 등을 나타내는 말더듬이들을 설명할 수 있을 것으로 기대된다.

반응시간: 말더듬이들의 반응시간에 대한 연구들은 피험자들에게 청각적인 또는 시각적인 자극을 제시한 후 가능한 빨리 근육계(예를 들면, 발성이나 손의 움직임)를 통해 반응하도록 요구하여 왔다. 어떤 연구자들은 말더듬이들은 청각계에 문제가 있으며, 시각계를 사용함으로써 청각계의 문제를 교묘하게 회피하는 것으로 생각한다. 특정한 주파수와 강도 수준에서 어떤 음을 청각 자극으로 제시하였고, 스크린 위에 후레쉬 불빛을 비추어 그 불빛을 시각 자극으로 제시하였다. 피험자가 청각 또는 시각 자극을 듣거나 보고, 모음이나 음절과 같은 요구하는 반응을 시작하는 속도를 측정하였다. 또 자극을 멈추었을 때, 피험자가 반응을 멈추는 속도도 측정하였다. 이러한 영역에서 상당한 연구가 행해진 후, 많은 말더듬이들이 정상인들보다 청각이나 시각적 신호에 상관없이 발성을 시작하는 반응시간이 더 느리다는 사실에는 일치하였다. 또한 말더듬이들은 정상인들보다 비구어적인 구강 동작이나 후두 동작(nonspeech oral or laryngeal movements) 반응과 손동작 반응도 느렸다(Andrews 등, 1985; Starkweather, 1982a).

비록 후두반응 시간에서는 신경계적인 설명보다는 후두근육조직의 문제로 설명되었지만, 말더듬이의 반응시간이 더 느린 것은 중추신경계의 통합이 좋지 못한 것을 반영하는 것일 수도 있다(Prosek, et al, 1979). 말더듬이들의 반응시간에 관한(특히 아동들에게서) 보다 더 자세한 내용은 제5장에서 서술한다.

피드백 메커니즘: 피드백 기제의 개념은 Norbert Wiener가 자기통제 메커니즘기구 혹은 서보 메커니즘(일종의 자동제어장치: servomechanism)에 대한 연구를 위해 사용한 용어인 인공두뇌학(cybernetics)에 기초를 두고 있다. 그러한 시스템에서 구어산출시 오류가 발생하면 피드백 시스템 내에서 조정(adjustment)할 수 있도록 출력에서의 오류가 원래의 소스(sourse)로 돌아가게 되며, 그래서 그 잘못된 출력이 교정된다. 언어과학자들(speech scientists)은 구어의 복잡성 때문에 모니터링이나 피드백의 어떤 시스템이 존재하거나(비록 위급한 경우에만 사용하기 위해서이긴 하지만(Borden, 1979), 개인의 구어 및 언어의 발달 단계에서 존재하여 왔다고 가정한다. 언어병리학자들은 이러한 개념에 관심을 분명하게 나타내는데, 이 개념은 병리적인 구어산출을 설명할 수도 있으며, 치료 방법을 제공하기도 한다. 그래서 피드백은 어떤 화자가 구어를 모니터하는 능력과 관계가 있다. 그와 같은 피드백은 청각적인 통로(골도나 기도)나 촉각, 혀의 공간지각(proprioception)이나 중추신경 피드백을 통해서 제공될 수도 있다(Borden, 1979; Borden & Harris, 1980).

Borden은 정상적인 성숙한 화자에게서 진행중인 피드백(ongoing feedback)의 필요성에 대한 의문점들을 관련된 연구들과 함께 잘 요약하고 있다. 예를 들면, 비록 음도나 강도의 수준들이 다소 증가하지만, 화자들은 구어산출에는 극단적인 영향을 미치지 않는 적당한 크기의 차폐잡음에 의해 자신들의 청각 피드백을 방해받을 수 있다. 또한 화자들의 촉각은 쌍으로 된 三叉 신경(trigeminal nerve) 가지를 방해하는 신경차단 주사로 촉각을 방해할 수도 있다. 그러면 단지 구어산출의 미미한 방해만 일어난다. 혀의 공간지각은 정상적인 혀의 공간지각을 기계적으로 방해함으로써, 또 혀의 공간지각계에 영향을 주는 것으로 추정되는 신경차단을 통해서 실험적으로 장애를 일으킬 수도 있다. 조음기관들이 습관적으로 배치되는 것을 기계적으로 방해할 경우에는, 피험자들이 그런 방해를 극복하였다. 신경적인 공간지각을 차단하려는 시도에서도 인지할 수 있을 정도의 구어산출 방해는 일어나지 않았다. 결국 중추신경계에 관한 지식에 근거하여 중추 내적 피드백(central internal feedback) 방식이 제안되었다. 그 방식은 운동충격(motor impulses)이 대뇌피질을 떠나자마자 중추신경계에서 그 신경충격을 모니터한다는 것이다. 이는 이전에 저장된 형식에 근거하여 그 시스템의 신경충격이 말초부에 이르기 전에 그 자체를 수정할 수 있다는 것을 의미한다(Borden, 1979; Borden & Harris, 1980). 이것은 물론 그 자체를 입증하지는 못하였지만, 복잡하고도 그럴듯한 이론체계이다.

Van Riper(1982)는 아동은 타인의 모델에 따라 자신의 출력(언어산출)을 결합시키기 위해 청각 피드백을 사용하여 구어를 습득하기 시작할 것이라고 주장한다. 그래서 청각 피드백 대신 혀의 공간지각 피드백을 사용하는 방향으로 점진적인 변화가 일어나서 청각은 다른 목적으로 사용된다. 이 두개의 시스템은 얼마동안은 거의 동시에 작용하기 때문에, 청각 신호와 혀의 공간지각 신호 사이에 방해가 있으면 단어가 깨어지는 원인이 되기도 한다. 혀의 공간지각이 구어-운동 연속을 모니터하는 일을 맡고 있다고 가정할 때, 청각 피드백이 맡고 있는 과중한 부담(overload)은 감소된다. Van Riper의 모델에 의하면, 정상적으로 말하는 성인은 자신의 구어를 소위 체감으로(somastethically) 모니터하는 것으로 생각된다.

피드백 시스템들이 장애되었을 때 말더듬의 비율에 관한 효과를 알아보기 위해 말더듬이들의 피드백 시스템에 관한 연구가 촉진되었다. 이러한 연구는 보다 쉬운 시스템인 청각 및 촉각 시스템에 초점을 두고 있다. 차폐잡음을 높은 강도로 말더듬이에게 전달할 때, 말더듬 비율이 감소되었다(Adams & Moore, 1972; Cherry & Sayers, 1956; Conture, 1974; Maraist & Hutton, 1957; Shane, 1955). 어떤 연구자들은 차폐잡음이 비정상적인 청각 피드백(Webster, 1974; Webster & Dorman, 1975) 혹은, 비정상적인 청각 반사(Stromsta, 1956, 1959, 1972)와 같은 청각 시스템의 기능을 잘못되지 못하도록 하기 때문에 말더듬이 감소한다고 주장한다. 그러나 비정상적인 음향 반사(acoustic reflex)에 대한 경우는 입증되지 않았으며(Hammley & Dorman, 1982), 말더듬이가 어떤 형태의 청각 지연 피드백을 가지고 있다는 사실을 증명하기 위한 노력 또한 성공을 거두지 못하였다(Bloodstein, 1981; Van Riper, 1982; Wingate, 1976). Wingate는 발성에서의 변화가 말더듬의 비율에 다소 영향을 미친다는 것을 주장하면서 화자들이 소음이 있는 곳에서 말할 때 음성을 높이는 경향을 롬바르드 효과(Lombard effect)로 설명한다.

차폐잡음과는 대조적으로, 지연 청각 피드백은 어떤 화자가 발화를 한 후에 몇 msec 늦게 이어폰을 통해서 피드백시킬 때 구어의 청각 피드백에서 일어나는 지연을 말한다. Lee(1950, 1951)는 그와 같은 지연으로 정상화자의 유창성이 방해받는 경향이 있음을 발견하였다. 그는 DAF 조건하에서 정상적인 구어와 말더듬 사이에 유사성이 있다는 것을 추론하면서 이러한 현상을 "인공적인 말더듬"이라고 하였다. Lee의 연구는 말더듬이의 청각 피드백 시스템이 방해를 받을 수도 있으며, 이것이 결과적으로 어떤 방식으로 인공적인 지연 조건하에서 정상화자의 깨어짐과 비슷한 구어의 깨어짐을 일으킨다는 것을 고찰하였다. DAF 하에서 정상화자의 산출과 말더듬이의 구어 형태가 비슷한지(Yates, 1963), 혹은 비슷하지 않는지(Neelley, 1961)에 대해서 논란이 있고, 그러므로 해서 말더듬이에게서 지연의 본질에 대한 의문이 제기되고 있다. 그러나 앞에서 언급한 바와 같이, 청각 피드백의 왜곡 때문에 말더듬이가 된 사례는 없다.

아동들을 대상으로 한 DAF에 관한 연구의 범위는 좀 더 적지만, 어린 정상 아동들의 청각 피드백의 역할을 밝히려고 노력하였다. 많은 연구자들(Chase 등, 1961: Cullen 등, 1968; Yeni-Komshian, Chase & Mobley, 1968)은 나이가 증가함에 따라 DAF가 아동들의 유창성을 방해할 가능성이 더 많다고 주장하였다. 이 연구는 200msec의 지연을 사용하였는데, 나이가 증가함에 따라 아동들의 구어에서 방해가 더 많이 나타나는 것을 발견하였다. 이런 연구 발견점들은 어린 아동들이 청각 피드백에 매우 의존적이라는 생각에 반대되는 것이고, 말더듬이들은 구어에 대한 피드백이 중요한 청각 통로에서 공간지각 통로로 변경될 때 시작된다는 Van Riper의 주장과도 반대된다. 그러나 여러 가지 시간 지연을 이용한 연구들에서 어린 아동들이 청각 피드백에 보다 더 많이 의존한다고 보고되고 있다. MacKay(1968)와 Siegel(1980) 등은 DAF가 8세 보다는 5세 아동의 말을, 성인보다는 8세 아동의 말을 더 많이 방해한 것을 발견하였다. 게다가 아동들에게서 지연시간이 길면 길수록 방해가 더 많았고, 특히 5세에서 더욱 그러하였다. 그러므로, 청각 피드백이 어린 화자들에게 있어 중요한 것이고, 그들이 성숙함에 따라 청각 피드백에 덜 의존한다는 것은 보다 더 자세한 연구에서 밝혀질 것이다.

재미있는 현상이지만, DAF는 말더듬에 대한 이론적인 이슈를 밝히지 못하였고, 말더듬의 원인에 관해서도 우리가 아는 지식에 보탬이 된 것이 없다. 그러나 임상적 의미에서 지적한 바와 같이, DAF 하에서 말할 때 일반적으로 말하는 심한 성인 말더듬이들에게서 병리적인 비유창성이 감소하였기 때문에, 임상적 치료 기법을 하나 더 발견한 결과가 되었다(Bloodstein, 1981; Van Riper, 1982). 이것은 아동들에게는 임상적으로 거의 사용되고 있지 않는 것 같지만, 제한적으로 사용한 것을 이 장의 뒷부분에 있는 임상부문에서 제시하겠다. Timmons & Boudreau(1978)은 여러 가지 지연 시간을 이용하여 평균 9세인 25명의 말더듬이들과 정상인들의 말을 연구하였다. 피험자들이 지연 시간이 길면 길수록 덜 유창하였으며, 지연 시간이 짧으면 짧을수록 더 유창하였다는 점에서 비슷하게 행동하였다. 여러 가지 지연 시간에서 말하는 시간과 비유창성의 수에 있어서는 두 집단 간에 차이가 없었다. DAF의 효과에 관한 더 많은 연구결과들로 인해 이러한 절차를 싫어하는 어린 아동들을 제외하고는, 이 기법은 말더듬 집단에게 임상적으로 많이 이용될 것이다(Adams, 1980).

말더듬에 관한 피드백 연구는 촉각이나 혀의 공간지각보다는 청각 통로에 초점을 두고 있다. 그러나 Hutchinson & Ringel(1975)은 6명의 말더듬이의 구강부위를 마취시킨 후 그들의 구어를 연구하여, 말더듬이의 비율과 심한 정도가 증가하는 것을 발견하였는데, 특히 연장이 많이 영향을 받았다. Hutchinson & Ringel의 연구 결과는 말더듬이들의 구어를 조직하기 위해서 말초 구어 메커니즘의 피드백에 매우 의존하고 있다는 것을 주장한다. Hutchinson & Riegel이 주장한 것처럼, 그 결과는 감각 피드백 상실의 결과로서 생긴 말더듬이들은 보상적인 구강 제스처(compensatory oral gestures)에 의해 폐쇄(blocks)를 감소시킬 수 없다는 것을 제시한다. 또 말더듬의 비율이 증가된 것은 구어산출을 위한 운동 시스템의 마취에 의한 침윤(infiltration)에 기인한 것일지도 모르며(Borden, 1979), 그것에 의해 구어산출을 위한 말더듬이의 노력이 방해를 받을 수도 있을 것이다.

말더듬에 관한 CNS 영향을 요약해 보면, 대체로 말더듬이들은 알아차릴 수 있을 정도의 뇌손상이나 대뇌지배의 혼란을 보이지 않는다. 그러나 이러한 조건들을 가진 소수 말더듬이들이 있을 가능성은 있다. 반응 시간에 대한 연구들은 말더듬이들과 정상인들 사이의 언어수행에 있어서 차이가 있음을 일관성있게 보여 주고 있다. 만약 반응 시간이 CNS의 통합(integrity)을 반영한다는 주장을 인정한다면, 말더듬이들에게 확실히 어떤 결핍이 있다는 증거가 될 것이지만, 그러나 반응 시간의 차이는 말초에서 일어나는 여러 일들을 반영하는 것일 수도 있을 것이다. 청각 양식에 대한 피드백 메커니즘은 상당히 광범위하게 연구되었지만, 촉각이나 공간지각에 관한 연구는 거의 없다. 말더듬이들의 청각 메커니즘이나 청각 피드백이 정상인들의 것과 다르다고 주장할 만한 충분한 자료가 없다. 촉각과 공간지각 피드백에 대해서도 자료가 거의 없기 때문에, 어떤 판단을 내리기는 부족하다.

치료적인 의미: 대뇌반구의 어떤 종류의 불균형 또는 CNS의 어떤 가벼운 이상이 말더듬이의 구어 생리학의 시간 맞추기에 미묘한 영향을 미칠 수 있다는 추측이 있다. 그러나 대뇌 지배에 대한 소위 말하는 "손잡이"에 대한 측면은 입증되지 않았다. 즉 일반적으로 아동의 손잡이를 바꾸면 말더듬이 일어난다거나 말더듬이 고쳐진다고는 생각되지 않고 있다.

말더듬의 생리학에 관한 최근의 생각은 치료에 증후적인 접근방법을 지지하는 쪽으로 나아가게 하였다. 말더듬이들은 구어산출 체계의 다양한 수준에서 구어 생리협응이 좋지 못하고 또, 시간맞추기 오류(mistiming)를 나타내는 연구들과 더불어 반응시간에 관한 연구에서는 말더듬이가 복잡한 구어 행위를 협응하기 위해서 더 많은 시간이 필요하다는 것을 제시하고 있다. 구어의 비율을 낮추는 것이 한가지 치료방법인 것이다.

피드백 시스템과 관련하여, 임상가들이 청각 경로를 조작하면 유창성을 효과적으로 통제할 수 있다는 것을 발견하였고, 차폐잡음과 지연청각 피드백 모두가 이러한 목적으로 광범위하게 사용되어 왔다. 이 두 기법이 어떻게 작용하여 말더듬을 감소시키는지 정확한 방식은 모르지만, 차폐잡음을 넣으면 음성의 강도를 증가시키며 또, 차폐잡음의 강도를 증가시킴으로써 음절을 길게 빼고 구어 비율을 감소시키는 것을 발견하였다. DAF 또한 음성강도를 증가시키고 구어비율을 감소시키는 결과를 가져온다(Wingate, 1976).

Goldiamond(1965)가 DAF로 중요한 조건화 실험을 한 후 얼마 되지 않아서, Curlee & Perkins(1969)는 "말더듬에 대한 대화비율 통제 치료"라는 책을 출판하였는데, 250msec 지연에서 제시한 DAF를 사용한 것도 포함되어 있다. 말더듬이들은 DAF를 사용하는 동안 음절을 연장함으로써 말하는 비율을 감소시키도록 지시를 받았다. 유창성에 대한 기준에 도달하였을 때 DAF는 200msec로 조정되었고, 연속적으로 환자가 지연을 시키지 않고도 연장하는 방식으로 말할 수 있을 때까지 그것을 50msec 단계씩 감소시켰다. 이 기법은 더욱 말더듬을 감소시키고, 그 환자의 비율통제를 증가시키며, 결국에는 다른 상황으로 새로운 형태를 전이시키기 위한 다른 절차들과 결합되었다.

DAF가 유창성을 개선시키는 효과 때문에, 다른 연구자들(Ingham & Andrews, 1971; Ryan& Van Kirk, 1974; Webster, 1970)이 DAF를 치료 프로그램에 반영시켰다. Van Riper는 DAF를 유창성 형성 기법을 주장하는 사람들과는 달리 사용하는데, 그는 DAF를 사용하는 동안에 구어의 혀의 공간지각에 초점을 두도록 격려하였다.

Ryan(1971)은 성인 말더듬이들에게 사용하는 지연시간을 사용하여 즉, 250msec 지연에서 시작하여 50msec 단계로 감소시켜서 0msec 지연까지 나아가는 방법을 11명의 8세 아동에게 적용한 DAF의 사용 결과를 보고하였다. 더불어 그는 7세 아동들에게 동일한 기법을 사용하여 효과적인 치료를 한 것을 보고하였다(Ryan, 1979). Ryan의 치료에 대해서는 제8장에서 더 상세하게 논의하겠다.

근전도 생체 피드백(electromyographic biofeedback)은 말더듬이가 말하는 동안에 일어나는 구어 근육 활동에 대한 정보를 그 말더듬이에게 다시 전달하기 위해 사용될 수도 있다. 말더듬이는 말을 하는 동안에 근육들의 활동량을 감소시킴으로써, 혹은 근육에서 긴장도의 양을 촉각 및 공간 지각적 모니터링을 이용함으로써 신호(변화되는 음, VU 미터, 약해지는 빛)를 조정할 수 있다. Guitar(1975)는 말하는 동안에 여러 가지 음의 피드백이 작동할 때 말과 관계된 근육들 특히, 입술과 후두 근육의 활동을 감소시키기 위해 세 명의 말더듬이들을 훈련시켰다. 피험자들은 말더듬의 비율이 전반적으로 감소되는 것을 경험하였으며, 한 피험자에게 보다 더 집중적인 연구를 계속하였는데, 그 피험자는 말더듬이 일어나기 전에 근육 활동을 감소시키는 것을 배우게 되었고, 치료 후 최소한 9개월 동안 그가 습득한 유창성을 유지하였다.

말이나 음성을 긴장되고 힘겹게 시작하는 것보다는 느슨한 조음접촉(loose articulatory contacts)을 촉진시키려는 치료사들의 노력은 운동 형태를 변화시키는 것뿐만 아니라 구어에 대한 소위 다른 "느낌"을 습득시키려는 노력인 것이다(느슨한 접촉에 관해서는 제8장 참조). 촉각적 피드백과 공간지각적 피드백은 말더듬이가 구어산출과 연합시키기 위해서 바람직한 감각으로서의 "느낌"을 인식하도록 학습하는 방법으로 변화되고 있다.

말초의 구어산출

이 절에서는 말더듬과 호흡, 구어, 조음 및 동시조음 등과의 관계를 나타내는 수준; 말더듬의 공기역학; 구어산출 시스템의 불협응 등에 관하여 토의하려고 한다. 대부분의 연구가 성인들에 관한 연구에 기초를 두고 있기 때문에 성인들에게 초점을 두고자 하며, 아동기 말더듬에 대한 생리는 5장에서 토의한다.

호흡수준: 얕은 호흡, 반대 호흡, 불규칙적인 호흡 등과 같은 호흡 이상이 조사되었는데, 이러한 비정상적인 호흡들은 말을 하지 않고 숨만 쉬는 동안이 아니라, 말더듬이가 구어를 산출하는 동안에 일반적으로 많이 나타나는 것으로 밝혀졌다. 그래서 비정상적인 호흡 패턴은 말더듬 증후의 일부분인 것으로 보여진다. 최신의 도구를 사용하여 실시된 최근의 연구에서 호흡과 말더듬에 관한 몇몇 연구가들이 관심을 새롭게 하였다. 예를 들면, Schilling(1960)은 피험자의 거의 절반이 말을 하지 않고 호흡만 할 때만 정상 호흡 형태 내에서 짧고 간헐 경련성(clonic) 수축이 나타나는 것을 발견하였다. Metz, Conture, & Colton(1976)는 단지 두 명의 피험자들을 대상으로 한 연구에서 말을 더듬은 단어 중 70%의 단어에서 그 단어의 앞에서 후두 운동의 시작과 가슴벽(chest-wall) 운동의 시작 사이에 비동시성(asynchrony)을 발견하였다. 유창한 단어 산출시에, 두 피험자들의 운동은 비교집단의 것과 동일하였다. Myers(1976)는 17명의 말더듬이에게서 구어와 관련된 다양한 호흡의 차이점들을 발견하였다. Myers의 피험자들은 질문에 답할 때 말더듬 앞에서의 호흡비율과 유창한 발화를 할 때의 호흡비율을 비교하여 상대적으로 더 크게 증가하였으나, 사전에 녹음한 단일 단어를 따라 반복할 때는 호흡비율이 비교적 작게 증가하는 것으로 나타났다. 더불어, 피험자들은 그러한 단어 과업에서 유창한 반응과 비교하여 말을 더듬는 반응 앞에서는 보다 깊은 호기와 흡기를 나타내었으나, 질문에 답하는 과업에서는 더 얕은 호기와 흡기를 나타내었다. Myers의 연구 결과들이 통계적으로 의미있는 것은 아니지만, 그 결과들은 피험자들 간에 개인차가 명확하고, 구어를 발화하기 전에 생리적 반응들이 나타나기 때문에 흥미로운 것이다.

호흡장애가 말더듬을 야기시킨다는 증거는 없다. 그러나 호흡 순환(cycles)이 여러 가지 방식으로 방해를 받게 되고, 아마 개인에 따라서 말더듬는 동안 혹은 말을 더듬기 전에 호흡이 장애되는 증거는 있다.

발성 단계: 말더듬이들이 모음과 음절 산출을 시작하고 끝내는 속도를 중추 신경계와 관련하여 논의하였다. 그와 관련하여 후두를 포함하여, 조음기관들의 협응과 시간맞추기를 포함한 이슈는 VOT이다. VOT는 어떤 자음을 내기 위해서(특히 파열음에서), CV 음절을 산출하기 위해서 조음기관의 동작과 관련한 음성의 시작에 관한 시간(timing)을 측정한 것이다. 말더듬이들의 음성 시작과 종료시간에 대하여 포괄적인 토의를 한 사람들로는 Andrew 등(1983), Bloodstein (1981), Freeman(1979), Starkweather (1982a), St. Louise(1979), Van Riper(1982) 등이 있다. 이들 모두 VOT는 정상인에 비해 말더듬이들이 더 느리다는 것에 일치하고 있다.

조음운동과 관련하여 발성시작의 좀 더 느린 타이밍과 더불어, 생리학적 연구들은 말더듬이들의 구어산출 동안에 성대활동이 비정상적이라는 직접적인 정보를 얻었다. 그와 같은 두 가지 연구들은 EMG를 사용하여 말을 더듬는 동안에 후두 근육들의 과잉활동, 내전 및 외전 근육들의 동시수축, 구어 분절에 필요한 성대의 일반적인 비동시적(asynchronous) 활동 등을 밝혔다(Freeman & Ushijima, 1978; Shapiro, 1980). Shapiro는 훈련받은 청자들이 유창하다고 판단하는 어떤 발화를 하는 동안에 비슷한 근육활동의 이상을 발견하였다. 이러한 생리학적 발견점들은 말을 더듬는 동안에 후두의 역할에 관하여, 특히 원인적인 요인과 치료에 참고할 수 있는 많은 것을 추측하도록 자극하였다. Starkweather(1982a)는 두 가지 잠정적인 가설을 세웠는데, 첫 번째 가설은 후두와 말더듬이 관련되지만, 성도(vocal tract)의 나머지 부분들과 비교하여 크게 관련된 것은 아니라는 가설이고, 두 번째 가설은 후두가 말더듬을 일으키는 데에 주도적 역할을 하기 때문에, 성도에 있는 다른 부분들은 이차적인 역할을 한다는 가설을 주장하였다. 연구들을 집중적으로 고찰한 후에, Starkweather는 첫 번째 가설인 후두는 말더듬에 관련되지만, 성도의 다른 기관의 역할과 크게 다른 점이 없다는 가설을 채택하였다.

Conture, McCall, & Breawer(1977)는 10명의 말더듬이들이 서로 다른 형태의 말더듬을 나타내는 동안 그들의 성대활동을 검사하기 위하여 섬유경법(fiberscope: 내시경의 일종)을 사용하였다. 이들은 성문이 외전 될 때는 단어부분 반복이 일어나고, 성문이 내전 될 때는 음의 연장이 나타나며, 소수의 단어 폐쇄의 표집에서는 성문의 외전이 일어나는 경향을 발견하였다. 이러한 발견점들에 의하면, 성문은 검사한 피험자들의 과반수 이상에 대해서 상당히 예측할 수 있는 방식으로 운동하고 있으나, 그 나머지 피험자들에게는 다른 방식으로 운동을 하고 있는 것이다. 즉, 후두 운동과 조음 운동 사이에 일관성있는 관계가 없다는 것이다.

요약하면, 성인 말더듬이들을 대상으로 실시한 VOT 연구는 거의 동일하게 VOT가 느린 것을 나타낸 반면, 구어를 하는 동안에 성대를 직접 검사한 것에서는 말더듬 순간 동안에 이상한 성대운동을 나타내었다. 어떤 경우에는 말더듬이들이 유창하게 발화를 하는 동안에도 이상한 성대운동을 나타내었다. 후두운동들과 조음운동들을 매치시키려는 노력은 있었지만, 제한된 성공만 거두었다.

조음 및 동시조음 수준: 후두 윗 부분에서, 말더듬이의 조음 노력이 여러 가지 방식으로 장애받을 수 있다. 예를 들면, 말을 더듬는 동안에 비정상적인 인두운동(Zinkin, 1968), 또는 구륜근(orbicularis oris)과 구순억제하 근육(depressor labii inferior)이 상반되게 활동할 수도 있다(Ford & Luper, 1975). Shapiro (1980)는 후두 근육조직뿐만 아니라 혀의 상세로근육(superior longitudinal)과 구륜근에서 긴장, 부적절한 타이밍, 상호작용이 이루어지지 않았다는 것을 발견하였다.

말더듬이들의 구어산출에서 移行(transition)의 본질 즉, 자음을 발음하기 시작할 때와 끝낼 때의 성대 부위(vocal portions)에 관심이 주어졌다. Starkweather & Myers(1979)는 말더듬이들의 유창한 구어에서 이끌어낸 자료에서 마찰음 /s/로 또는 /s/에서 이행할 때 이행이 더 느림을 발견하였다. Hand & Luper(1980)는 파열음에 대해, 말더듬이들의 이행이 정상인보다 더 빠름을 발견하였다. 반면에 Zimmermann(1980)은 파열음과 /m/음에 대해 말더듬이들의 이행이 정상인들보다 더 느림을 발견하였다.

공기역학: 소위 "공기역학"이란 운동(motion)에서 공기에 의해 발휘된 힘이나 압력을 말한다. 성도에서, 폐로부터 나오는 공기의 흐름은 성대, 연구개, 혀, 양입술 등과 같은 조음기관으로부터 받는 다양한 저항에 의해서 구어를 산출하는 동안에 조정된다. 도구를 사용하여 기류비율을 측정할 수 있고, 이러한 저항은 성도의 저항을 나타낸다. 예를 들면, 평균 이상의 기류비율은 저항이 적음을 나타내고, 평균 이하의 기류비율은 저항이 많음을 나타낸다. 성문하부의 기압과 구강내의 기압과 같은 어떤 부위의 공기의 양도 측정할 수 있다.

Hutchinson(1975)은 상이한 형태의 말더듬 폐쇄와 관계있는 7가지 공기역학적 유형들을 기술하였다. 예를 들면, 음절 반복이 일어날 때 공기역학적인 특징들은 그 뒤에 계속되는 음소들로 성공적인 이완과 적절한 이행 때문에 구강내 기압이 상승하는 것이 반복되는 것이다. 짧은 연장이 일어날 때, 공기역학적 특징은 구강내 기압이 점진적으로 증가되는 것(연장된 상승 시간)이다. 짧은 연장을 하는 동안에 구강내 기압이 증가하는 것은, 구강 내에서 뒤이어 일어나는 기압의 증가와 함께 연장을 하는 동안에 조음 기관의 포즈가 순간적으로 움직이지 않는 데에 기인한 것일 지도 모른다.

메트로놈 속도로 과업을 실시하는 동안, Hutchinson & Navarre(1977)는 말더듬이들은 기류비율이 감소되고, 정상인들은 증가됨을 발견하였다. 말을 더듬는 동안, 여러 가지의 공기역학적인 이탈현상이 일어났다. Adams, Runyon, & Mallard(1975)는 속삭이는 발화든, 소리를 크게 내는 발화든 간에 말더듬이들이 유창하게 한 발화에 대해서도 이것이 사실임을 발견하였다.

말을 더듬은 구어의 공기역학에 관한 연구에서 말더듬이의 성도는 정상적인 기류를 방해하거나 때로는 기압을 증대시키는 상태라고 가정할 수 있음을 제시한다. 성문이나 성문 상부 수준 모두가 기류비율에 영향을 미친다. 공기역학적 문제들은 말더듬이들의 유창한 발화에서도 일어나는데, 이것은 아마 말더듬의 광범한 영향 또는, 소위 "준임상적인" 말더듬을 반영할 지도 모르나, 반드시 원인론적인 영향을 반영하는 것이 아닐 수도 있다.

구어산출 체계의 불협응:  Perkins 등(1976), Adams(1974, 1975, 1978)는 유연하고 통합된 구어산출이 일어나기 위해서는 전체적인 성도가 일사분란하게 작용하는 전체로서의 기능을 해야 한다는 것을 강조하였다. Adams는 구어를 위해서는 긴장이 풀리고, 협응된 호흡을 하며, 성문에서 쉽게 시작하기 위해서는 시간이 맞아야 하며, 성대 윗 부분의 조음 동작들과 협응이 되어야 한다는 것을 강조하였다. 성대 윗 부분에서 기압이 증가하면, 조음기관들이 단단하게 밸빙(valving)되기 때문에, 후두 윗 부분에서 기압이 증가되어서는 안 된다. 그는 말더듬이들에게서 구어산출 시스템은 이상적이고 협응된 형태로 기능을 하지 않는다고 믿었다.

Perkins 등(1976)은 또한 호흡, 발성, 조음 시스템의 불협응을 주장하여 왔다. 이들은 말더듬이들에게서(정상적으로 소리내어 읽는 낭독으로부터 속삭여서 읽기, 기류없이 읽는 순독까지) 그 시스템들의 복잡성이 감소될 때 말더듬이의 간섭도 감소되기 때문에 말더듬이들의 구어산출 비율이 증가한다는 것을 증명하려고 노력하였다.

말더듬이들은 호흡, 발성, 조음, 및 동시조음 등의 협응에 있어서 불규칙성(irregularities)을 나타낸다는 점에서 구어산출 시스템의 불협응과 협응된 시스템에 의존하는 구어산출의 공기역학이 장애되었을 수 있다는 증거를 보여준다.

치료적인 의미: 불협응 가설은 정상적인 유창한 구어에서 성도가 작용하는 것에 관한 지식을 종합하고, 이러한 지식을 말더듬이들의 유창성에서 일어나는 깨어짐에 적용시키려는 노력을 나타낸 것이다. 그 의미는 말더듬이에게 호흡훈련 자체를 시키는 것보다는 오히려 어떠한 호흡 이상일지라도 예를 들면, 성문에서 음성이 쉽게 시작하는 것과 상부의 느슨한 조음 접촉과 협응하여 다루어져야 한다는 것이다. 즉 치료는 이러한 복잡한 시스템을 협응시키도록 하고, 말더듬이가 음에서 음으로의 이행을 유연하게 하도록 해야 한다는 것이다.

Perkins와 같은 저자들은 어떤 특정한 순간에 보다 더 적은 수의 구어동작이 요구될 것이기 때문에 구어산출의 복잡성을 감소시키는 것이 구어산출에 필요한 성도의 협응을 돕는 것이라고 주장하였다. 구어비율을 낮추는 것이 구어산출 메커니즘의 협응을 단순화하기 위하여 일반적으로 사용되는 기법이다. 이것은 말더듬이에게 직접 그렇게 하도록 지시를 하거나 DAF와 같은 기계적인 방법으로 행해질 수 있다.

말더듬이의 구어 메커니즘과 그 메커니즘이 상호작용하는 부분에 대한 생리학적 연구들은 오늘날 이론보다는 치료에 더 많은 의미가 있다. 원인론적 이론과 관련하여 생리학적 이상이 가지는 의미에 대해서, 그러한 생리학적 이상이 말더듬의 발생에서 나타나야 할 것이지만, 이것은 아직 확립되지는 않았다. 성인 피험자들을 대상으로 하여 이루어진 연구들은 일반적으로 어린 아동들에게는 적당하지 않다.

유 전

Andrews & Haris(1964), Kidd(1977, 1980), Kidd & Records(1978) 등의 유전학적 연구에서, 말더듬은 가계에서 유전되는 경향이 확인되어졌다. 이 연구는 또한 일반적으로 말하는 여성 말더듬이들은 남성보다 훨씬 더 자주 양친으로부터 말더듬 유전인자를 유전받기 때문에 여성 말더듬이들이 남성 말더듬이들과는 다르다는 것을 밝혔다. 결론적으로 여성들은 자녀들에게 더욱 빈번하게 유전인자를 전달한다. 이런 이유 때문에 친척 중에는 여성 말더듬이들보다 남성 말더듬이들이 더 많다. 또한 여성 말더듬이들의 남성 친척들은 여성 말더듬이들의 여성 친척들과 비교할 때, 말더듬의 위험이 4배나 높다. 어떤 개인에 있어서 유전학적으로 말더듬을 일으키는 것이 무엇이든지 간에, 여성이 말더듬이가 되는데는 무언가 더 많이 요구된다. 남성은 말더듬에 걸릴 수준 혹은 역치가 더 낮다. 비록 가능한 유전적인 전달의 범위가 두 가지 유형 즉, 단일 위치 모델(single-locus model)과 다요인 모델(multifactorial model)로 좁혀졌지만, "소인"(predisposition)의 본질은 결정되지 않았다. 이 두 가지 모델 모두 성에 한정되어 있는 요인(sex limiting factor)을 갖고 있다. 부분적으로 말더듬의 원인론적인 측면을 밝히는 것과 더불어, 이상의 정보는 여성 말더듬이들과 비교할 때, 남성 말더듬이들의 출현율이 우세함(preponderance)을 설명하기도 하는데, 이에 대해서는 언어학적 설명도 제안되어 왔다(Andrews et al. 1983).

쌍생아의 일치성(concordance)에 관한 연구:  Howie(1981)는 쌍생아들의 말더듬에 관한 쌍생아 사이의 일치성에 관한 연구(Nelson, Hunter, & Walter, 1945)를 하여 새로운 정보를 얻었는데, 그 연구에서 쌍생아에서 말더듬은 유전학적 요인이라고 강력하게 주장하였다. 쌍생아에서의 일치성이란 일란성 쌍생아와 이란성 쌍생아가 서로 공유하고 있는 것과 같은 특성의 정도를 말한다.

Howie는 16쌍의 일란성 쌍생아와 13쌍의 이란성 쌍생아를 대상으로 한 연구에서, 각 쌍에는 적어도 한 명이 말더듬이이거나 전에 말더듬이이었다. 그녀의 연구 결과는 일란성 쌍생아중 한 명(co-twin)이 말더듬이일 확률은 77%, 이란성 쌍생아중 한 명이 말더듬이가 될 위험률은 20%이기 때문에, Howie의 발견점은 유전이론을 뒷받침하는 명백한 관련성이 있다. Howie의 대상 중 서로 일치하지 않는 즉, 한명은 말더듬이고 나머지 한 명은 정상 아동인 일란성 쌍생아(discordant monozygotic twins)라면, 어떤 비유전적 요소가 이들 말더듬이에 적용됨을 의미한다. 일반 인구에서 형제자매들보다 이란성 쌍생아가 말더듬이가 될 확률이 훨씬 높은 것에 대해서, Howie는 환경적 유사성이 이란성 쌍생아에서 훨씬 더 크다는 것으로 설명하고 있다. 이 연구가 비록 많은 말더듬이들의 경우에서 원인으로서 유전 이론에 상당한 신뢰성을 주고 있지만, 동시에 다른 요소들(아마 환경적 요소들)이 어떤 말더듬이의 경우에 원인으로서 작용한다는 사실을 지적하고 있다. 그러나 Howie는 원인적 의미를 갖고 있는 특별한 환경적 요소들을 확인하지 못하였다.

치료적인 의미: 말더듬이들은 여러 가지 힘으로 작용한 유전적인 가계사를 가질 수 있다. 말더듬이의 유전적 가계사는 말더듬을 지속하게 하거나 악화시키는 것으로 작용하는 심리사회적인 요인들을 수반할 수도 있고 수반하지 않을 수도 있다. 임상가는 어린 말더듬이의 부모와 상담하거나 나이가 든 말더듬이와 상담하기 위해서는 가능한 한 영향을 미친 변수들의 상대적인 힘에 대해서 균형있는 관점을 지지하는 것이 바람직하다. 예를 들면, 강한 유전의 가계사와 바람직하지 못한 환경적인 분위기를 가진 아동은 유전의 가계사와 지원적이고 협조적인 환경을 가진 아동보다 치료하기가 훨씬 더 복잡하다. 소위 말하는 핵심 이슈를 확인할 수 있으면, 그 핵심 이슈에 초점을 맞추는 것이 임상가가 어떤 치료의 방향을 설정하는데 도움이 될 것이다.

생리학적인 요인에 관한 관점

중추신경계 기능이라는 제목하에 고찰하고 토의된 영역은 일반적인 대뇌기능, 언어 및 구어에 대한 뇌반구 지배, 반응시간, 피드백 메커니즘 등이었다. 이러한 영역들 중에서, 반응 시간에 대한 연구들은 말더듬이들과 정상인들 사이에 가장 일관성 있는 차이를 나타내었는데, 말더듬이가 정상인들보다도 반응 시간이 더 느렸다. 일반적인 대뇌 기능과 뇌반구 지배에 대한 연구들의 결과는 아마 말더듬이들 집단에 중추신경계 기능에 약간의 변이가 있을 것이라고 강력하게 주장하기는 부족하다. 피드백 메커니즘이 말더듬의 발단에 어떤 역할을 한다고 하더라도, 그 역할은 아직 분명하지 않다. 그러나 피드백 메커니즘은 말더듬 치료에 효과적으로 사용되어져 오고 있다.

구어산출의 말초 메커니즘의 기능이상은 호흡 수준에서부터 구성부분의 협응에 이르기까지 모든 시스템에서 발견될 수 있다. 비록 구어 메커니즘의 말초 단위의 기능 차이가 말더듬 때문에 초래된다고 해도, 말더듬이들의 유창한 발화에서 정상인들과 말더듬이들 간에 그와 같은 차이점이 있다는 발견점은 이론적으로 그 발견점을 고찰하도록 자극시킨다. 제5장에서 그러한 고찰에 더 많은 관심을 기울일 것이다.

생리학적 연구의 한 결과로서, 많은 치료들이 말더듬이들에게 구어 속도를 늦추도록 요구하여, 말더듬이들이 구어 시스템을 통합하는데 더 많은 시간을 주게 한다.

말더듬의 유전에 대한 연구는 최근에 많은 사례에서 말더듬의 "구조적인" 속성을 뒷받침 해주고 있다. 대뇌기능에 관한 연구들과 말초 구어 메커니즘에 대한 연구들로부터 얻은 진전된 정보가 유전적인 요소를 증명하는 방법을 밝히는데 도움을 줄 것이다.

심리언어학적인 요인

심리언어학과 말더듬에 대하여 상세한 것은 제4장을 참고하도록 하고, 여기에서는 광범한 배경만 다루고자 한다. 예를 들면, "대뇌지배이론"(cerebral dominance theory)에 대한 전통이 없었던 것처럼, "심리언어학적 이론" 혹은 "언어학적 이론"에 대한 전통도 없다. 그러나 언어, 유창성, 비정상적 유창성 등의 여러 가지 측면 사이에 있는 잠재적인 관계는 많이 있다. 예를 들면, 경험이 있는 화자인 나이 든 말더듬이와 아직도 언어를 습득하고 있는 아동의 언어 사용과 관련하여 의미론, 구문론, 음운론적인 것으로부터 화용론 혹은 초분절적인 요소들에까지 어느 수준에서 말더듬을 관찰할 수 있을 것이다.

성인들에 있어서 언어학적인 이론

Dalton과 Hardcastle(1976)은 속화, 디스아스리아(dysarthria), 실어증 등과 같은 유창성에 영향을 미치는 여러 종류의 의사소통 장애에 뿐만 아니라 말더듬에도 적용되는 하나의 유창성에 관한 모델을 주장하였다. 이들은 음소이행 수준, 문법 수준, 운율 수준, 어휘-의미론적 수준 등과 같이 자신들의 모델을 여러 가지 수준으로 제안하였다. 예를 들면, 말더듬이는 음소이행 수준에서 음에서 음으로의 유연한 이행을 하는데 어려움을 겪을 수도 있다. 문법적으로, 말더듬은 문법적인 연접(juncuture), 예를 들면, 유창한 화자라도 사용할 수 있는 자연스러운 쉼이나 "필러"(fillers)를 사용하는 곳인 절의 시작 부분과 연관될 수도 있다. 말더듬이의 폐쇄나 발화에서 부적절한 곳에서 흡기를 하기 위하여 숨을 쉬는 것은 그 문장의 운율을 방해할 수 있다. 의미-구문론적 수준에서, 말더듬이들의 여러 가지 둘러대기(circumlocation)는 공포를 느낀 단어나 구를 다른 말로 대치하기 때문에 어떤 발화의 의미를 바르게 전달하지 못한다.

Hamre(1976)는 "말더듬의 언어 시스템의 프로세싱 모델"(language system processing model)을 제시하였는데, 이 모델에서 말더듬은 언어학적인 단계("언어 시스템")와 심리물리적인 단계("언어 프로세싱")의 두 가지 단계와 연관되어 있다. 이 모델에 의하면, 말더듬은 주로 분절적인 수준과 운율에서 음들을 포함하는 음운론적 장애이다. 거기에는 음들과 상황에 관계하는 음맥에 민감한 법칙들(context-sensitive rules)의 상호작용이 있다. 더불어 심한 정도가 증가함에 따라, 그 만큼 많은 영역(예를 들면, 말더듬이가 구문을 사용하는 능력)이 영향을 받게 되는 것과 같은, 심한 정도와 수준 사이의 상호작용도 있다. 또한 이 모델에서는 말더듬을 이해하는 수단으로써 구어 산출을 위한 운동 프로그램에 초점을 두고 있다.

Wingate(1976)가 유창성을 증가시키는 요인들에 관한 고찰에서, 말더듬이들이 유창하게 되는 조건들을 요약하였는데, 이러한 고찰에서 그는 말더듬을 운율장애(prosodic defect)로 보았다. 그는 말더듬이가 침묵이나 음소에서 강세가 있는 음절로 이행하려고 시도할 때 더듬게 된다고 믿는다. 말더듬은 유성음에서의 진동(undulation)이 상대적으로 우세한 최고음(crests)으로 이동하게 될 때 일어난다. 그래서 말더듬은 강세 증가를 일으키는 간헐적인 장애이다(p.260).

Dalton과 Hardcastle(1976), Hamre(1976), Wingate(1976) 등은 숙련된 화자에서의 말더듬을 설명하려는 이론적인 모델에 관심의 초점을 모으고 있다. 그러므로, 비록 Dalton과 Hardcastle은 유창성과 관련된 언어습득에 관심을 나타내었지만, 그 이론들은 원인론적인 이론이라기 보다는 Bloodstein의 말더듬의 순간에 더욱 가깝다.

아동들에 있어서 언어학적인 이론

최근의 많은 연구들이 초기 말더듬과 언어학적인 변수들(제4장 참고)과의 관계를 설명하려고 노력한다. 어떤 연구들은 말더듬이들과 특히 관계가 있고, 어떤 연구들은 정상적으로 말하는 아동들의 정상적인 비유창성과 관계가 있다. 그 연구들은 정상인과 비교하였을 때 어린 말더듬이들의 언어습득 비율, 치료에서 어떤 어린 언어지체 아동들이 말더듬이나 말더듬 비슷한 증후들을 발달시키는 임상적인 관찰, 매우 비유창성한 아동들이 나타내는 정상적인 비유창성과 말더듬이들이 나타내는 정상적인 비유창성 사이의 외적인 관계 및 그들이 사용하는 구문적인 복잡성에서 감소, 새로운 의미론적-구문론적 구조를 가진 정상적으로 유창한 아동들에게서 일시적인 정상적인 비유창성의 출현, 어떤 말을 구성하고 있는 구조에 따른 말더듬의 분포상태 등과 같은 영역에 초점을 두고 있다.

오늘날 가장 많이 연구되고 있는 언어분야는 어린 말더듬이들의 언어습득 비율이다. Andrews 등(1983)은 언어지체를 확신하는 6개 연구들과 그렇지 않은 1개의 연구를 인용하였다. 그들은 말더듬이들이 언어습득에서 평균 약 6개월 지체가 있다고 결론지었다. 또한 그들은 아동기 말더듬이들에게서 여러 가지 종류의 언어 결함을 확인하는 8개 연구들을 참조하였다. PPVT와 같은 검사들, 발화의 길이와 복잡성, ITPA의 하위 검사들 등이 그러한 연구에서 사용되었다. 더불어 그들은 말더듬이들이 정상자들 보다 조음장애를 가질 위험율이 3배나 높다는 것을 나타내는 7개 연구들을 인용하였다.

구성하고 있는 구조와 관련된 어린 말더듬이들의 구어에서, 구어에서, 말더듬의 위치를 검토하고 있는 연구들도 어린 아동들에게서 깨어짐의 위치는 절의 시작(Bernstein, 1981; Wall, Starkweather & Cairns, 1981), 혹은 절이나 구의 시작(Bloodstein, 1974; Bloodstein & Grossman, 1981) 지점과 연관된다는 것을 나타내었다. 절의 시작에서 말더듬이 일어나는 현상은 발화에서 여러 가지 인지적 및 생리적인 사건들이 이 지점에서 일어나기 때문에 관심을 끌고 있다. 그 지점에서 문장에 대한 계획이 일어난다(Foder, Bever, & Garrett, 1974; Garrett, 1976)고 생각되고 있고, 또 그 지점에서 보통 구어를 유창하게 하기 위해서 호흡을 하고, 발성이 시작되는 등 그 문장에서는 복잡한 순간이라고 생각된다.

언어지체 아동들:  말더듬은 전형적으로 언어를 학습하는 시기에 시작된다. 우리들이 언어지체 아동이 언어계획과 구어 산출의 전체 시스템에서 어떤 언어학적인 스트레스를 받는 것으로 가정하는 것은 합리적이다. 그리고 언어습득에 대한 스트레스는 우리가 생각하는 것보다 더 오랫동안 지속될 수도 있다. 예를 들면, Ingram(1975)은 아동이 종속절의 삽입의 형태로 복잡한 문장을 산출하는 능력의 중요한 발달은 생후 6년 후에 일어난다고 주장한다. 6세 이전에, 아동은 주절(stock phrases)의 일부분인 관계절을 사용할 수 있을지 모르나, 실제로 복잡한 문장은 6세 이후에 나타난다. Limber(1973)은 3세 이전에 복잡한 문장을 시작하는 것을 조사하였다. 그러나 Ingram은 복잡한 문장을 능숙하게 사용하는 것은 3세 이후에 도달한다고 주장한다. 우리들은 언어학적인 복잡성이 초등학교에 입학한 후에 말더듬기 시작하는 아동들에 있어서 말을 더듬는 원인이 된다라고는 주장하지 않는다. 그러나 유창성과 언어습득에 관하여 관찰된 것을 제시한다면, 보다 더 잘 알려진 요소, 즉 유전과 환경적인 영향과 같은 요소는 고려할만한 가치가 있다. 심지어 경도의 언어지체 아동은 복잡한 문장과 같은 의미있는 언어습득의 시기에 상처입기가 더 쉬울 수도 있다.

물론 말더듬이들 모두가 언어지체는 아니다. 그러나 구어를 산출하는데 경미한 운동기관의 불협응을 일으킬 수 있는 유전적인 요인을 포함하는 이론을 신중하게 생각해 보는 것이 적절하며, 그것은 언어지체에 대한 언어적인 스트레스와 관련하여 많은 어린 아동의 구어가 깨어지는 것을 설명해 줄 수도 있을 것이다. 발화에서 깨어지는 위치는 언어적인 프로세스 및 생리학적 프로세스가 그 발화의 다음 부분, 즉 절의 경계에서 작용하는 지점이 더 깨어지기 쉬운 지점이라고 하는 것이 논리적일 것이다. 이러한 이론은 또한 언어지체가 없는 아동들에게도 고려될 수 있는데, 그러한 아동들이 말더듬에 대한 유전적 토대를 가지고 있고 구어근육이 잠재적으로 좋지 못하게 협응하는 아동들이라면 논리적으로 절을 구분짓는 절의 경계 지점에서 깨어질 것이다. 이러한 이론은 또한 언어지체가 없는 아동에게도 고려될 수 있는데, 그러한 아동들이 말더듬에 대한 유전적인 토대를 가지고 잇고 구어근육이 잠재적으로 잘 협응하지 못하는 아동이라면 논리적으로 호흡을 하기 위한 생리적인 프로세스와 구어와 음성이 시작되는 절의 경계 지점에서 구어가 깨어질 것이다.

치료적인 의미: 이미 언어가 발달한 나이 든 말더듬이들에 대해서 심리언어 이론에 대한 일반 상식적인 의미가 약간 있다. 예를 들면, 말더듬이는 구어의 멜로디를 유지하고 문장 계획을 촉진시키기 위해 적당한 절의 경계 지점에서 쉬는 것을 관찰할 필요가 있다. 더불어 말더듬이는 청자가 자기의 말을 바르게 인지할 수 있도록, 절의 통합(integrity of clause)을 유지할 필요가 있다(Foder, Bevor, & Garret, 1974). 그러므로 구어를 하기 위한 흡기는 적당치 않은 절의 중간 지점이나 단어 가운데가 아니라, 절을 시작하기 전에 흡기를 하여야 한다.

Wingate(1976)는 "스트레스 활성화"(stress actualization)라는 자신의 이론을 치료에 직접 적용하였다. 그는 말더듬이들이 쉽게 소리를 낼 수 있도록 격려하기 위해서 노래하기와 Froeschel의 음성 씹기(voice chewing) 기법과 같은 방법을 포함하였다. 더 나아가서 환자가 구어의 멜로디와 언어적인 강세의 효과적인 사용을 개발하도록 도와주는 지도도 하였다.

어린 아동을 위해서, 유창성 장애의 일부분으로써 언어에 대해 가진 관심이 언어에 기초한 치료법(language based therapy)을 개발하도록 이끌었다. Stocker 프로브(1980), Gregory & Hill(1980)의 치료, 부분적으로 본서의 저자들 자신의 치료법 등이 그와 같은 치료의 일례가 될 것이다. 아동들은 대개 매우 짧은 발화에서는 유창하고, 길고, 복잡한 발화에서는 비유창하게 되는 것 같기 때문에, 임상가들은 유창성을 촉진시키는 한가지 방법으로서 언어구조를 이용할 것을 권고한다.

심리언어학적 요인의 하이라이트

심리언어학적 요인은 악화된 말더듬이나 아동 말더듬이에게 말더듬의 순간을 설명하거나 이해하도록 돕는데 적용될 수 있다. 말을 배우는 시기에 있는 화자에게 언어는 발달하고 있는 여러 가지 기능들을 복잡하게 배열한 것의 일부분이며, 그 중 많은 것이 유창성에 기여하고 있다. 그 중 한가지 요소 또는 다른 요소들에서 장애가 일어나면, 정상적인 언어 및 구어 습득이 장애되고, 결과로 말더듬을 가져올 수 있다. 언어적 기능과 구어 운동 기능의 유연한 통합이 유창한 구어에 필수적인 것으로 생각된다. 어린 말더듬이들을 위한 치료 프로그램들에서는 심리언어학적인 요소와 그 요소가 유창성에 미치는 영향이 점차로 잘 인식되고 있다.

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제 3 장

말더듬의 증후론

말더듬 임상관리

제3장  말더듬의 증후론

말더듬 연구에서 가장 도전받는 과업 중의 하나는 말더듬을 포괄적이고 행동적으로 정의내리는 일이다. 말더듬이란 일반적으로 구어의 리듬이나 유창성에서 지나친 깨어짐이나 비정상적인 깨어짐이라고 정의할 수 있지만, 우리들은 음절 반복이나 음 연장 등과 같은 특정한 병리적인 비유창성 행동이란 견지에서 말더듬을 이야기하는 것이 보다 더 실질적이라고 하는 Bloodstein의 관점에 동의한다. Wingate(1964)가 내린 말더듬의 정의에서는 소리가 나든지 혹은 나지 않든지 간에, 음과 음절 반복 및 음 연장이 제일 많다는 것이다. 말더듬은 음과 음절 반복 및 음 연장이라는 것이었다. Andrews 등(1983)은 Wingate의 영향을 받아 이것이 사실이 아닐지라도 반복과 연장이 말더듬을 진단하는데 필요하고 또 충분하다는데 의견을 일치하고 있다.

발생율과 출현율

발생율(incidence)과 출현율(prevalence) 수치는 어떤 현상이 출현하는 정도를 나타내는 양적인 지표이다. 이러한 수치들이 가지고 있는 순수한 통계적인 의미는 별도로 하더라도, 발생율과 출현율에 관한 자료 또한 말더듬의 본질을 이해하는데 도움을 준다.

발생율이란 어떤 모집단에서 이제까지 말을 계속 더듬고 있는 사람들의 상대적인 숫자를 나타내는데, 1천명 중에서 그러한 사람의 숫자 혹은 보통 백분율(%)로 나타낸다. 발생율의 수치는 범위가 넓은데, 이러한 다양성은 연구한 모집단(어떤 모집단 내 혹은 간에 문화적 차이를 포함하여), 표집한 지역, 자료 수집방법, 연구 표집의 규모, 말더듬의 정의에 사용한 매개변수, 연구대상의 차이 등이 영향을 미칠 수 있다. 예를 들면, 어떤 모집단에서의 발생율 수치는 종단적(longitudinal), 혹은 횡단적(cross-sectional)으로 자료를 수집하는 방법을 취할 수 있다. 말더듬에 관한 자료는 말더듬이들을 직접 조사하거나 말더듬이들의 부모들과 인터뷰를 통하여 수집될 수도 있다. 이상적인 접근방법은 수 개월 혹은 수 년 동안에 걸쳐서 아동들의 구어를 표집하여 분석하는 종단적인 연구일 것이다.

Cooper, Parris, & Wells(1974) 등은 7,000명 이상의 대학교 1학년 학생들을 조사하여 발생율이 0.93%라는 낮은 수치를 얻은 반면, Glasner & Rosenthal(1957)은 약 1,000명의 초등학교 1학년 학생들을 대상으로 한 연구에서 발생율이 15.4%라는 높은 수치를 얻었다. 대부분의 그와 같은 연구들은 횡단적 연구들이었다. 대집단을 대상으로 말더듬의 발달에 관한 종단적 연구를 한 것 중의 하나로 Andrews & Harris(1964)가 출생에서부터 16세까지 추적한 1,000명 이상의 아동들을 대상으로 실시한 Newcastle-upon-Tyne 연구를 손꼽을 수 있다. 종단적인 연구의 단점중의 하나는 수년 동안에 걸쳐서 연구가 실시됨으로써 표집의 자연감소율이 높다는 것이다. Andrew & Harris의 연구도 예외는 아니다. 연구를 시작할 때는 1,142명을 대상으로 시작하였으나, 그 연구가 끝날 때에는 사망이나 이사 때문에 750명으로 감소되었다. 그럼에도 불구하고, 이 연구는 영국의 공업 도시에서 대집단의 아동들을 대상으로 한 발생율과 출현율을 아는 데 매우 가치있는 자료를 제시하고 있다. 6개월 이상 말더듬이 지속된 아동들의 발생율은 약 3%이었으나, 일시적인 말더듬 아동들은 4.5%이었다. 표집대상 아동들의 말더듬은 대개 5세 이전에 발생하였으며, 11세 이후에 발생한 아동들은 없었다.

출현율은 특정한 모집단에 대하여 특정한 시기에 발견한 말더듬이의 수를 나타낸다. 발생율 자료에서와 마찬가지로, 출현율 통계도 연구를 한 모집단의 형태, 표집 대상의 연령, 자료 수집 방법 등에 따라서 다르다. 연령이 증가함에 따라, 특히 고등학교 쪽으로 갈수록 점차적으로 말더듬의 출현율이 감소한다는데 일반적으로 의견이 일치되고 있다. 또한 사춘기 이전 학생들의 약 1%가 말더듬이라는 사실에 일반적으로 의견이 일치하고 있다.

출현율과 발생율은 성별, 말더듬의 발생연령, 수반하고 있는 다른 언어장애 등에 근거하여 세분할 때 더 많이 나타나고 있다. 예를 들면, Brady & Hall(1976)은 유치원 아동들로부터 고등학교 3학년까지의 표집에 근거하여 남:여 비율이 3.9:1이라는 사실을 발견하였는데, 연구대상 아동의 대부분이 정상 아동들이었지만, 그 중의 몇 명은 지능이 낮은 아동이었다. Gillespie & Cooper (1973)는 중학교 1학년부터 고등학교 3학년까지의 표집에서 남:여 비율이 3.7:1이라는 것을 발견하였다. Andrews(1983) 등은 포괄적인 최신 논문에서 말더듬에 관한 약간의 요약적인 글을 제시하였다. 그 중 하나는 소녀에 비해 소년이 3배 더 많이 더듬으며, 이 비율은 연령이 높아짐에 따라 증가한다는 것이다. 말더듬의 성별 차이의 예외는 부모들의 인식을 기초로 한 2세～3세 사이의 22명의 말더듬 아동에 대하여 얻은 예비자료에 나타나 있다(Yairi, 1983). 남녀 말더듬이의 분포는 비슷하였고, Yairi는 나이든 아동들을 대상으로 하여 이전에 보고된 연구들에서 남자의 비율이 더 높은 것은 "여자들의 자연회복 비율이 남자보다 더 일찍 또는 더 높은 비율로 일어나는 것을 반영한다"라고 주장하였다(p.177). 다른 주장으로는 남자에 대한 유전적인 소인(Kidd, Kidd, & Records, 1978)에서부터 여자에 비해서 남자에게 사회적인 요구와 기대가 더 높다는 점에까지 그 범위가 넓다. 환경적인 요인들을 도외시할 수는 없지만, 서로 다른 가정환경에서 자라난 아동들에 대한 연구에 근거한 성별 차이와 더불어, 가정내에서의 말더듬의 발생율에 관한 통계에서도 유전적인 소인의 가능성을 지적하고 있다. 예를 들면, Andrews & Harris(1964)는 일반 모집단과 비교하였을 때, 가족 중에 말더듬이가 있을 경우, 말더듬이가 나타나는 비율이 더 높다는 것을 발견하였다.

발생연령에 관한 자료는 부모들의 보고에 근거한 것이 많다. 물론 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성에 대해 부모들의 판단을 근거한 자료를 검토할 때, 언어치료사가 내려야 할 임상적인 판단에 대한 타당도와 신뢰도에 영향을 미치는 변수들을 고려하여야 한다. 이러한 변수들에는 부모들의 말더듬에 대한 정의, 말더듬의 초기 단계 동안에 말더듬의 치료경험, 초기 말더듬의 완화 혹은 자연회복 등이 포함된다(Van Riper, 1982, pp.32-33). 말더듬의 발생 초기와 관련된 필요한 정보가 부족하기 때문에, 우리들은 종종 부모들이나 혹은 말더듬이 자신들의 기억에 의존한다.

말더듬은 보통 취학 전에 시작되고 나이가 들어감에 따라 발생율이 점점 감소한다는 것은 문헌에서 이끌어낸 일치점이다. 대뇌손상의 경우를 제외하고는 후기 아동기 혹은 청년기 동안에 말더듬이 발생하는 일은 거의 없다(Canter, 1971; Helm, Bulter, & Canter, 1980). 말더듬이 가장 많이 일어나는 시기는 3-4세이지만(Dickson, 1971; Johnson, 1959), 말더듬이 발생하는 가장 어린 연령은 1.5세-2세이다. 일치하지는 않지만, 이 시기는 언어발달이 형성되는 시기이기도 하다. 초기 아동기 동안의 말더듬 발생에 대한 후기와 절정기 사이의 공통변수를 설명할 수 있는, 유창성과 언어발달 사이에 있을 수 있는 어떤 관계들은 제 4장에서 토의하기로 한다.

말더듬의 행동 단위

개 략

"행동적"이란 용어는 언어임상가들에게는 "관찰 가능한 행동"이라는 의미를 나타내는 것이 되었지만, 여기서는 광범한 인간의 반응을 포함하는 가장 넓은 의미로 사용한다. 그 범위는 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 등의 요인들에 대해 겉으로 드러나는 반응이나 겉으로 드러나지 않는 반응들과 이러한 요인들 사이의 상호관계들을 포함한다. 아동기 말더듬의 임상적인 관리에 광범하게 근거한 접근법을 채택하기 위해서는 내면에 파묻혀 있는 정서적인 요인들 및 말더듬의 생리학적인 상관관계뿐만 아니라 음의 연장처럼 겉으로 드러난 병리적인 비유창성을 조사하는 것이 필수적이다. 어린 말더듬이의 "관찰 가능한" 행동만을 고려하면 아동의 병리적인 비유창성을 철저하게 검사하지 못하게 될 것이다.

말더듬 순간의 복잡성

말더듬 행동을 검사하기 위한 여러 가지 도식들(schemas)이 있다. 예를 들면, Van Riper(1982)는 말더듬 행동들을 말더듬이들이 경험하고 있는 겉으로 드러나는 특성과 겉으로 드러나지 않는 정서적인 반응으로 이분하였다. 대부분의 정서적인 반응들은 "완전히 갖춰진 형태로서의 말더듬"이 특징이다. 대부분의 초기 말더듬은 주로 음절 반복과 음의 연장이 특징이다. 또한 초기 말더듬은 말더듬이 일어났다가 없어졌다가 하는 것과, 상대적으로 긴장과 공포가 적은 것이 특징이다. 그러나 매우 나이 어린 말더듬이들도 긴장과 공포나 기타 특징들을 나타낼 가능성도 있다. 초기 말더듬의 발생과 발달에 관한 자세한 토의는 본 장의 "말더듬의 발달"에 관한 절에서 논의하겠다.

Van Riper(1982, p.112)는 말더듬의 겉으로 드러난 특성은 "그 말더듬이가 말하려는 단어의 발화를 가능하게 만들기 위해 통합을 추구하려고 노력하는 것"이라고 보고 있다. 말더듬의 증후는 광범하고 다양하지만, 겉으로 드러난 행동을 정리하면 어떤 형태를 모을 수 있다. 말더듬이들이 나타내는 거의 무한할 정도로 다양한 행동에 대한 어떤 조직적인 틀을 만들기 위해서, 핵심행동을 말더듬의 부수적 혹은 이차적 특성과 구별한다. 핵심되는 특성은 반복과 연장 혹은 강직성 고정(tonic fixations) 등이다. 강직성 고정은 긴장 쉼에서처럼 소리가 있을 수도 있고 소리가 없을 수도 있다. 많은 말더듬이들에게서 연장보다는 반복이 먼저 발달되는 것을 관찰할 수 있다. 소리의 음소적 본질(phonetic nature) 때문에, 종종 모음과 계속음에서 소리를 내면서 연장하고, 종종 파열음으로 시작하는 CV 혹은 CVC 음절에서는 조음 포즈 혹은 후두 포즈를 취하지만 소리가 나지 않는 고정이 일어난다. 후자의 경우에, 말더듬이는 후두 윗 부분(supralaryngeal level)과 후두 부분에서, 혹은 두 곳 모두에서 구어를 시작하는데 어려움을 겪는다. 이러한 폐쇄 혹은 막힘을 "긴장 쉼"(tense pauses)이라고도 한다.

우리들이 사용하는 "긴장 쉼"이란 용어는 말더듬의 핵심이 되는 특징으로서 소리를 내지 않는 고정(inaudible fixations) 혹은 폐쇄를 의미한다. Van Riper는 긴장 쉼이란 조음 포즈와 후두 포즈는 취하지만 소리는 나지 않고 고정이 연장된다는 견지에서, 이러한 핵심 증후를 연장의 범주 속에 포함시킨다.

독자들은 문헌에서 여러 가지 용어들을, 특히 "쉼"을 나타내는 용어들을 알아야 한다. 저자들에 따라서 적어도 정상 화자와 관련하여, 쉼을 "채워진"(filled) 쉼 혹은 "채워지지" 않은(unfilled) 쉼(Starkweather, 1980), "문법적인" 쉼 혹은 "비문법적인" 쉼(Dejoy & Gregory, 1975), "대화적인" 쉼 혹은 "특유의"(idiosyncratic) 쉼(Henderson, Goldman-Eisler, & Skarbek, 1966) 및 "긴장" 쉼 등으로 명명하였다. 예를 들면, Colburn & Mysak(1982a)는 Johnson의 미간행 자료에 근거한 분류 체계를 사용하여 Johnson이 비율동적 발성 및 긴장이라는 범주를 덧붙였지만, 깨어진 단어(broken words) 및 연장이라는 범주를 삭제하였던 도식(schema)을 수정하였다. 특히, 비율동적 발성은 구어의 흐름을 방해하는 단어 내의 발성 왜곡으로 구성되어 있다. 비율동적 발성은 긴장이 있을 수 있지만, 그렇다고 해서 반드시 긴장을 수반하지는 않는다. 비율동적 발성에는 연장된 음, 비정상적인 강세, 또는 시간 맞추기(timing) 및 폐쇄(breaks) 등을 포함하지만, 이러한 것에 한정되지는 않는다. 긴장 쉼(혹은 간단히 "긴장")이라고 하는 범주는 단어들, 부분 단어, 삽입과 같은 비단어(nonwords) 사이에 존재하고 있는 겨우 소리를 들을 수 있는 심호흡이나 근육긴장을 말한다.

부수적 혹은 이차적 말더듬은 매우 많은 각각의 개별적인 방식들로 나타날 수 있다. 이러한 부수적 행동들은 주로 조작적 조건화를 통해서 학습되고, 시간이 지남에 따라 반복과 연장을 하는 경험에 반응하거나, 반대로 반복과 연장을 하는 것을 두려워하는 것으로 발달된다. 연장과 반복의 경험에 대한 반응들로는 긴장, 전율, 병리적인 비유창성의 반복행동(perseveration)에 대처하기 위한 전략(예를 들면, 반복을 하는 동안에 속도를 낮추거나 혹은 갑작스럽게 발성을 하는 것), 음성 프라이(vocal fly), 폐쇄를 극복하기 위한 중단 반응(interrupter reactions) 혹은 노력, 숨을 멈추고 말하기(speaking on expiratory reserve), 호흡 헐떡거림(respiratory gasps: 기도의 폐쇄를 중단하기 위하여 사용함), 흡기시 말하기 등과 같은 것들이 있다. 말더듬의 경험에 대한 반응과는 대조적으로, 말더듬의 공포에 대한 반응들은 겉으로 나타난 증후로부터 추측해야 되는 마음과 정서의 내적 상태에 의하여 일어나게 된다. 말더듬의 공포에 대한 반응들의 징후가 많지만, 이러한 반응들은 기본적으로 그 말더듬을 회피하거나, 연기하거나 시작하거나, 가장하거나 하는 노력이 동기가 된다.

회피 때문에 일어난 행동에는 특정한 의사소통 상황이나 단어의 의도적인 회피, 대치 또는 바꾸어 말하기(circumlocutions), 빨리 말하거나 비정상적인 억양으로 말하는 것과 같은 비정상적인 말하기 방법 등이 있다. 연기는 소리가 나지 않는 간격(silent intervals), 어떤 얼굴 표정 혹은 신체동작, 삽입의 사용 등과 같은 형태를 취할 수도 있다. 시작계교(starters)는 말더듬이가 종종 일정한 기간 동안 연기를 한 뒤에 어떤 단어를 시작하기 위하여 말더듬이가 사용하는 행동이다. 시작계교에는 구두 및 비구두 행동에 대한 복잡하게 얽힌 시간맞추기(intricate timing)가 포함되는데, 거기에는 이미 정상적으로 말한 단어의 반복에서부터, 공포를 느낀 단어에서 빨리 시작하는 것(running start), 머리를 젖는 것, 또 앞으로 말을 할 단어에 필요한 조음기관의 예비동작을 취하는 것 등에까지 범위가 광범하다. 예비동작(preparatory set)은 앞으로 나올 음절에 적당할 수도 있고 적당하지 않을 수도 있다. 위장반응(disguise reactions)은 어떤 사람이 말더듬을 숨기거나 위장하려는 노력이 동기가 되는데, 신체동작이나 부적당한 웃음, 다른 음성형태를 채택하는 것 등이 여기에 포함된다.

Van Riper에 의하면, 보다 악화된 말더듬이는 유창하게 말하는 것에 계속 실패하기 때문에 말더듬을 감소시키려는 노력으로써 밖으로 나타나거나 혹은 나타나지 않는 어떤 행동들을 하게 된다고 하였다. 그와 같은 행동들은 처음 사용할 때는 효과가 있을지도 모르지만, 그러한 반응의 새로움이 없어지면 희석되게 된다. 그러나 그 반응의 힘은 간헐적인 강화를 받기 때문에 증가되는 것 같다. 이러한 반응들은 말더듬이의 정서적인 반응과 말더듬이가 복잡한 구어의 동시 조음동작에 필요한 적당한 타이밍을 도모하려는 노력의 징후인 것이다.

말더듬이의 겉으로 나타나지 않는 정서적인 반응들에는 구어 실패의 예견이나 실패에 대한 반응과 같은 말더듬의 정서적인 측면을 내포하고 있다. 어떤 사람들은 정서적인 점을 수반하지 않고도 말을 더듬지만, 다른 말더듬이들의 정서적인 반응 중에서 가장 많은 것은 공포, 불안, 좌절, 죄의식, 적의 등이다. 이러한 느낌들은 특정한 말하는 상황, 청자들, 혹은 대화의 주제 등에 따라 다를 수도 있다. 메시지의 목적이나 의미, 또 정보 하중이 증가하면 유창성이 깨어질 가능성이 종종 더 커진다. Van Riper에 의하면, 말더듬은 구어장애뿐만 아니라 청자가 그 말더듬이에게 크게 영향을 미칠 수 있다는 점에서 의사소통 장애라고 한다. 비록 겉으로 드러나지 않는 반응들이 말더듬이의 정서와 감정의 주위에서 일어나고 있지만, 이러한 정서들은 중추신경계 및 자율신경계 모두에서 일어나고 있는 생리학적인 것과 상관이 있을 수 있다. 예를 들면, 근육긴장은 정서가 격앙되는 순간을 수반할 수도 있다. 자율신경계는 생리적인 항상성(homeostasis)을 유지하는 기능을 한다. 즉 자율신경계의 교감신경 지선(sympathetic branch)은 각 심장박동의 수축력 증가, 망막(retina)에 들어오는 불빛의 양의 증가, 아드레나린(adrenaline) 분비의 증가, 호흡이 더 빨라지고 더 깊어지는 것(심호흡) 등과 같은 어떤 위급한 반응을 일으킬 수 있다(Sternbach, 1966). 한편, 자율신경계의 부교감신경 지선(parasympathetic branch)은 소화와 신진대사와 같은 과정을 시작하고 유지하는 일을 할 뿐만 아니라, 동공의 수축과 심장박동 비율의 속도를 낮추는 것과 같은 교감신경 지선이 하는 특정기능과 반대되는 일을 한다. 대부분의 신체 기관들(organs)은 자율신경계의 두 가지 지선으로부터 나온 신경에 의해서 공급을 받는데, 자율신경계는 자율적으로 균형을 맞추는 쪽으로 기능을 한다. Gellhorn(1965)는 불안은 자율신경계가 보다 더 교감각성(sympathetic arousal) 쪽으로 "돌아설" 때 일어난다고 하였다.

Bloodstein(1981)은 말더듬 반응들을 ①반복, 연장, 쉼을 포함하는 말더듬의 본질 혹은 통합적, 일차적인 특징과 ②말더듬의 연합된, 혹은 이차적, 부수적인 특성의 두 가지 범주로 나누고 있다. 대개 이차 증후들은 말더듬의 일차적인 증후와 함께 즉각적으로 발생하거나 말더듬의 일차적인 특징과 연관된 실제적인 구어의 중단과 동시에 일어나는 것은 아니다. 더구나 Bloostein은 연관된 증후들을 세 가지 범주, 즉 말더듬의 겉으로 드러난 것, 생리적인 것, 내성적인 것 등으로 보고 있다. 겉으로 드러난 수반행동들은 연관된 동작(눈 깜짝임, 머리 움칠거림), 삽입된 구어 분절(불필요하고 가끔 부적당한 삽입), 음성의 비정상(구어의 빠른 혹은 느린 비율, 음질과 음도에서의 변화), 얼굴이 붉어지거나 창백해지는 것과 같은 겉으로 드러난 피부의 반응 등과 같이 눈으로 볼 수 있거나 들을 수 있는 행동들이다. 생리적인 수반행동들은 주로 정서적인 각성(arousal)이 순간적으로 고조되는 것이기 때문에, 겉으로 드러나지 않는 내적인 신체변화인 것이다. Van Riper가 "숨겨진 반응"이라고 말한 것과 비슷한 이러한 생리적인 수반행동들은 포착하기 어려운 눈 동작, 심장맥관(cardiovascular) 변화, 떨림, EEG 변화, 생화학적 장애, 전극 장애(electrodermal disturbances), 동공 팽창과 같은 기타 반사활동들을 포함한다. Bloodstein은 이러한 생리적인 수반행동들은 원인론적인 의미를 가지는 만성적인 특성이라기 보다는 오히려 말더듬의 특정한 예에 속하는 단순히 순간적인 반응들이라고 주장한다. 연합된 증후의 세 번째 집단인 내면적인 수반행동들은 말더듬이들, 전형적으로 나이가 든 말더듬이들이 말더듬과 관련된 자신들의 감정을 표현하려고 하는 주관적인 평가로 이루어져 있다. 이러한 내성적인 것들에는 구어행위와 일치할 수 없다는 데서 생겨나는 좌절감, 근육긴장이나 근육이 당겨지는 느낌, 어떤 폐쇄가 일어나기 전이나 일어나는 동안, 혹은 일어난 후에 생기는 정서적인 반응 등도 포함한다. 전형적으로, 폐쇄의 예견과 관련된 감정에는 공포와 불안이 포함된다. 폐쇄 자체와 연관된 감정에는 자기 자신과 직접 관련된 환경과의 인지적인 접촉(perceptual contact)의 상실이 포함되며, 어떤 폐쇄 다음에 따라오는 순간과 연관된 감정에는 좌절, 당황, 무언가에 대한 죄의식, 긴장의 감소 가능성과 어떤 것에 대한 해방감 등이 포함된다.

제 6장에서 <표 2>는 Van Riper의 구도에 크게 기초한 모형을 나타내고 있는데, 이 표로 우리들은 말더듬의 행동단위들을 체계적으로 평가할 수 있다. 이 모형은 3가지 주요한 범주, 즉 일반적인 유창성과 언어 정보, 말더듬의 핵심행동들, 수반되고 있는 증후들 등으로 조직되어 있다. 첫 번째 범주는 이 자료로부터 분석을 하게 되는 아동의 언어자료(corpus)의 크기에 관한 정보, 발화의 평균길이(MLU), 아동의 구어비율, 말더듬의 심한 정도, 말더듬의 위치 등에 대한 전체적인 비율 등을 담고 있다. 두 번째 범주는 말더듬의 핵심 또는 필수적인 행동들, 반복, 연장, 긴장 쉼 등에 관한 정보를 요약한다. 마지막 범주는 반응들에서부터 핵심행동들, 말더듬에 대한 반응에서부터 공포까지 그 결과로 일어나는 행동들을 나타내고 있다. 이 모형에 관한 자세한 토의는 제6장을 참고하라.

말더듬 아동들의 특성

선별된 이슈들과 관련된 특성

정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성: 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성에 관한 이슈의 핵심은 정상 아동에게 있어서 구어특성의 가벼운 분절과 나이 어린 말더듬이들의 구어붕괴 특성 사이에 계속성이 있다고 주장하는 계속성 가설(continuity hypothesis)의 타당성에 있다. 연구자들과 임상가들은 연구와 감별진단을 실시할 때 정상적으로 비유창한 아동들과 병리적으로 비유창한 아동이 무엇인지를 서술해야 한다. 개인간에 따라 변화가 많고, 또 정상적으로 말하는 2세의 아동들의 구어의 특정인 음의 연장이나 긴장 쉼과 같은 특징 때문에, 말더듬 발생초기에 이 두 가지 형태의 구어를 구별하기는 매우 어렵다(Yairi, 1981). 더구나 Iowa 연구들과 같은 초기 말더듬에 관한 고전적인 연구에서, 진단은 부분적으로 오랜 시간이 지난 뒤에 부모들의 회상이나 기억에 근거하여 이루어졌다.

아동기 동안에 정상적인 비유창성 형태와 병리적인 비유창성 형태를 구별하려고 하는 몇가지 대표적인 연구들을 요약한다.

Iowa Studies: Johnson 등(1959)이 실시한 Iowa 연구들에서 말을 더듬은 아동들과 더듬지 않은 아동들에 대한 일련의 비교 자료들이 요약되어 있다. 그 자료의 일부분은 부모와의 인터뷰에 근거하였고, 일부 자료는 병리적인 8개 범주에서 두 집단(2.5세-8세)의 아동들을 비교한 것이었다. 8개 범주는 삽입, 음 및 음절 반복, 단어 반복, 구 반복, 바꿔 말하기(revisions: "나는 갔다-나는 가고 있다"), 미완성 구("나는-그리고 그녀가 거기에 도착한 후에, 그가 왔다"), 깨어진 단어("나는 지-(쉼)-집에 가고 있다."), 연장된 음 등이었다. 분석결과, 남자 피험자들은 음, 음절, 단어 및 구 반복, 음 연장 등의 범주의 빈도수로 통제 집단과 말더듬이 집단을 가장 잘 구별할 수 있고, 그 다음이 깨어진 단어인 것으로 나타났다. 삽입, 바꿔 말하기, 미완성된 구 등은 남자 아동들의 두 집단 사이에는 차이가 없었다.

여자들에게서는 음, 음절, 단어 등의 반복이 두 집단 사이에서 가장 차이가 있었고, 그 다음으로 연장된 음이었다. 삽입, 구 반복, 바꿔 말하기, 미완성 구, 깨어진 단어 등에서의 평균치의 차이는 의미가 없었다(Johnson 등, 1959). 더구나, 말더듬이들은 정상아동들 보다 반복 단위(su-su-, su-sun은 세 개의 반복 단위이다)의 평균수가 매우 높은 것으로 나타났다. Johnson은 또한 이 두 집단의 아동들에게서 이러한 8가지 비유창성 범주 모두가 어느 정도 공존하며, 이 두 집단 아동들 사이에 중첩된다는 것을 지적하였다. 이 연구 및 관련된 연구에서의 발견점들은 대부분의, 아마도 정상적으로 비유창하게 말하는 모든 매우 어린 아동들을 동기가 높은 부모들이나 다른 청자들이 "말더듬이"이라고 분류한다고 한다(Johnson 등, 1959). Johnson은 이러한 자료를 아동기 말더듬에 대해 자신의 진단기인론을 재확인하는 것으로 이용하였다.

McDearmon(1968)은 Johnson의 연구에 있는 자료를 재검토하여서 아동들의 초기 정상적인 비유창성 패턴에 관한 보다 자세한 몇 가지 관점을 덧붙였다. 그는 다음과 같은 결론을 내렸다.

이 연구는 Johnson(1959, p.135)이 발견한 특정한 비유창성 반응의 발생율에서 뿐만 아니라 긴장, "정상적인 비유창성" 및 "일차성 말더듬" 등의 발생율에서도 통제집단과 실험집단이 대단히 다른 것을 나타낸다. 이것은 Van Riper(1963, p.328)의 일차성 말더듬이란 설명을 확인시키는 경향이 있는데, 이 일차성 말더듬은 단어와 구의 반복이나 쉼이 아닌 음과 음절의 반복과 연장이 특징이다....... 이 연구의 결과는 일차성 말더듬과 이차성 말더듬을 예리하게 구별하는 점이 부족하고, 중첩되어 있다는 Bloodstein(1958, p.15-34)의 발견점을 지지하는 경향이 있다...... 동시에, 이러한 결과들은 일차성 말더듬과 정상적인 비유창성 사이에 중복되고 있다는 Johnson의 발견점을 확인하는 경향이 있는 한편, 이러한 두 가지 행동 사이에 어느 것이라는 일반적인 구별을 하지 말라는 그의 주장을 지지하지는 않는다(McDearmon, 1968, p.636).

기타 연구들: 어린 아동들의 유창성 특성을 추적하는 가장 초기의 연구들 중에, Davis(1939)는 대부분의 정상 아동들이 하는 대부분의 반복은 단어 및 구 반복이라는 것을 발견하였다. Van Riper는 언어교정: 원리 및 방법(1954)이라는 책의 개정 3판에서 정상인과 말더듬이들 모두에서 일반적으로 단어와 구의 반복이 나타나는 반면에, 말더듬이들의 특징은 음과 음절의 반복이라고 하였다.

병리적인 비유창성에서 양적인 증가와 질적인 변화 사이에 어떠한 상호작용이 존재하는가를 알아보기 위한 흥미있는 연구에서, Yairi(1972)는 병리적인 비유창성이 거의 없는 정상자와 매우 비유창한 정상인의 병리적인 비유창성의 형태의 비율을 비교하였다. 피험자들의 평균 연령은 8세 9개월이었다. Yairi는 병리적인 비유창성 형태가 두 개의 정상자의 하위 집단에서 나타난 비율과 비슷한 것을 발견하였다. 그러나 어린 말더듬이들에 대해서 양적 및 질적 변화 사이에 상호작용의 결과가 존재하였다. 특히, 병리적으로 더 비유창한 말더듬이들은 삽입, 단어부분 반복, 단어전체 반복, 비율동적인 발성, 긴장 쉼 등의 비율에서 증가를 나타내었으나, 바꾸어 말하기와 구 반복의 비율에서는 감소를 나타내었다. 위에서 인용한 Van Riper와 같은 다른 사람들의 연구에서처럼, 다른 연구자들의 발견점과 일치하는 단어부분 반복의 비율이 정상 아동들에게서 전체 병리적인 비유창성에 비해 비교적 작은 수치였지만, 말더듬 집단에서는 높아서, 단어부분 반복이 큰 구별이 되는 것 같다.

초기 말더듬이들은 유창한 구어에 필요한 동작을 협응하기가 쉽지 않다는 이론적 근거에 착안하여, Floyd & Perkins(1974)는 어린 말더듬이들에게서는 심한 음절 깨어짐(syllable breakdowns)의 비율이 높게 나타나야 한다고 주장하였다. 그들은 3세-5세 사이의 4명의 말더듬이들과 20명의 정상 아동들이 그들의 어머니들과 자유스럽게 노는 동안에 나타나는 유창성 행동들을 조사하였다. 결과는 말더듬 집단은 평균 9.88%의 음절이 비유창한 반면에, 정상 집단은 1.24%의 음절이 비유창한 것으로 나타났다. Floyd & Perkins는 "초기 어린 말더듬이들은 시작할 때부터 유창성에 필요한 협응을 더 잘 조정할 수 없는 것 같다"라고 추측하였다.

Berkan(1980)은 108명의 취학 전 정상 아동들과 2명의 어린 말더듬이들을 비교하였다. 이 두 집단의 아동들 사이에 단어 분절(word fragmentations)이 말더듬이들을 가장 잘 구별하는 것이었다. 그와 같은 단어 분절은 단어부분 반복, 음의 연장, 폐쇄, 어떤 단어 내의 삽입 등이었다. 음절 반복은 또한 Yairi(1983)가 실시한 연구에서 2세～3세 아동들의 부모들이 관찰한 초기 말더듬에서도 매우 일반적인 것이었다. 더구나 반복 단위의 수도 잠재적인 진단적 의미가 있다.

말더듬 아동의 연령: 어린 말더듬이들의 연령은 증후를 구별하는 데에 뿐만 아니라 아동기 말더듬에 치료 접근 방법을 결정하는데도 중요한 변수이다. 임상가들은 전통적으로 비정상적으로 비유창한 취학 전 아동들과 나이가 든 비정상적으로 비유창한 아동들을 다르게 취급하여 왔다. 본 장의 후반부에서 자세하게 설명한 말더듬의 여러 가지 발달단계와 국면들은 또한 아동이 나이가 들어감에 따라서 말더듬 형태도 어떤 단계 또는 국면에서 그 다음 단계나 국면으로 진행한다는 일반적인 사실을 나타내고 있다. 비록 말더듬의 형태가 진행된다는 주장은 직관력이 있고, 또 아동들의 꽤 많은 부분에 대해서 타당성있는 일반적인 사실일 수 있지만, Wingate(1976)는 예외를 타당성있게 지적하였다. 특히 Wingate는 어떤 말더듬이들은 자신의 말더듬의 심한 정도에서 정체되어 있는 반면에, 많은 수의 말더듬이들은 자연적인 회복을 나타낸다고 주장한다.

Brown(1937)이 성인을 대상으로 실시한 말더듬 발생 위치에 관한 연구는 나중에 다른 연령의 아동들의 문법적인 기능과 병리적인 비유창성 사이의 관계에 관한 연구에서 주목을 받게 되었다. Brown의 연구에서는 "문법적인 기능"이란 성인 말더듬이들이 명사, 동사, 형용사, 부사 등의 품사를 조사, 전치사, 대명사, 접속사 등의 품사보다 더 유의하게 높은 빈도로 말을 더듬었다는 발견점을 말한다.

Bloodstein(1981)은 연령이 아동들의 유창성 형태에서 어떤 본질적이고 의미있는 차이를 일으키는 기능을 한다고 주장하였다. 예를 들면, 13명의 취학전 말더듬이들에 관한 연구에서, Bloodstein & Gantwerk(1967)는 자유놀이를 하는 동안에 말더듬의 분포에 있어 단어의 문법적인 기능에 대한 영향을 조사하였다. 결과는 대부분의 병리적인 비유창성이 품사 측면에서 무작위로 분포되었기 때문에, 성인들에게서 말더듬 형태에 영향을 미치고 있는 것과 꼭 같은 문법적인 요인을 나타내고 있지 않았다. 그러나 대명사와 접속사에서 말더듬의 발생비율이 우연적인 기대 이상으로 높게 나타나는 경향이 있었다. 그들은 더 세밀하게 검토하여, 두 가지 품사가 구의 시작 지점에서 자주 사용되기 때문에 이 두 가지 품사에 대한 "위치 효과"(positional effect)가 강하다고 결론내렸다.

비슷한 연구이지만 15명의 정상 취학 전 아동들을 대상으로 한 연구에서, Helmreich & Bloodstein(1973)은 여러 가지 문법적인 범주에 속하는 전체적인 단어의 %와 아동들의 비유창한 단어의 %를 비교하였다. 그 결과 발화의 시작시에 대명사와 접속사에서 유창성 붕괴가 우세하다는 Bloodstein & Gantwerk(1967)의 발견점과 비슷하였다. 이 자료는 계속성 가설을 지지하는데 이용되었다. Williams, Silverman, & Kools(1969)가 실시한 연구는 나이든 말더듬 아동들의 병리적인 비유창성의 형태가 나이가 듬에 따라 보다 더 어른들과 비슷해진다는 주장을 예증하였다. 특히, Williams 등은 그들이 연구한 5세～13세의 말더듬 아동들과 정상 아동들에게서 동사, 명사, 형용사, 부사 등에서 병리적인 비유창성이 훨씬 더 많이 나타나는 "단어 효과"(word-bound effects)가 더 현저하게 나타나는 것을 발견하였다.

Bloodstein(1981, pp.288-289, 317)은 나이 든 아동(및 성인)의 말더듬은 취학전 말더듬이들의 말더듬보다 내용어, 자음으로 시작하는 단어, 더 긴 단어, 보다 더 많은 정보를 담고 있는 단어(예를 들면, 사용빈도가 적은 단어) 등과 같은 단어에서 훨씬 더 많이 더듬는다는 단어 효과가 더 많이 나타난다는 주장을 지지하였다.

증후의 개인적인 다양성: 의사소통장애 분야에서 연구자들은 개인차, 정상성의 범위, 어떤 특정한 병리내에 있는 개인들의 하위 집단의 존재 등에 대한 중요성을 점점 더 많이 깨닫기 시작하고 있다. 그와 같은 이질성(heterogeneity)은 아동기 말더듬의 평가 및 치료에 대해서 뿐만 아니라 연구에 있어서도 대단히 큰 의미를 가지고 있다. 우리들의 평가 및 치료 방법을 조직하고 있는 모델은 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 등의 세 가지가 서로 맞물려 있는 요인들로 구성되어 있다. 어떤 특정한 아동에 대한 각 요인 하에서 작용하는 각 변수의 복잡한 역학(dynamics)을 깨달을 때, 우리는 개인에 따라 증후가 다르다는 사실을 받아들일 수 있다. 예를 들면, 심리사회적인 요인 하에서 동료들의 영향은 어린 말더듬이가 동료들의 반응을 어떻게 인지하느냐 하는 것과 또 그 아동이 그와 같은 인지를 어떻게 해석하느냐에 따라서 각 아동마다 그 기능이 다를 것이다. 이러한 세 가지 요인 모두에 걸쳐 있는 것으로 보이는 다양한 학습역사 역시 증후를 나타내는 개인적인 차이와 또 치료접근 방법에 영향을 미칠 수 있다.

말더듬이들의 하위 형태: 증후론에서 개인간의 다양성과 관련되는 것은 말더듬이들의 하위형태에 관한 이슈인 것이다. 하위형태(subtypes)는 원인론적 혹은 증후론적 차이 때문에, 많은 말더듬이들 사이에 본질적인 차이에서 일어나는 것이다. 문헌에서 논의한 유창성 장애의 대부분의 범주는 임상적인 관찰을 통하여 발달되어 왔다. 이러한 하위 형태의 존재를 증명하기 위하여 경험적인 연구에 근거한 자료는 아직까지 많지 않다. 그러나 Syracuse 대학교의 Conture 등은 현재 여러 가지 행동분석에 근거한 말더듬 아동들의 분류체계를 개발하려고 노력하고 있다(Caruso, Schwartz, & Conture, 1983; Conture & Schwartz, 1984, Schwartz, 박사학위 준비중).

Andrews & Harris(1964)는 말더듬에 영향을 미칠지도 모르는 어떤 요인들에 도달하였다. 이러한 요인들에는 유전, 좋지 못한 언어발달, 전체적으로 생각하고, 말하고, 행동하는 능력의 결핍 등이 포함된다(p.117).

속화자(clutterers)라고 하는 또 다른 집단의 유창성 장애자들도 생각하는 것과 말하는 언어기능의 장애를 경험한다는 사실을 보면 재미있는 일이다. 속화자들은 "중추 언어 불균형"(central language imbalance)을 가지는 한편, 구어, 언어, 유창성 등의 장애를 함께 가지고 있다. 어떤 저자들은 속화자와 말더듬이 사이에 증후의 유사성을 강조하는 한편, 또 어떤 저자들은 이 두 집단 사이의 차이점을 강조한다(Luchsinger & Arnold, 1965; Myers, 1982). 예를 들면, Weiss(1964)는 말더듬과 속화는 다소 비슷한 것으로 취급한다. Weiss는 이 두 가지 병리는 하나의 계속성(continuum) 선상에 있으며, 또 말더듬은 매우 초기의 아동기 동안에 속화에서 진화된 것이라고 생각하고 있다. 비록 말더듬과 속화가 어떤 증후라는 견지에서는 각각의 "순수한" 상태로 구별이 될 수도 있지만(속화자를 말더듬이와 비교했을 때 전체적인 비율에 있어서는 일반적으로 더 빠르다), 속화와 말더듬 둘 다의 행동은 동일인에게 공존할 수도 있다.

Luchsinger & Arnold(1965)는 말더듬이를 6가지의 하위 형태로 분류하였는데, 첫 번째 하위 형태는 특히 유전적 및 기질적인 원인이 있는 속화-말더듬을 말한다. 두 번째 하위 형태는 증후적인 말더듬이들로, 이들의 상태는 출산상해, 뇌염, 혹은 대뇌상해 등이 일어난 후에 생긴 비율장애(rate disturbance)와 같은 대뇌기능의 장애 때문에 일어난 것이다. 세 번째 하위 집단은 "가족성 정신신경증적 경향"(familial psychoneurotic tendencies)의 원인으로 돌릴 수 있는 발달 말더듬 아동들이다. 말더듬에 대한 모방의 역할이나 어떤 심리학적인 해석도 이 세 번째 형태에 속한다. 말더듬의 네 번째 형태는 생리학적인 말더듬이며, 아동기의 정상적인 비유창성이 그 아동의 구어에 대하여 성인들이 좋지 못하게 반응함으로써 생리학적인 말더듬으로 악화된다는 Johnson의 진단기인론을 가장 잘 지지하는 형태이다. 다섯 번째 및 여섯 번째 범주는 각각 "구조적인 정신병"으로 고생하는 사람들이 전환반응(conversion reaction) 때문에 결과적으로 많은 스트레스와 히스테리적인 말더듬을 일으키는 외상성 말더듬인 것이다.

본 장의 후반부에 있는 "말더듬의 발달"이란 제목하에서 자세하게 토의한 아동기 말더듬이들의 4번째 하위그룹 외에, Van Riper는 강직성 말더듬(tonic stuttering)과 경련성 말더듬(clonic stuttering), 그리고 내면화된 말더듬이와 외면화된 말더듬이들을 설명하였다. 강직성 말더듬은 비교적으로 구어근육의 계속적인 긴장이 특징인데, 이 구어근육들의 계속되는 긴장이 병리적인 비유창성의 "고착 행동"(fixatory behaviors)에 영향을 미친다. 경련성 말더듬은 구어를 하는 동안에 반복적이거나 진동하는 운동을 하는 것이 특징인데, 그와 같은 행동은 결과적으로 음절이나 음을 반복하게 한다. Van Riper는 이러한 두 가지 형태의 말더듬 행동은 상당히 많이 중첩되며, 사실 분명하게 설명되지 않는 것이 보통이라고 하였다.

Douglass & Quarrington(1952)은 말더듬이들의 형태를 그 말더듬 행동이 상대적으로 현저하게 나타나는 것에 근거하여 구별하였다. 내면화된 말더듬이는 계속적으로 조심하거나 회피를 연습하면서, 자기의 장애를 감추고, 결과적으로 내면화되어지는 것 같다. 대조적으로, 외면화된 말더듬이는 자기의 말더듬 증후에 관해서 보다 공개적이다. Van Riper는 이러한 두 가지 형태의 말더듬을 똑같은 기본적인 장애에 반응하는 상이한 방식으로 보았다. 그는 이러한 두 가지 형태를 본질적으로 다른 두 개의 형태의 말더듬이들을 나타낸다고 생각하기보다는 오히려, 서로 다른 성격형태(personality patterns)나 서로 다른 학습의 역사로 돌리고 있다.

사례정보와 관련된 특성

본 절에서는 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들과 어린 말더듬이의 증후와의 관련성에 따라서 서술하고자 한다. 이상에서 토의한 이슈들과 말더듬 아동들의 특정한 특성과의 관계를 살펴본다.

심리사회적 요인: 심리 사회적 요인의 초점은 아동의 생활에서 중요한 의미를 가지고 있는 성인 혹은 또래들, 및 아동 자신의 심리사회적인 역학으로 구성된다. 말더듬에 관한 주요한 이론은 말더듬이 신경증 혹은 심리역학적 갈등 때문에 확산된다는 생각을 견지하지만(Coriat, 1943; Barbara, 1954), 많은 연구문헌에 의하면, 말더듬이들이 일반 사람들보다 더 심하게 혹은 더 적게 신경증적이라고 증명할 수는 없었다(Sheehan, 1958). 다른 어떤 집단의 사람들과 마찬가지로, 말더듬이들도 다양한 성격형태를 나타낸다. 1970년에 Sheehan은 "말더듬이들을 지배하고 있는 단일 성격형태라는 개념은 잘못이다"라고 강조하였다. 성격차이를 말할 때, 우리들은 성격형태로서 노이로제(neuroticism)와 말더듬의 순간에 대한 예견과 관련된 신경증과 유사한 행동 사이에 차이점이 있다는 것을 기억해야 한다.

인생의 초년기 동안에는 부모들이 아동의 주요한 심리사회적 요인이기 때문에, 부모들의 영향은 의심할 여지가 없다. 그러나, 임상가들은 부모들이 아동들의 말더듬의 발생과 유지에 영향을 미치는 주요인이라고 결론내려서는 안 된다. 이 분야에서 지지를 받고 있는 Johnson의 말더듬에 관한 진단기인론은 어린 말더듬이들의 부모들에게 어느 정도 죄의식을 불러일으킬 수도 있다.

부모들의 태도와 영향에 관한 연구에서 다양한 결과가 나타났다. 문헌에서는(예; Bloodstein, 1981, pp.108-111) 사회 경제적인 수준에 따라 부모들의 양육 스타일이 서로 다르다고 하였다. 예를 들면, Andrews & Harris(1964)가 인터뷰한 부모들은 Johnson 등(1959)이 인터뷰한 부모들보다 사회경제적 수준이 더 낮았다. 성격의 영향에 관한 우리들의 토의에서처럼, 양육 "형태" 그 자체를 조사하기보다는, 부모들과 나이 어린 아동이 특정한 상황, 특히 병리적인 비유창성이 높게 나타나는 상황에서, 어떻게 상호작용 하는가를 관찰하여야 한다. Johnson의 가설을 빌린다면, 말더듬은 아동의 구어에서 병리적인 비유창성의 양, 그와 같은 병리적인 비유창성에 대한 부모들의 민감도, 아동 자신의 구어에 대한 아동의 반응과 아동의 구어에 대한 부모들의 반응은 아동이 받아들이는 민감도 등의 견지에서 평가되어져야 한다.

어떤 연구들은 어린 말더듬이들의 가정에서 부모-아동간의 역학에서 차이가 있을지도 모른다고 주장한다. 예를 들면, Fowlie Cooper(1978)는 Woods & William의 형용사 체크리스트를 34명의 정상 아동의 부모들과 34명의 말더듬 부모들에게 실시한 연구를 분석하였다. 그들은 말더듬이들의 어머니들이 정상아들의 어머니들보다 자기들의 자녀들이 더 민감하고, 내성적이고, 불안해하는 것으로 인지하였음을 발견하였다. Moncur(1952)는 말더듬이들의 부모들이 정상 아동의 부모들보다 자기들의 아동에 대하여 더 비평적이고 지배를 하는 경향이 있음을 발견하였다.

부모들과 아동들 사이에서 이루어지는 말을 분석하는 재미있는 연구에서, Kaprisin- Burrelli, Egolf, & Shames(1972)는 정상 아동들의 부모들은 보다 더 긍정적으로 말하였으며, 격려와 이해를 하는 것으로 알려졌다. 그 반대로, 어린 말더듬이의 부모들은 방해, 요구, 욕, 비평 등과 같은 보다 더 부정적인 반응을 하였다. Andrews & Harris(1964)는 말더듬이들의 어머니와 정상 아동들의 어머니를 비교하였지만, Cattell 16개의 성격요인 검사에서 두 집단 사이에 차이를 발견하지 못하였다.

생리학적인 요인: 문헌에서는 유전적 소인과 후두 및 후두 윗 부분의 차이 등에서 예외가 있을 수 있다는 주장에도 불구하고, 하나의 집단으로서 말더듬이들의 지표가 되는 생리학적인 편차에 대한 의미있는 형태를 찾아내지 못하였다. Berry(1938)는 많은 말더듬이 집단과 통제 집단에 대하여 의학적인 사례사를 연구하였지만, 두 집단 사이에 유의한 차이를 발견하지 못하였다. Andrews & Harris(1964)가 실시한 Newcastle 연구에서도 역시 8명의 말더듬 아동들과 통제 집단 사이에 질병의 발생율에 대한 유의한 차이를 발견하지 못하였다.

말더듬이들과 정상자들 사이에서 유의한 차이가 없다는 주요한 예외는 어떤 아동들에게서 유창성 파괴의 유전적인 소인이 있다는 가능성이다. 임상적인 관찰에서는 가족들에게서 말더듬의 출현율을 암시한다. Andrews & Harris는 말더듬이들, 특히 여성 말더듬이들은 친척 중에 말을 더듬는 사람이 있으면 말을 더듬을 가능성이 대단히 높은데, 그것은 말더듬 쪽으로 소인이 있는 성과 연결된 유전적인 요인의 결과인 것이다. Van Riper(1982)도 역시 쌍둥이가 아닌 형제들과는 반대로 쌍둥이들에게서 말더듬의 발생율이 높다고 주장한다. 그러나 그와 같은 자료가 어떤 사람이 말을 더듬을 소인이 있는 유전적 요인의 결과인지 혹은 말더듬이 전도될 지도 모르는 어떤 가족의 사회적인 형태를 "상속받을 수 있는지"를 결정할 때 주의해야 한다.

지능과 병리적인 비유창성 사이의 관계는 분명치 않다. Bloodstein(1980)에 의하면, 일반적인 규칙으로서 말더듬이들은 정상자들보다 지능이 더 높지도 않고 둔하지도 않다. 또 한편으로는, Andrew(1983) 등은 최신문헌을 고찰하여 지능검사에서 취학한 말더듬이들의 점수가 정상자보다 유의하게(.5 표준편차) 낮았다고 보고하였다. Bloodstein은 지능과 사회경제적 수준 사이에 있을 수 있는 민감한 상호작용의 효과를 주장하였다. 즉 "....저사회 경제적 모집단과 고사회 경제적 모집단을 포함하여 연구를 확대할 경우에, 말더듬이들의 평균 IQ는 일반적인 평균 모집단보다 약간 낮을 지도 모른다"(Bloodstein, 1981, p.212). 후두의 근육기능이나 구어산출 시스템의 협응과 같은 생리학적 특성(사례사에서는 쉽게 혹은 일상적으로 다루지 않는 사항들)에 대한 보다 자세한 형태들은 제 5장에서 토의한다.

문헌에서 인용한 생리학적인 자료의 중요성과 의미를 반영할 때, 우리들은 첫째, 심리사회적 및 심리언어학적인 요인들과 함께 개인차를 고려하여야 한다고 주장한다. 둘째, 상충되거나 결론이 나지 않는 결과들은 단순히 최신의 것을 반영할 수도 있다. 우리들의 연구 예(paradigms)들을 빈틈없이 조사할 필요가 있다. 언어과학자(speech scientist)들이 이용할 수 있는 기술적인 도구들이 점점 더 세련되어짐으로써 아동기 말더듬이들의 평가와 치료에 보다 더 정확하고 과학적이며 또 궁극적으로 보다 더 전문적인 임상방법을 가져올 것이라는 희망을 주고 있다.

심리언어학적 요인: 과거 10여년 동안에, 초기 아동기의 언어와 유창성 발달 사이에 있을 수 있는 관계에 대한 연구가 추진되었다. 아마 어음산출 이상의 의미를 가지는 언어는, 초기 취학전 연령에서 의사소통 발달이 가장 왕성하다. 언어발달은 인지 및 사회화와 같은 다른 중요한 영역에서 발달이 절정이라는 것을 나타낸다. 이러한 영역들은 내면적으로 서로 맞물려 있다. 그러므로 어떤 아동의 사례사를 추적할 때, 우리들은 의사소통에 대한 인지 및 심리사회적인 토대와의 관계에서 아동의 언어기능을 고려하여야 한다.

제 4장에서는 아동기 말더듬의 심리언어학적 측면을 자세하게 고찰하고 토의한다. 본 절에서는 유창성 발달의 심리언어학적 측면에서 병리적으로 비유창한 어린 아동의 사례사를 검토할 때 있을 수 있는 몇 가지 일반적인 점들을 강조한다.

문헌에서는 어떤 나이 어린 말더듬이들에게서 혹은 심지어 언어는 정상이지만 매우 비정상적으로 비유창한 아동들에게서도 약간의 언어지체가 있을 가능성이 명백하게 있음을 지적하였다(Muma, 1971). 이러한 관계의 본질은 아직까지 밝혀지지 않았다. 그럼에도 불구하고, 연령은 아동들의 언어표출에서 병리적인 비유창성의 분포를 결정하는데 있어서 핵심변수인 것 같다. 특히, 나이 든 아동들은 자음으로 시작되고, 내용어이고, 비교적 긴 단어들에서 더 많이 더듬는 경향이 있다(Bloodstein, 1981). 취학전 아동들은 구문적인 단위(syntactic units)의 시작에서 말을 더듬는 경향이 있다(Bloodstein, 1974; Wall, Starkweather & Cairns, 1981). 접속사와 대명사는 발화의 시작에서 나타나는 비율이 높기 때문에, Bloodstein & Gantwerk(1967)는 나이 어린 말더듬이들의 병리적인 비유창성이 모든 품사에서 일어나지만, 특히 대명사와 접속사에서 병리적인 비유창성이 많이 일어난다는 증거가 있음을 발견하였다.

자연스럽게 말하는 동안에 구문론, 의미론, 화용론을 분리하기는 어렵다. 그럼에도 불구하고, 어떤 아동은 이러한 언어의 영역중의 하나를 다른 영역과 비교할 때 어떤 영역에서 상대적으로 강함과 약함을 경험할 지도 모른다. 의미론은 의미에 대한 연구라는 일반적인 견지에서 생각되어 왔지만, 어떤 발화의 목적성(propositionality)(Eisenson, 1975), 혹은 의미적-구문적 구조의 발달(Colburn & Mysak, 1982a, 1982b)과 같은 특정한 생각을 전달할 수도 있다. Eisenson에 의하면, 목적성(proposition)이란 지적으로 의미있는 언어학적 단위이다. 목적성이 큰 발화는 특정한 화용론적 내용에서 그 발화의 의미성 때문에 종종 말더듬을 더 많이 초래한다. 의사소통 의미나 스트레스가 큰 것을 전달하는 상황에서의 발화는 종종 정상 아동이나 말더듬이들 모두에게서 병리적인 비유창성의 양이 그만큼 더 커지는 경향이 있다(Davis, 1939, 1940a, 1940b).

말더듬의 발달

아동기 말더듬의 발달 경향은 동일한 집단의 아동들이라도 각 아동들에 따라 각각 다른 발달과정을 거치기 때문에 종단적인 연구에 근거하는 것이 이상적이다. 그러나 수년 동안에 걸쳐서 자료를 수집하기 위해서는 많은 시간과 노력이 요구되기 때문에 그와 같은 연구는 거의 없다. 많은 저자들이 아동기 말더듬의 발달 경향을 추적하기 위한 여러 가지 도식들(schemas)을 제공하였다. 그와 같은 연구 자체의 어려움 때문에, 엄격한 종단적인 연구의 목표를 충족시키는 연구가 거의 없다. 그럼에도 불구하고, 제시된 도식들은 비록 횡단적인 임상연구의 경험이기는 하나 수년 동안에 이루어진 결과들에 근거한 것이다.

Bluemel, Froeschels, Van Riper, Bloodstein

Bluemel(1932)은 "일차성"과 "이차성" 말더듬이라는 용어를 처음 사용한 사람중 하나이다. 일차성 말더듬이란 어떤 발화를 시작할 때 음절과 단어를 쉽게 또 힘들이지 않고 반복하고, 아동이 그것을 거의 또는 전혀 깨닫지 않지만, 나타났다 없어졌다하는 것(episodicity)이 특징이다. 유창성의 깨어짐이 있었다가 없어졌다하며, 심하다가 약해지기도 한다. 이차성 말더듬은 병리적인 비유창성이 보다 힘이 들고 지속적으로 일어나는 것을 말한다. 아동은 말더듬에 대해서 더 불안해지지는 않지만, 더 많이 깨닫게 되고, 또 폐쇄(blocks)를 감소시키기 위하여 시작계교와 같은 특정한 방책을 사용하기 시작한다. Bluemel은 말더듬을 조건화를 통해 학습된 습관으로 보고 있다. 조건화의 일부분이 다른 사람들로부터 좋지 못한 자극과 반응에 의해서 충동을 받으며, 결과적으로 어린 말더듬이들 역시 그들이 구어에 어려움이 있다는 사실을 알게 된다. 그와 같은 구어의 어려움에 관해 인지를 하면 더욱 더 투쟁과 공포를 이끌어 들이게 되어, 말더듬을 더욱 악화시킨다.

Froeschels(1964)는 정상적인 구어비율을 사용하여 처음에 힘들이지 않고 하던 반복이 처음에는 구어를 조금 더 빠른 비율로, 나중에는 아동이 자기의 말에 투쟁을 함에 따라 구어를 좀 더 느린 비율로 함으로써 점점 긴장하게 된다는 측면에서 말더듬의 발생과 발달을 하나의 진전과정으로 보았다. Froeschels는 말더듬을 강직성(tonic; 계속적이고 힘든 형태의 폐쇄)과 경련성(clonic; 반복적 혹은 동요하는 형태의 폐쇄) 형태로 제일 먼저 구분한 사람중의 한 사람이다. 그는 또한 말더듬이가 자기의 말더듬을 감추는 책략을 발전시키기 때문에, 말더듬이 많이 악화된 형태나 단계로서 "잠재성 말더듬"(concealed stuttering)이라는 용어도 사용하였다. Douglass & Quarrington(1952)은 내면성 말더듬이(interiorized stutterer)와 외면성 말더듬이(exteriorzed stutterer)를 구별하였다. Froeschels가 언급한 잠재성 말더듬과 마찬가지로, 내면성 말더듬이는 겉으로 드러난 자신의 말더듬 증후를 감추기 위하여 노력하는 사람이다.

말더듬의 발달에 관한 Van Riper의 초기의 생각(1954, 1963)은 Bluemel이 일차성과 이차성 말더듬이라고 언급한 것에서 발전되었다. Van Riper는 구어비율에서의 변화, 자각의 증가 및 나중에는 유창성 깨어짐에 대한 정서적인 반응 등을 포함시키기 위하여 몇 가지 전이적인 특성(transitional characteristics)을 덧붙였다. 그러나, 1982년에 Van Riper는 말더듬의 발달에 관한 자기의 생각을 더욱 발전시켜, 어떠한 특정한 아동에서도 발달단계가 있을 뿐만 아니라, 어린 말더듬이들의 서로 다른 하위집단과 관련된 발달단계가 있다고 하였다. 아동기 말더듬의 이질성을 그렇게 통찰하므로써 우리가 말더듬 발달의 복잡성을 깊게 이해하도록 하였다. Van Riper와 그의 동료들이 보아 온 충분한 종단적인 자료가 있는 44명의 사례사와 임상기록을 포함하여, 300명의 말더듬 아동에 대한 사례사를 검토한 자료에 근거하여, Van Riper는 4개의 발달경로를 추출하였다.

경로Ⅰ은 어린 말더듬이들에게서 제일 많은 비율로 나타나는데, 유창성의 기간이 지난 뒤에 병리적인 비유창성이 점진적으로 발생하는 것이 특징이다. 2.5세에서 4세 경에 보통 발생하였으며, 병리적인 비유창성은 긴장이나 자각이 거의 없이 주로 음절 반복의 속도(pacing)가 보다 더 불규칙적으로 되는데, 시간이 지남에 따라 그러한 일이 더 자주 일어나게 된다. 더구나 아동은 점점 더 많은 음의 연장을 나타내기 시작한다. 긴장, 좌절, 공포, 회피 등과 같은 증후는 경로Ⅰ 아동의 후기 단계에서 나타나는 특징들이다.

경로Ⅱ는 상당히 많은 집단의 아동들에게서 나타나는데, 구어 및 언어 발달의 매우 초기에 언어발달과 동시에 발생하여서, 그 아동이 처음부터 매우 유창한 경험을 한번도 해보지 못한 것이 특징이다. 경로Ⅱ 아동은 조음 및 언어 장애를 동시에 가질 수 있기 때문에 언어임상가에게 특히 관심을 가지게 한다. 처음에는 긴장이나 자각이 거의 또는 전혀 없지만, 아동의 자각은 점진적으로 발달되고 구어의 비율이 빨라진다. 경로Ⅱ의 어떤 속성은 나이 어린 속화자의 특징과 중첩되는 점이 있다.

경로Ⅲ과 Ⅳ는 비교적으로 일반적이지는 않다. 경로Ⅲ의 발생은 이전에 유창하였던 아동에게서 갑자기 말더듬이 나타나는 것이 특징이며, 종종 외상적인 사건 다음에 시작된다. 처음부터 그 아동은 긴장을 매우 많이 경험하고, 후두폐쇄의 증후와 소리가 나지 않는 연장, 느리고 계획적인 구어의 비율(deliberate rate) 등이 특징이다. 아동은 발생시부터 병리적인 비유창성을 매우 잘 깨닫고 있으며, 좌절과 특정한 상황 및 단어에 대한 공포를 경험한다. 경로Ⅲ 아동의 진전과정은 빠른 편이고 병적이며, 단단한 폐쇄(hard brock), 투쟁, 신체 및 사지 동작, 좌절감의 증가 등이 특징이다. 이러한 진전과정은 회피, 매우 심한 말더듬 및 아마 내면화된 말더듬의 증후를 나타냄으로써 매우 심한 공포를 나타내게 된다.

경로Ⅳ 말더듬이의 특징은 다소 인습화되고(stylized) 꾸며서 하는 병리적인 비유창성이다. 갑자기 발생되지만, 보통 그 아동이 유창성을 경험한 후에 나타난다. 그와 같은 아동들은 자기의 말더듬을 매우 많이 깨닫지만 좌절이나 공포를 나타내는 증후는 없다. 사실, 그들은 자기의 말더듬에 거의 영향을 받지 않음을 나타낸다. 이것이 가끔 판에 박히고, 고의적인 것 같이 보인다. 마치 그들은 자기의 말을 듣는 사람에게 말더듬을 제공하는 것 같이 보인다. 말더듬의 지속시간과 시각성(visibility)이 증가하는 것 외에는 병리적인 비유창성 형태에서 거의 변화가 일어나지 않는다. 경로Ⅳ 아동은 말더듬을 매우 많이 깨닫고 있지만, 회피나 공포를 거의 나타내지 않는다. 점점 더 내면화되는 경로Ⅲ 아동과는 달리, 그들은 말을 매우 많이 하고 또 공개적으로 말을 더듬는다.

Bloodstein(1981)는 아동들에게서 말더듬 발달을 설명하기 위해서 4단계 도식(four-phase schema)을 제시하였다. 그 단계들이 보편적으로 일반적인 단계들이 아닐 뿐만 아니라, 어떤 특정한 아동이라도 갑자기 한 단계에서 그 다음 단계로 나아가지 않는다고 가정하는 그의 예방적인 언급은 긍정적으로 받아들여지고 있다. Bloodstein의 단계 1은 대단히 에피소드적(episodicity)이고, 단어전체 반복의 출현(특히 문장, 절, 혹은 구의 시작에서), 비교적으로 자신의 병리적인 비유창성에 대한 관심이 없는 것 등이 특징이다. 병리적인 비유창성은 단계 2 동안에 더욱 만성적인 것이 되고, 아동은 비록 자신이 말더듬에 대해서 비교적 관심을 두고 있지는 않으나 자신을 말더듬이라고 생각하기 시작한다. 아동은 특별히 흥분이 된 상태나 매우 빠르게 말할 때에 특히 비정상적으로 비유창해진다.

단계 3은 특정한 말하는 상황, 단어, 혹은 음을 억제하는 것이 특징이다. 단어를 대치하고 돌려 말하기(circumlocutions)가 발달된다. 마지막으로, 4번째 단계 동안에, 말더듬이는 공포와 예견을 대단히 많이 하고, 결과적으로 말하는 상황을 회피하는 경향이 있다. 비록 단계 4가 사춘기 후기(later adulscence) 혹은 청년기(adulthood)와 가장 자주 관련되지만, Bloodstein은 역시 그 증후가 후기 아동기 동안에도 나타난다고 지적하고 있다. 말더듬이는 자기의 말더듬에 매우 민감해지고, 타인과의 대인관계가 장애될 정도에까지 이르게 된다.

말더듬 발달에 관한 연구의 단계 접근 방법에 대한 비평

비록 말더듬의 발달에 관하여 전술한 도식들은 임상가들이 말더듬의 진행과정에 대한 일반적인 개요를 이해하는 데는 틀림없이 도움이 되었지만, 어떤 단계(stages 혹은 phases) 접근법에 너무 집착하면 오히려 제한점이 덧붙여질 수 있다.

Wingate(1976, pp.63-67)는 "단계" 접근방법에 대한 두 가지 노선의 비평을 고찰하였다. 첫 번째는 계속성 가설에 대한 타당성에 대한 비평으로서, 계속성 가설 하에서 정상적인 비유창성과 초기 "일차성" 말더듬의 병리적인 비유창성 사이에 구별이 명확하지 않다는 것이다. 더구나 "일차성" 말더듬과 같은 특수한 용어를 사용하는 것은 아동이 자기 자신의 구어에 부정적인 반응을 일으킬 수도 있다. 그러나, Wingate는 그의 저서인 말더듬 이론과 치료(1976)에서 제시한 자료에 근거하여, 정상적인 비유창성과 초기 말더듬 사이의 구별을 추론할 수 있다는 사실을 견지하였다. 그러므로 그의 첫 번째 비평은 "신뢰성(credibility)이 없고, 그래서 ... 그 대치할 주장도 없다"(Wingate, 1976, p.63)라는 것이었다.

Wingate가 주장하는 두 번째 비평은 말더듬의 일차적 단계의 증후는 이차적 단계의 증후들과 꼭 구별할 수 있는 것은 아니다는 주장에 두었다. 이차적 단계의 결정적인 특성은 Bluemel과 그의 추종자들에 의하면, 말을 하는 동안에 말더듬에 대한 자각과 무력감인 것이다. 그러나 아동들에게서 자각에 대한 결정은 보통 주관적인 판단과 추정에 의해서 도달된다.

만일 말더듬의 발달에 관한 연구에 "단계" 접근법의 사용이 명백하지 않다면, 그 주장은 특히 한번도 치료를 받지 않은 아동들이 점진적으로 더 악화되어 간다는 것을 내포하는 주장이라고 할 수 있다. 불행하게도, 이러한 주장은 우리들의 많은 임상사례에서 확인되어 왔다. 그러나 전적으로 "단계" 접근법을 견지하는 것은 다른 가능성을 배제하게 된다. 즉 ①그 증후들은 변화되지 않고 유지된다. ②그 증후들은 대단히 많은 주기성(periodicity)과 불안정성(fluctuations)을 나타낸다. ③그 증후들은 자발적으로 완화된다. ④말더듬은 초기 아동기 동안에 발생하더라도 심하다. ⑤나이 든 환자의 말더듬은 매우 가볍다 등과 같은 가능성을 배제하게 될 것이다. 요약하면, ".......우리들은 어떠한 경우의 말더듬에 대해서도 그 과정이나 그 최종 목적지에 대해서 예측할 아무런 근거가 전혀 없다"(Wingate, 1976, p.67). Wingate는 간단한(simple) 혹은 복잡한(complicated) 말더듬의 행동과 같은 용어를 옹호한다.

Bloodstein(1981)은 "단계" 접근법에 대하여 약간의 경계의 말과 함께 말더듬의 발달 단계를 주장하였다. 특히, Bloodstein은 다음과 같은 조건을 언급하였다. ①어떤 초기의 아동기 말더듬이는 자신의 병리적인 비유창성에 대해서 일시적인 정서적 반응을 하지만, 그러한 정서적 반응이 고조되는 것을 경험한다. ②이차성 증후가 나타나는 것은 반드시 그 아동이 말하는 것에 대한 공포가 확산된다는 것을 의미하지는 않는다. ③아동기 말더듬은 이분되는(dichotomous) 것이 아니라 정상적인 아동기의 비유창성과 또 소위 말하는 일차성 및 이차성 단계의 말더듬 모두에게 계속되는 것이다.

Van Riper 역시 임상가들에게 부모들과의 첫 인터뷰에서 얻은 정보와 같은 횡단적인 자료에만 전적으로 의존한 발달도식에 관해서는 주의를 준다. 그러나 어린 말더듬이들의 있을 수 있는 하위 집단에 대한 설명뿐만 아니라 종단적인 자료에 근거하여 4개의 경로에 대한 설명에도 일부분 근거를 둠으로써 그의 발달적 경향을 강조하였다.

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제 4 장

아동기 말더듬의 심리언어학적 측면

말더듬 임상관리

제4장  아동기 말더듬의 심리언어학적 측면

발달심리언어학 연구에 관한 역사적 조명

언어임상가들이 항상 아동의 구어 및 언어 발달에 관심을 가져왔지만, 아동 언어에 대한 이론이나 언어치료의 실제가 명확하게 기술되거나 방향이 서있지는 않다. 아동 언어 분야는 1950년대와 1960년대 이래로 괄목할만한 진보를 하였다. 역사적 조명을 해 보는 것은 과거의 아동 언어에 대한 연구와 아동 언어 장애의 치료를 통해서 최근의 경향을 이해하는데 도움이 될 것이고, 이러한 최근의 경향은 특히 언어와 유창성 사이의 관계가 어떠한지 우리들에게 알려 줄 것이다.

Chomsky 이전 시대

1950년대와 1960년대 초기에 아동들의 언어 및 구어 발달에 관심을 가졌던 언어치료사들은 주로 아동의 조음기능의 발달, 어휘의 증가, 및 언어학적 구조에 대한 특정 측면 등에 관심을 가졌었다. PPVT(Dunn, 1965; 개정판, 1981)와 같은 검사들을 사용하는 것 외에도, 언어임상가들은 또한 반응의 평균 길이(McCarthy, 1954)와 구조의 복잡성 지표(Templin, 1957) 등과 같은 측정으로 구어 샘플을 분석하였다. 구조의 복잡성 지표에는 반응의 완성도 및 단문과 복문의 사용 비율에 대한 검사가 포함되어 있다.

Chomsky와 Skinner 시대

Noam Chomsky와 B. F. Skinner는 사실 특이한 동료들이다. 그들의 언어에 대한 접근 방법은 완전히 정반대이다. 그러나 이 두 사람은 거의 같은 시대에 언어 분야에 지대한 영향을 미쳤다. 심리학자인 Skinner는 학습에 대한 행동적 접근방법을 지지하였는데, 모든 행동은 아닐지라도 대부분의 행동은 자극-반응 모형을 통해서 학습되어 진다고 보았다. 언어를 포함하여 행동을 일으키기 위한 자극과 그 행동의 후속자극을 적절하게 프로그램할 때, 아마 바라던 행동의 양이 증가될 것이다. Skinner는 반응 조건화(respondent conditioning)에 관한 논의를 제외하고는, 행동의 인지적인 면의 영향에 대해서 거의 관심을 나타내지 않았다. Chomsky는 1959년에 발행된 핵심되는 논문에서 Skinner의 구두언어 행동에 대한 접근방법을 고찰하고는, 언어학습에 대한 Skinner의 다소 단순한 접근방법에 대해 반론을 제기하였다. Chomsky(1957)는 "구문론적 구조"라는 책에서 언어학적 능력, 즉 이상적인 언어 사회에서의 이상적인 청자-화자에 대해서 서술하였다. 그는 언어의 습득과 사용을 도구적인 조건화를 통해 학습되는 행동으로 여기는 생각에서 벗어나 언어에 대한 개념을 인지적 현상으로 생각하도록 이끌었다.

1960년대 중반과 1970년대 초에 언어치료사들은 아동기 언어장애의 평가와 치료에 Chomskian 문법과 Skinnerian 행동주의의 양측면을 적용하였다. 예를 들면, Laura Lee(1966)는 아동들의 발화에 대하여 변형문법적인 복잡성(transformational complexity)을 측정하는 수단으로써 문장 발달 형태에 대한 검사양식을 제안하였다. 그와 동시에 언어치료사들과 심리언어학자들은 언어의 연구와 치료에 자신들의 접근방법이 적용될 수 있도록 개정하였고, 행동주의의 영향이 임상 영역에 널리 확산되었다. 일부에서는 임상적인 노력이 "계수 가능하다"고 불리어지길 원하여, 임상가들은 치료 세션을 구성하고 관찰 가능한 행동들을 수치화하기 위해서 행동수정 원리를 이용하였다. 그래서, 1960년대 중반과 1970년대 초에, 대단히 구조화되고 표준화된 언어검사들이 많이 나타났는데, 그 중 어떤 검사들은 아동들에게서 언어와 유창성 사이의 관계를 연구하기 위해서 사용되었다. 이러한 많은 검사들이 주로 언어의 구문적인 측면에 초점을 두었는데, NSST(Lee, 1971)가 그 좋은 예가 될 것이다. Test of Auditory Comprehension of Language(Carrow, 1973)와 Carrow Elicited Language Inventory(Carrow, 1974)와 같은 검사들은 언어의 구문-의미론적인 측면을 검사하였다.

언어치료에 행동주의자적 방향을 추구하는 동시에, 심리학자들과 언어학자들은 언어습득에 대한 인지적인 기초를 계속 추구하였다. Jean Piaget의 연구들에 관심이 제기되었으며, 몇몇 중요한 논문들(Bransford & McCarrell, 1972)은 언어를 연구하는데 있어서 인지접근법의 타당성을 입증하기 시작하였다. Chomsky의 변형문법이 더 이상 언어사용을 이해하기 위한 실천 가능한 접근방법으로 여겨지지는 않지만, 적어도 우리들은 부분적이지만 언어습득을 인지 현상으로써 보는데 Chomsky와 그의 동료들(예; Slobin, McNeill, Lenneberg)의 영향을 크게 받았다.

아동 언어 연구에서 Chomsky 이후의 경향

1970년대 초기 이래로 Chomskian 문법에 대한 반응과 그것에 맞선 반응의 양측면에서 매우 중요한 발달이 많이 이루어져 왔다. 이러한 경향이 축적된 결과로 Chomsky 이론이 현재 아동 언어 분야에서 중요한 위치를 차지하게 되었다. 요약하면, 지난 10년 동안에 이루어진 경향들은 발달심리언어학에 대한 연구와 치료를 극적으로 변화시켰다. 언어발달이 가장 활발한 시기라고 할 수 있는 취학전 아동기 동안에 유창성 발달이 결정적 전환기에 도달하는 것도 단순한 동시발생적 사건만은 아닐 것이다.

언어습득에 인지발달의 역할을 더 강조한 연구: 심리학자들은 언어란 어떤 아동이 그 세계에 관해서 알고 있는 지식을 "정확하게 나타내는 것" 혹은 “부호화하는 것”이라고 말하기를 좋아한다. 이러한 초기 연령에서 가지고 있는 지식은 역사에서 중요한 날짜와 같은 사실의 목록으로 구성되는 것이 아니라, 학습자에 의해 야기된 환경 속에서 일어난 중요한 개념과 관계의 목록으로 구성되어 있다. 이러한 관계들은 사람, 사물, 행위 등에서 일어나며, 언어발달의 전조(precursors)로써 기능하는 어떤 Piagetian의 정신적 도식(mental schema)에서 나온다(Bloom & Lahey, 1978). 정신적 도식의 일례는 사물 영속성(object permanance)인데, 사물은 아동의 감각운동 활동과 분리되어 독립적으로 존재한다는 것을 나타낸다. 그 사물의 시간 및 공간적 문맥뿐만 아니라, 어린 아동이 사물의 물리적인 존재를 경험하지 않더라도 그 사물이 존재할 수 있다는 것을 이해한다면, 그 아동은 사물의 이름을 일반화하고, 그 사물을 같은 종류에 속하는 사물로 범주화시킬 수 있다. Piagetian 심리학에서 다시금 관심을 가지게 된 것이 이러한 경향을 구체화(shaping)하는데 대단한 영향을 미쳐왔다.

아동 언어의 의미론과 화용론의 발달을 더 강조한 연구: 아동들의 초기 발화(후기 발화는 아님)는 단순히 구문론적인 고찰이라기 보다는 의미론적인 의도(Bloom, 1970; Schlesinger, 1974)와 화용론적인 기능(Prutting, 1979)에 의해 야기된다는 깨달음이 주요한 전환점을 마련하였다. 언어치료사들은 구문적인 고찰을 주로 하는 성인들의 견해에서 아동 언어를 연구하는 것이 부적합하다는 것을 깨닫기 시작하였다. 구문론이란 언어라는 수레바퀴로써 중요하고, 또 자연스런 대화에서 의미론과 화용론을 구문론과 분리하기는 어렵지만(그리고 사실 우리는 이 세 가지 영역을 잘 조화하여 통합하는데 노력해야 한다), 언어 형성기 동안의 언어발달은 구문론적 관심에 의해서 보다는 의미론적 및 화용론적 관심에 의해 더 많은 동기를 부여받게 될 것이다.

화용론적 관심은 아동기 말더듬을 치료하는 임상가들에게 특히 관심을 받아왔는데, 그것은 의사소통 스트레스의 정도가 말더듬의 양과 심한 정도에 영향을 미치는 것으로 보여졌기 때문이다(Bloodstein, 1981). 우리는 어떤 메시지에서 목적성(propositionality)의 정도도 말더듬의 양에 영향을 미친다는 것을 관찰하여 왔다(Eisenson & Horowitz, 1945). Eisenson(1975)은 목적이란 "지적으로 의미있는 언어학적인 내용의 단위"라고 정의하고(p.417), "대부분의 말더듬이들은 아니지만, 많은 수의 말더듬이들이 전체적인 상황이란 견지에서 의미있고 기대되는 무엇인가를 말하고자 할 때 의사소통에 어려움을 경험한다. 우리들의 관점으로 볼 때, 우리가 말하는 상황에서 언어학적인 구성요소를 평가하지 않으면 말더듬을 이해할 수 없을 것이다"(pp.417-418)라고 가정하였다. 이러한 견지에서, 현재는 언어와 유창성 사이의 관계를 연구하는데 핵심적인 역할을 하는 의미론 혹은 발화의 의미 및 화용론 혹은 말하는 상황에서 발화의 기능을 강조한다.

언어 평가 및 치료에 덜 구조화된 접근 방법을 더 강조한 연구: 현재 사용하는 덜 구조화된 언어 샘플 기법과 치료는 Bloom(1967)이 현실화한 것에 크게 근거하고 있고, 그 후에 Bloom & Lahey(1978)가 훨씬 더 상세히 설명하였는데, 문맥적 변인들(contextual variables)은 아동을 위해서 또 임상가의 관점에서 매우 비평적이다. 어떤 발화의 의미는 그 메시지의 화용론적 내용의 기능에 따라 다르다. 매우 구조화된 많은 검사도구들은 자극이나 아동의 반응에 대한 의미있는 내용이 결핍되어 있으며, 일부 학자들은 매우 구조화되고 표준화된 검사도구들이 어떤 아동의 실제 언어 능력을 과소평가할 수도 있다고 주장한다(Prutting, Gallagher, & Mulac, 1975). 언어 평가의 궁극적인 목적은 아동의 언어적인 기능을 과소평가하거나 과대평가하려는 것이 아니라, 있는 그대로의 아동의 언어 능력을 확인하려는 것이다. 그러나 평가되고 있는 언어적인 행동들이나 치료 전략과 목적들이 구조화되지 않고 임상가의 마음 속에 잘 구성되어 있지 않다면, 언어 평가와 치료에 있어서 덜 구조화된 자연적인 접근방법은 무의미한 것이다. Bloom & Lahey(1978)가 개발한 양식 및 내용의 범주와 같은 정상적인 언어발달에 관한 부가적인 정보가 수집됨에 따라, 우리들은 언어장애 아동을 다룰 때 취해야 할 방향에 대하여 더욱 확신을 가질 수 있다.

언어발달 장애자를 평가하고 치료하기 위한 모델로써 정상 언어발달을 이용한 연구: 성인들에게서 관찰된 것들보다 오히려 정상 아동들에게서 관찰된 언어발달 형태가 진단 및 치료 전략을 위한 지침으로써 역할을 해야 한다는 인식이 함축되어 있다. 수십 년 동안 아동의 언어가 정상인가 아닌가를 측정하는 기준이 주로 성인의 표준에 근거해 왔다(McCathy, 1930). 그러나 1960년대 후기와 1970년대 초기에(Lee, 1966; Miller & Yoder, 1972), 언어치료사들은 언어장애 아동들을 평가하고 치료하기 위한 근거로써 정상발달 단계를 사용하기 시작하였다. 언어목표를 결정하는데 있어서 정상발달 자료를 사용하는 이러한 추세는 아동의 언어 시스템을 위하여 설계한 치료 속에 아동의 인지능력을 결합시키는 방향으로 흘러갔다. 즉, 언어치료사들은 특히 연령이 다른 아동들에게 두드러진 인지 구도를 잘 알아야 한다.

발달심리언어학을 평가하는 방법

덜 구조화된 언어 샘플 기법의 유행을 앞에서 언급하였다. 그러나 언어 샘플의 분석이 아동의 언어를 평가하는 유일한 방법은 결코 아니다. 임상적인 목적이든 연구목적이든지 간에, 언어평가의 접근 방법은 고도로 구조화된 것과 덜 구조화 된 것, 수용 대 표현, 그 검사의 초점(예; 구문론, 의미론, 화용론, 혹은 음운론 등에) 등의 여러 가지 단위에 따라 분류할 수 있다.

고도로 구조화된 검사란 임상가로부터의 자극과 아동으로부터의 반응이라는 두 가지 관점에서, 검사 상황에서 구조의 정도를 부과한다. 고도로 구조화된 전형적인 검사는 PPVT 개정판(Dunn, 1981)과 같이 표준화되고, 출판되어진 검사들이다. 고도로 구조화된 검사라고 해서 모두 출판되어야 할 필요는 없다. 종종 임상가들과 연구자들이 아동의 언어기능을 평가하기 위하여 문장유도 과제(sentence elictation tasks)와 같은 기법을 사용하여, 그들 나름대로의 평가도구를 만들기도 한다.

덜 구조화된 검사란 자극에 대하여 구조화된 선입견없이 자연적인 환경에서 그 아동의 언어를 수집하여, 그 언어자료로 예증하는 것이다. 자연적인 언어샘플의 주요 이점은 그 아동의 메시지에 실체와 화용론적인 동기를 주기 위해서 의미있는 전후 관계를 이용할 수 있다는 점이다. 특히, 매우 어린 아동이 하는 말에 있어서 많은 설명을 사용하는 것이 매우 중요하나 특정한 구문적, 의미적, 혹은 화용론적 본질을 결정함에 있어서 필수적이지는 않다. 그 아동의 언어가 적당한가를 결정하기 위해서 자주 사용된 모델은 Roger Brown(1973)의 단계(stages), 혹은 Bloom & Lahey(1978)의 단계(phases) 등과 같은 정상적인 언어발달을 따르는 것이다.

수용 언어검사들은 아동의 이해 능력을, 표현 언어검사들은 아동의 언어표현 능력을 분석하기 위해서 사용된다. 그러나 어떤 아동은 임상가로부터의 구두언어적 입력이 없으면 거의 말을 하지 않기 때문에, 언어를 프로세스하고 이해하는 그 아동의 능력을 알기 위한 과업이 종종 표현 과업 속에 내재된다. 평가하고 있는 언어의 특정 측면에 따라 그 검사들이 강조하는 것이 다르다. 언어의 모든 영역, 즉 구문론, 의미론, 화용론, 가끔 음운론 등의 상호작용을 평가하기 위하여 언어 샘플기법들이 시도된다. 그 검사의 구조가 고도화되면 고도화될수록, 언어의 모든 측면, 특히 화용론을 파악하기가 그만큼 더 어렵게 된다. 심리언어학자들은 아동들의 초기 발화가 그 아동들의 지각 및 인지 범위에 따라 활성화된다는 것을 매우 잘 알고 있는데, 이러한 범위들은 그 발화의 의미론과 화용론 속에서 더욱 직접적으로 나타난다.

사용한 평가 절차의 형태와는 관계없이, 어떤 검사에서 얻은 결과의 유용성에 절대적인 3가지 이슈가 있으며, 세 가지 이슈 모두가 아동들의 언어와 유창성 사이의 관계에 대한 연구에 중요한 것이다. 첫째는 검사의 신뢰도와 타당도, 즉 그 검사의 일관성과 "진실성"이다. 어떤 언어검사에 대한 타당도는 그 검사의 이론적 방향(orientation), 즉 두 번째 이슈에 크게 의존한다. 예를 들면, ITPA(The Illinois Tests of Psycholinguistic Abilities) (Kirk, McCarthy, & Kirk, 1968)는 의사소통에 대한 Osgood의 모델에 기초하고 있으며, 재현(representation) 수준이나 자동발생적인 수준에서 서로 다른 양상들을 사용하여 여러 가지 심리언어학적 프로세스(표현과 이해)를 측정한다. 이론적 방향이 어떤 분야에서 바뀔 때, 평가에 대한 접근 방법도 바뀐다. 예를 들면, ITPA는 비록 지각 및 인지 행동에 대한 다른 중요한 매개변수들을 타진하지만, 지금은 매우 타당도가 높은 언어 검사라고는 생각되지 않고 있다(Siegel, 1970). 그 분야에서 뒤떨어지지 않고, 과거의 문맥에서 현재의 문헌들을 엄밀히 조사하며, 따라서 언어에 대한 신중한 개념과 최적의 언어 평가도구에 도달하는 것은 전문가 각자에게 놓여 있는 책임이다.

마지막 이슈는 그 언어 검사가 종단적 연구 혹은 횡단적 연구에 사용되는지에 관한 것이다. 횡단적 연구는 연령이 다른 대집단 아동의 언어기능을 동시에 측정하며, 종단적 연구는 소집단의 아동들을 대상으로 연령의 증가에 따른 그들의 언어기능을 매우 자세하게 측정한다. 종단적 연구는 시간이 많이 소요되지만, 얻어진 자료들은 매우 풍부하고 가치있는 것이다. 사실상, 우리는 종단적 연구에 기초를 둔 많은 자료를 필요로 한다.

아동기의 유창성과 언어발달 사이의 관계

발달심리언어학과 아동기의 유창성 장애 두 분야의 결합은 적어도 두 가지 요인에 기인된다. 첫째는 앞에서 토의한 바와 같이, 최근에 발달심리언어학의 연구에 대한 관심이 고조되고 그 연구가 세분화되고 있다는 것이다. 둘째는 이제까지 다소 단편적인 형태로 다루어졌던 의사소통의 여러 가지 측면들이 통합되고 공동작용하는 시스템의 부분들로서 고려되어져야 한다는 인식이 자라나고 있다는 것이다.

그 시스템의 하위 구성요소들이 조화를 이룰 때, 아동의 의사소통 시스템은 정상적인 발달도상에 있는 것이다. 본절에서 우리는 아동의 언어발달과 유창성 사이의 상호작용에 초점으로 사용되어지고 있는 그 시스템에 대해 우리가 알고 있는 것을 고찰하고자 한다. 언어 발달과 유창성 사이에는 어떤 관계가 있는가? 그렇다면, 그 관계는 무엇인가? 이러한 관계를 형성하는데 특히 영향을 미치는 아동의 연령이나 병리적인 비유창성의 심한 정도와 같은 어떤 변수들이 있는가? 언어 발달과 유창성 사이의 관계가 소위 말하는 정상적인 비유창성이 있는 아동들과 말을 더듬는 아동들에게서 다른가? 유창성과 언어발달 사이의 관계는 구문론, 의미론, 화용론 등과 같은 언어의 특정한 측면의 기능처럼 그 자체를 어떻게 나타내는가?

초기의 연구들

최소한 구어-언어 발달과 유창성 사이의 관계에 대한 표면상의 관심은 일찌기 1940년대부터 있었는데, 그 당시 연구자들은 구어-언어 발달과 말더듬 사이에 어느 정도의 상관을 발견하거나 연관을 관찰하였다. 구어-언어 발달과 말더듬 사이에 강한 연관이 있음을 관찰하였음에도 불구하고, 심리언어학 분야는 그 후 15여 년 이후에야 나타났으며, 매우 초기의 연구로부터 얻은 자료들은 그러한 관점에서 보아야 한다. 언어행동을 연구하기 위한 이론적인 골격과 방법론 모두가 거의 없었던 시기이다.

언어와 유창성 사이의 관계에 대해 관심을 가진 연구자들은 언어발달을 주로 초어와 첫 문장의 출현 또는 구문론적 현상으로써 생각하였는데, 대부분 발화의 길이에 초점을 두고, 발화의 복잡성에도 다소의 초점을 두었다(Davis, 1939, 1940). 단어들은 문법적인 분류 혹은 품사라는 견지에서, 혹은 PPVT로 측정한 것과 같은 아동의 어휘 범위 등의 관점에서 연구되었다.

언어와 유창성의 관계에 대한 연구에서 이러한 초기의 대표적인 접근 방법은 Berry(1938), Davis(1939, 1940), Johnson(Johnson & Leutenegger, 1955), Metraux(1950) 등이 실시한 연구들이다. Davis(1939)와 Metraux(1950)는 아동들이 사용하는 언어의 세련됨이 더욱 성숙해지는 시기인 4세와 5세에 이를 때 음절, 단어, 구 등의 반복이 감소되는 것을 관찰하였다. Davis(1940)는 가장 반복을 많이 일으킨 말하는 상황을 순서대로 나열하였을 뿐만 아니라, 구어 반복과 반응의 평균 길이 사이에 약간의 부적 상관이 있음을 보고하였다. 이러한 순위 중 가장 높은 순위로는 어떤 활동에 흥분되어 있을 때, 다른 아동에게 그 활동들을 지시하고 싶을 때, 다른 아동의 주의를 끌려고 시도할 때, 교사에 의해 강제로 그 자신의 활동을 바꾸어야 할 때, 다른 아동들보다 자기의 지위를 높이려고 할 때 등의 순서였다. 우리는 본장의 뒷부분에서 아동의 유창성과 관련하여 이러한 구어 행위들을 다시 토의하고자 한다. Berry는 나이 어린 말더듬이들이 정상 아동에 비해 구어 발달이 더 느리다는 것을 발견하였다. 대조적으로, Iowa Studie(Johnson & Leutenegger, 1955)에서는 부모들의 기억에 근거하여 초어 및 문장의 출현이 말더듬이와 정상 아동에게서 비슷한 것으로 나타났다.

비록 Brown의 연구(1937, 1938, 1945)가 성인 말더듬이들의 낭독하는 과업에 초점을 맞추었지만, 그의 연구는 ①성인들에게 언어와 유창성 사이의 관계에 흥미를 가지도록 자극하는데 큰 영향을 미쳤고, ②성인 말더듬이들에 관한 연구가 비슷한 상황에서 실시할 아동 연구와 비교할 만 하다는 추측이 가능하기 때문에 주목할 만한 가치가 있다. 예를 들면, Brown이 성인들에게서 발견한 점들은 병리적으로 비유창한 나이 든 아동들을 대상으로 한 상황에 관한 연구에서는 입증되는 것 같지만(Williams, Silverman, & Kools, 1969), 말더듬 초기 단계나 혹은 정상적인 유창성 발달이 일어나고 있을 때인 취학전 아동들을 대상으로 한 연구에서는 발견하지 못하였다.

성인들이 낭독하는 동안 나타낸 말더듬의 발생 위치에 관한 세미나 연구에서, Brown(1945)은 말더듬에 대한 초점이 소위 4가지의 단어를 중심으로 한 요인들, 즉 그 단어의 품사, 발화에서 그 단어의 위치, 그 단어의 어두음, 그 단어의 길이 등의 요인에 의해 결정된다는 것을 발견하였다. 특히, 말더듬은 관사나 전치사, 접속사 등과 같은 기능어에서 보다는 명사, 동사, 형용사, 부사 등의 내용어에서 더욱 많이 일어나는 것 같다. 더구나, 말더듬은 모음보다는 자음(t, h, w, 등 이외)으로 시작하는 단어, 발화를 처음 시작하는 단어 또는 문장의 시작부분에 나오는 단어, 5자 이상으로 된 긴 단어, 음절에서는 어두음에서 더 우세하게 나타난다. 이러한 발견점들은 문법적인 요인, 단어 경계 효과(word-bound effects), 단어의 목적성(propositionality), 혹은 두드러짐(conspicuousness)의 정도, 단어의 운율적인 속성, 그 단어에 포함되었다고 가정되어지는 정보 하중의 정도 등에 근거한 설명을 포함하여 여러 가지로 해석되어 왔다.

품사라는 요소는 관사와 전치사 같은 기능 범주에 있는 소위 "철자 수가 적은" 단어와 비교하였을 때 명사와 동사같은 내용 범주에 속하는 어떤 문법적 품사가 성인들에게서 더 많은 말더듬이 일어나는 것같다는 발견점을 말한다. Brown의 연구에서 나타난 또 다른 단어 경계 효과는 말더듬이들이 단어, 혹은 발화의 첫 음 혹은 시작 부분에서 병리적으로 비유창해지는 경향이 있다는 것을 나타낸다. 발화가 시작하는 부분에서 폐쇄가 일어난다는 폐쇄의 위치에 대한 이러한 경향은 음운적인 절(phonemic clauses)에서 뿐만 아니라 구(Taylor, 1966)에서도 발견되고 있는데, Soderberg(1967)는 음운적인 절이란 제 1강세와 종결접속사(terminal juncture)가 있는 어미로 구분되는 발화라고 정의하였다.

Brown 자신은 자기의 연구 결과를 말더듬에 대한 Johnson의 평가이론(evaluation theory)이란 틀 속에서 설명하였다. 즉, 화자가 어떤 특정한 발화에 어려움을 겪고 있다고 판단하거나 인식하게 될 때 유창성 실패가 일어난다. 가장 눈에 띄는 특징인 발화의 부분은 가장 많은 의미를 가지고 있거나, 가장 눈에 잘 띄는 발화의 시작에서 일어난다. 이러한 특징은 차례로 화자에게 불안을 가져오게 된다.

말더듬의 위치는 어떤 요소들의 존재여부라는 직접적인 관점에서 설명되기보다는 오히려, 눈에 잘 띄고, 현저하며, 의미있는 단어로 평가된다는 관점에서 설명되어진다. 말더듬이가 어떤 단어를 그와 같이 평가하는 의미는 어떤 단어를 그렇게 평가함으로써 그 단어에서 말더듬을 회피하길 바란다는 사실을 보여준다. 그는 조심, 망설임, 노력, 갈등 등으로 적절하게 반응한다. 이러한 반응들은 정상적인 혹은 말더듬이 아닌 구어 중지라는 행동과 대조되는 용어로써 말더듬이라고 불려지는 반응이 우세하게 된다(Brown, 1945, p.192).

위의 인용문에 반영된 바와 같이, Brown은 말더듬의 단어 경계 효과(word-bound effects), 즉 특히 말더듬을 일으키는 속성이 발화 전체 혹은 음절에서보다는 어휘적인 항목(lexical item)에 있다는 것에 초점을 두고 말더듬을 설명하였다.

"단어 액센트"와 말더듬을 관련시키는 연구에서, Brown(1938)은 말더듬이 단어의 강세가 있는 음절에서 일어나는 경향이 있음을 발견하였다. 그는 이러한 발견점을 언어학적인 강세의 상대적인 현저함(conspicuousness)이라는 견지에서 해석하였다. Wingate (1977, 1979)는 Brown이 이러한 후자의 발견점을 ".... 언어학적인 스트레스와 말더듬 사이의 관계는 말더듬의 언어학적 요인들에 관한 연구에서 이제까지 발견한 정보들 중에서 가장 중요한 정보이다"(1977, p.47)라고 서술하고 있는 글에 크게 관심을 기울일 가치가 있다고 믿었다. Wingate는 언어학적 강세의 운율적인 특성과 함께 여러 가지 단어 경계 요인들이 일치하는 것을 지적하였다. 예를 들면, 구어를 계속하는 동안에 강세는 종종 관사나 전치사와 같은 기능어보다는 더 중요한 내용어에 온다. 더구나 말더듬에서 언어학적인 강세의 중심되는 역할은 생리학적인 점에서 나타내어야 하며, 특히 심리학적인 점보다는 오히려 발성적(phonatory)인 점에서 나타내어야 한다.

간단히 말하면, 구어 흐름에서 강세 우세의 효과는 반드시 발성 기능(phonatory function)에 있다. 즉, 언어학적 강세의 표현은 발성을 하는데 기본이 되는 여러 가지 활동의 활력을 증가시키는 기능이다. 이러한 표현은 반응적인(예; 심리적인) 어려움  보다는 오히려 성취(예; 운동, 생리학적)의 어려움을 분명하게 반영한다는 것을 주시하여야 한다(Wingate, 1977, p.48).

Wingate처럼 운율적 관점에서 위치에 대한 자료를 검토하는 것과 더불어, 다른 연구자들은 그 자료를 단어의 정보가치라는 견지에서 해석하였다. 정보하중(information load)이 높은 단어들은 발화에서 앞으로 나올 단어에 대한 군말(redundancy)과 예상(predictability)을 최소화시킨다. 이러한 기법을 사용할 때, 내용어들과 발화의 처음에 나오는 단어들이 종종 높은 정보 가치와 관련된다는 것을 발견하였다. 일상생활에서는 전보가 그 실례가 되는데, 전보에서는 비교적 덜 중요한 기능어들을 사용하지 않고 주로 내용어들을 사용한다.

Brown이 행한 연구들은 아동이 아닌 성인을 대상으로 하였으며, 자발적이고 자연스러운 대화가 아니라, 성인이 낭독하는 동안에 얻은 자료에 기초를 두었다는 것을 강조하여야겠다. 그럼에도 불구하고, 그의 연구는 발화의 언어학적 특징과 유창성 사이에 있을 수 있는 관계에 대하여 연구자들의 관심을 모았기 때문에 여기서 토의하는 것이다. 더구나 이러한 연구를 고찰함으로써, 어린 아동들에 관하여 계속적으로 행해진 연구와 성숙한 아동들 및 어른들에 관하여 얻은 자료들을 비교할 수 있게 된다. 연구대상인 말더듬이가 취학전 아동이냐, 초등학교 연령의 아동이냐, 혹은 성인인가에 따라 몇 가지 재미있는 형태가 나타나기 시작한다. 이제 아동들에게서 언어와 유창성 행동 사이의 관계에 관한 최근의 몇 가지 연구를 고찰하고자 한다.

최신 연구들

여기서 고찰하는 연구들은 아동의 유창성 발달과 관계있는 언어 및 언어와 관련된 기능들을 포착하기 위해 사용한 방법론에 따라 서술하였다. 그 방법론들이란 사례사 정보 혹은 조사, 언어 샘플 기법들, 표준화된 검사도구 혹은 기타 고도로 구조화된 검사 양식(protocols) 등에 기초한 연구들을 포함한다.

세 가지 방법론적 접근방법에 기초하여 아동들의 연령에 따라 연구들을 토의한다. 본장은 언어와 유창성 사이의 관계에 관한 현재 우리들의 최신의 지식을 토의하는 것으로 결론을 짓겠다.

사례사 정보 또는 조사에 근거를 둔 연구: 가장 자주 인용되는 두 가지 연구는 일반적으로 아동기 말더듬의 발생과 본질을 알아보기 위해 계획되었고, 특히 말더듬과 언어발달 사이의 관계에 대해 어떤 통찰력을 주는 연구는 Johnson (1959) 등이 미국 중서부에서 행한 횡단적 연구와 Andrews & Harris (1964), Maley(1967) 등이 영국 Newcastle-upon-Tyne에서 아동들을 대상으로 실시한 횡단적 및 종단적 연구이다. 횡단적 연구와 종단적 연구의 방법론에서의 본질적인 차이와 더불어, 이러한 조사연구들은 실험자가 직접 상황관찰에 근거한 것이냐 아동들의 사례사를 고찰한 것에 근거하여 자료를 수집한 것이냐에 따라 서로 다르다. 간혹, 부모와의 인터뷰를 통해 자녀에 대한 과거의 회상하고 현재의 행동을 관찰하는 조사연구가 행해진다.

Wendell & Johnson 등은 부모들과의 인터뷰와 사례사 정보에 크게 근거하여 Iowa 연구를 실시하였다. 말더듬이들의 부모들은 자녀들의 구어 발달이 "평균적인 아이들보다 훨씬 느린" 것으로 인식하였지만, 자료에서는 두 집단 사이의 구어 발달에서 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 예를 들면, 초어와 첫 문장을 말한 평균 연령은 각각 통제집단이 10.8개월과 21개월, 실험집단이 10.9개월과 21.8개월이었다. Johnson 등이 아동들의 구어 및 언어 발달에 관하여 얻은 정보의 형태는 아동들이 하는 말의 양, 어휘 및 문법 기능, 저녁 식사 테이블에서 허용되는 말의 양 등에 관한 질문들에 의해 이루어졌다. Iowa 연구(Ⅲ)의 발견점에 근거한, 두 집단의 아동들은 구어발달과 구어-언어 행동의 여러 가지 측면에서 "본질적으로 비슷하였다." 그와 반대로, Andrews & Harris(1964), Morley(1967) 등이 Newcastle-upon-Tyne에서 수집한 자료에서 보면 말더듬이들이 구어와 언어 발달에서 훨씬 더 많이 지체된 것으로 나타났다. 정상 아동 집단과 말더듬 아동 집단 사이의 차이를 비교하여, Andrews & Harris는 다음과 같이 서술하였다.

이 분야에서 행해진 다른 연구와 일치하는 한 가지 예기된 결과는 말더듬이들이 첫 구 습득에서 약 4개월 정도 지체된다는 것이며, 그들이 말할 때 상당히 많은 수가 일반적인 발달 특징으로써 조음장애를 겪는다는 것이다. 그래서 말더듬이들은 소위 "언어발달이 늦고 좋지 못한" 화자가 되는 경향이 있는데, 이 두 가지 발견점 모두가 1% 수준에서 통계적으로 유의하였다(Andrews & Harris, 1964, p.72).

더욱 최근에, Williams & Silverman(1968)은 115명의 말더듬이와 정상인을 구어-언어 검사에 근거하여 비교한 결과, 다른 종류의 구어 장애(특히, 오조음) 발생율이 정상인들(8.7%)보다 말더듬이들(23.5%)에게서 더 높음을 발견하였다. 31개 주에서 추출한 1000명 이상의 학령기 말더듬이들에 대하여 임상가들이 작성한 설문지에 기초하여, Blood & Seider(1981)는 말더듬이의 10%는 어떤 종류의 언어 문제를 가졌으며, 11%는 조음장애를 가졌다고 하였다.

언어 샘플 기법에 근거한 연구: 구어 샘플을 사용하는 것은 매우 최신의 평가접근방법임과 동시에 매우 전통적인 접근방법이기도 하다. 표준화된 언어검사도구가 매우 성행하던 1960년대 동안에 부분적으로 행동주의의 유행 때문에 잠시 중단된 것을 제외하면, 언어 샘플은 자료를 세밀하게 분석하여 풍부한 자료를 얻을 수 있음을 분명하게 반영하면서 시련기를 견뎌왔다. 풍부한 자료회수와 분석의 가능성이 심리언어학 분야 자체가 진보됨에 따라 점점 잘 인식되고 있다. Davis(1939, 1940)는 자연스런 환경에서 아동들의 언어를 분석하는 방법을 사용하여 최초의 몇 가지 연구를 실시하였다. 앞서 언급한 구어 반복과 평균 반응 길이 사이에 약간의 부적 상관이 있음을 발견한 것과 더불어, Davis는 또한 정상 취학전 아동들에게서 비유창성의 양에 영향을 미치는 몇 가지 상황적인 변수를 발견하였다. 가장 높은 비율의 반복 행동은 아동이 흥분했을 때와 다른 아동의 행동을 통제하고 싶어 할 때 일어났다. 교사에게 정보를 제공하는 상황에서도 그러한 반복 행동이 나타났다. 이러한 자료는 "교사가 최소한으로 통제하는 상황에서" 62명의 취학전 아동들이 자유놀이를 하는 30분을 1세션으로 하여 2회의 세션에서 수집된 것이다.

유치원 아동들과 1학년 아동의 언어 샘플을 비교함으로써, Silverman & Williams (1967)는 말더듬이들이 반응의 평균 길이, 가장 긴 다섯 개 반응의 평균, 발화의 구조적 복잡성 등에서 약간 뒤떨어지는 것을 발견하였다. Colburn & Mysak(1982)은 아동들이 단단어를 성공적으로 발화할 때부터 구문이 출현할 때까지의 종단적인 연구에서 4명의 취학전 아동들의 언어 샘플을 분석하였다. 연구의 주목적은 발화의 평균 길이(MLU)로 측정한 정상적인 유창성 발달과 정상 언어 습득의 상호 변인(covariation)과 특정한 의미론적-구문론적 구조의 출현을 추적하는 것이었다. 비록 피험자들 사이에 광범한 차이가 있었지만, 어떤 특정한 대상 아동의 유창성 붕괴의 윤곽(profile)은 특정한 의미론적-구문론적 구조가 성숙함에 따라 체계적인 변화를 나타내었다. 정상적인 비유창성은 발달중에 있는 의미론적-구문론적 구조와 특히 밀접하게 관련되어 있는 것 같았다. Colburn & Mysak은 이러한 일시적인 유창성 장애를 소위 "연습의 효과"로 돌렸는데, 이는 좀 더 실험 연구를 할 가치가 있는 흥미있는 것이다. 이 연구에서 얻은 결과중 하나는 기대하였던 것처럼 새로운 구조에서라기보다는 "발달적이고 병리적인 비유창성은 규칙적으로 학습되고 사용된 구조와 연관이 있고, 그 구조를 연습하는 것을 반영하는 것 같다"로 여겨졌다(p.424).

보다 더 좋은 연구 방법으로써, 언어 샘플을 사용하는 많은 연구들이 아동들의 자발적인 발화에서 병리적인 비유창성의 분포를 연구하였다. Brown이 성인을 대상으로 얻은 초기의 자료에서 직접 또는 간접으로 자극을 받은 이러한 연구들은 아동들에게서 나타나는 병리적인 비유창성의 빈도 및 발생 장소와 비교하였다. Brown은 성인들이 낭독을 하는 동안에 얻은 자료에서 말더듬의 장소는 내용어, 발화의 시작 위치에 있는 단어 또는 시작 부근에 있는 단어, 자음으로 시작되는 단어, 길이가 긴 단어 등과 연관되어 있다는 것을 기억하라. 그래서 아동들에게 언어 샘플을 사용하는 연구는 발달형태를 나타내는 것 같지는 않지만, 그 아동들이 말더듬이로 진단되든지 않든지에 관계없이, 나이가 든 아동과 성인 사이에서보다는 취학전 아동과 초등학교 아동 사이에서 구분이 더 크게 나는 것 같다.

Bloodstein & Gantwerk(1967)는 2-6세 사이의 13명의 어린 말더듬이들의 자발적인 구어를 분석한 결과 병리적인 비유창성이 모든 품사에서 일어났지만, 특히 대명사와 접속사에서 더 많이 일어난다는 것을 발견하였다. 이러한 결과는 문법적 요인이란 틀(예; 특정한 품사에서 특히, 말더듬이 일어나기 쉽다) 속에서 제일 먼저 해석될 수도 있을 것이다. 그러나 Bloodstein & Gantwerk는 접속사와 대명사에서 말더듬이 많이 일어나는 것은 이 두 가지 품사가 발화의 첫머리 부근에서 자주 사용되므로 위치 효과로 생각할 수 있다고 지적하였다.

초기 말더듬의 규칙에 관한 논문에서, Bloodstein(1974)은 3-6세 사이의 6명의 말더듬이들의 언어 샘플을 재검토하여, 초기 말더듬의 위치는 발화의 시작에서 일어난다는 주장을 재확인하였다. 그는 이러한 발견점들을 말더듬은 긴장할 때 일어나며 결과적으로 특정한 단어보다는 "고순위 구조"(higher-order constituents: 예, 구문적인 단위)의 분절(fragmentation)로 귀착된다는 이론에 따라서 해석하였다. 이러한 결과들은 Bloodstein & Grossman(1981)이 실시한 문장과 절의 시작에서 말을 더듬는 경향이 있는 5명의 취학전 말더듬이들의 자유스럽게 하는 구어에 관한 연구에서 재확인되었다. 더구나, 대부분의 피험자들은 내용어보다는 기능어에서, 다음절 단어보다는 단음절 단어에서 더 많이 더듬었다.

위에서 언급한 연구들은 Wall, Starkweather, & Cairns(1981)의 연구결과, 즉 4세에서 6세 사이의 9명의 말더듬이를 대상으로 하였을 때, 절의 내부 또는 경계가 없는 지점에서보다는 절의 경계 지점에서 유의하게 말더듬이 더 많이 일어났다는 결과와 일치한다. 더구나 단문과 복문의 문두에 있는 "and"라는 접속사는 높은 비율로 말더듬과 연관이 있었다.

앞의 연구들이 취학전 말더듬이들에게서 나타나는 말더듬 위치에 초점을 두었고, 또한 많은 연구들도 취학전 정상 아동의 정상적인 비유창성의 분포를 조사하였다. Helmreich & Bloodstein(1973)은 15명의 취학전 정상 아동들(평균 연령 4세 4개월)의 언어 샘플을 조사하여, 그 피험자들이 명사, 동사, 형용사, 부사 등에서 병리적으로 비유창하다는 특별한 경향을 발견하지 못하였다. 그러나, 대명사와 접속사에서 유의하게 많은 양의 유창성 붕괴가 일어났다. 이 연구에서의 정상 아동과 Bloodstein & Gantwerk(1967)가 연구한 취학전 말더듬이들 사이에서 발견된 결과의 유사성에 근거하여, 저자들은 그 결과들이 계속성 가설의 타당성을 지지한다는 견해를 가졌다.

10명의 정상 4세 소년들의 구어 샘플을 두 가지 형태의 말하는 상황에서 상세하게 분석한 것에 크게 근거하여, Silverman은 어린 아동들과 나이든 아동들을 비교하여 재미있는 몇 가지 결과를 보고하였다. 고려한 유창성 행동의 형태는 음과 음절의 삽입, 단어부분 반복, 단어전체 반복, 비율동적인 발성, 긴장 쉼 등이었다. 두 가지 말하는 상황 중 첫 번째는 피험자들이 구조화된 소집단 및 대집단의 활동에 참여하면서 친숙한 사람들과 상호작용하는 유치원 교실이었다. 두 번째 말하는 상황, 즉 구조화된 인터뷰에서는 피험자들이 그림 카드를 보고 이야기하기, 실험자의 물음에 답하기, 자기 자신이나 가족들에 관한 질문에 답하기 등으로 실험자와 상호작용하였다. 다음과 같은 결과가 보고되었다.

1. 정상적인 비유창성 유형의 지속시간과 정도의 분포가 두 가지 말하는 상황에서 비슷하였지만, 구조화된 인터뷰에서 정상적인 비유창성이 더 많이 일어났다(Silverman, 1972a).

2. 피험자들의 구어 샘플에서 단어 반복이 우세하였으며, 유창성과 언어 행동의 측정 사이에 관계가 거의 없었다(Silverman, 1972b).

3. 비록 피험자들은 우연적인 기대치 이상으로 연속음(runs)에서 더 많은 병리적인 비유창성을 나타내었지만, 두 가지의 말하는 상황에서 단일한 예를 연속음/자음군(예; 꼭 같은 단어 및/혹은 연속되는 단어들(consecutive words))과 비교하였을 때 거의 두 배나 많은 병리적인 비유창성을 나타내었다(Silverman, 1973a).

4. 다른 품사들에 비해 대명사와 접속사에서 정상적인 비유창성이 더 많았으며, 발화의 첫 단어에서 정상적인 비유창성이 더 많이 나타났다(Silverman, 1974).

5. 두 가지 말하기 상황 중 어느 곳에서도 음소적인 요인(예; 모음에 비해 자음에서 정상적인 비유창성이 더 많다)의 증거는 없었다(Silverman, 1975).

교실에서 이들 10명의 4세 정상 아동들에게서 얻은 구어 샘플에 근거한 또 다른 연구에서, Silverman(1973b)은 다음의 사실을 발견하였다. ①피험자들은 자기 중심적인 구어를 하는 동안보다는 사회적인 구어를 하는 동안에 정상적인 비유창성을 더 많이 나타내었다. ②자기 중심적 구어를 하는 동안에 정상적인 비유창성의 수준은 산출된 자기 중심적 구어의 특정 형태의 기능에 따라 다른데, 피험자들은 독백이나 따라하는 말(echolalic speech)을 하는 동안보다 이중 독백(dual monologue: Piaget는 여러 가지 형태의 자기 중심적 구어 중에서 가장 사회화된 구어로 간주한다)을 하는 동안에 정상적인 비유창성을 더 많이 나타내었다. ③피험자들은 주로 감정적인 어조(예, "저런", "저기!")라고 간주되는 것보다 "채택된 정보"(adapted information: 예, 청자에게 정보를 주거나 영향을 미치는 것)를 전달하는 것으로 생각되는 사회화된 발화 형태에서 정상적인 비유창성을 더 많이 나타내었다. 후자의 결과에 근거하여, Silverman의 피험자들과 같이 정상적으로 비유창한 아동들과 초기 말더듬이들 사이에 서로 같은 점이 있을 지도 모른다는 결론을 내렸다. 즉 청자에게 영향을 주거나 적응해야 할 경우처럼, 두 집단은 의사소통에 대한 압력 혹은 스트레스 하에서 더욱 유창성 장애를 많이 나타낸다.

110명의 취학전 노르웨이 아동(말더듬이 2명, 정상아 108명)의 자발적 구어를 분석한 결과, Bjerkan(1980)도 역시 유창성 행동은 그 발화의 사회적-상황적 문맥(social situational context)을 반영한다는 것을 발견하였다. 특히, 그 연구에서 어린 피험자들이 나타낸 많은 반복이 처음에 반응받지 못한 요구를 되풀이하거나 청자의 주의를 끌려는 시도로 여겨졌다. Bjerkan은 나이가 듦에 따라, 특히 피험자의 MLU가 3.5-4.5에 도달할 시기에 반복이 줄어드는 것을 발견하였다.

Muma(1971)는 변형 문법의 틀을 이용하여 취학전 아동의 유창성 행동의 구문론적 측면을 체계적으로 처음 분석한 사람들 중의 한 명이었다. 26명의 4세 정상 아동(13명은 "매우 유창한" 아동, 13명은 "병리적으로 매우 유창한" 아동)의 언어 샘플을 받아 적었다. 이러한 샘플들은 Bellak & Bellak(1959)이 만든 CAT(Children's Apperception Test) 그림을 그 아동들이 설명하거나 토의하는 동안에 수집되었다. Muma는 유창한 집단이 덜 유창한 집단보다 변형복문(double-base transformations)을 유의하게 더 많이 사용한다는 것을 발견하였다. 4명의 5세와 6세인 남자 말더듬이들과 4명의 통제 집단의 언어 표본에 성분 구조 분석(constituent structure analysis)을 적용하였을 때, Wall(1980)은 말더듬이들이 일반적으로 동일한 단어 수를 사용하는데 비해 정상인들보다 절의 수를 더 적게 사용하였고, 복문, 보충절, 등위절 등을 더 적게 사용하였음을 발견하였다. 마지막으로, Bloodstein(1981)이 인용한 Brooklyn 대학의 대학원 논문에서, Sichel(1973)은 취학전 정상 아동들이 첫 자음에서보다는 첫 모음에서 더 많이 병리적으로 비유창한 것을 발견하였다. 그러나 이러한 결과들은 문장과 절의 시작에서 "and"라는 말의 빈번한 반복에 부분적으로 기인하는 것일 수도 있다.

나이 든 정상 아동들과 말더듬 아동들에 대한 연구에서, Berryman & Kools (1975)는 검사한 92명의 1학년 아동에 대해서 언어 수준, 읽기 능력, 혹은 지능 등에 대한 평가자의 평가와 정상적인 비유창성 사이에 관계가 없음을 발견하였다. 더 앞선 초기의 연구에서, Perozzi & Kunze(1969)는 10명의 2학년과 10명의 3학년 말더듬이들 및 그에 상응한 수의 통제 집단에 대한 공식적인 검사(ITPA)와 피험자들의 언어 샘플(예, 평균 반응 길이와 구조의 복잡성 지수)에 기초한 다양한 측정 모두를 사용하였다. 정상 아동과 말더듬 아동 간에 단지 통계적으로 유의한 차이는 ITPA의 시각-운동 연속 하위 검사에서 정상 집단이 더 좋게 나타난 것뿐이다. 유치원부터 초등학교 6학년까지에 있는 76명의 말더듬이와 76명의 정상 아동에 대한 연구에서, Williams, Silverman, & Kool(1969)은 앞에서 보고한 성인에 대한 연구 결과와 비슷하게, 이러한 나이든 초등학교 아동들에 대해서도 말더듬 위치에 대한 영향을 발견하였다.

고도로 구조화된 검사 혹은 검사양식(testing protocols)에 기초한 연구: 연구자들은 또한 언어와 유창성 사이의 관계를 연구하기 위하여 고도로 구조화되고, 혹은 표준화된 검사 또는 검사양식을 사용하게 되었다. 앞에서와 마찬가지로, 연구대상 아동의 연령에 따라 연구들을 고찰하려고 한다.

PPVT, NSST, Preschool Language Scale의 구두언어 부분(verbal section)을 실시하였을 때, Murray & Reed(1977)는 취학전 말더듬이들이 통제 집단보다 낮은 점수를 얻은 것을 발견하였다. Kline & Starkweather(1979)는 표준화된 검사와 아동들의 MLU 분석 두 가지 모두를 사용하였을 때, 취학전 말더듬이들이 수용 언어기능뿐 아니라 표현 언어기능에서도 정상아들보다 점수가 낮았음을 발견하였다. 더구나, 수용 언어와 표현 언어 사이에도 높은 상관이 있었다. 이러한 결과로부터 아동들의 부진한 표현언어 점수가 단지 말더듬을 피하기 위하여 짧은 문장을 사용하는 것이 아니라, 그들의 언어능력을 반영하는 것으로 해석할 수 있을 것이다.

반면에, Haynes & Hood(1977)는 Development Sentence Scoring(DSS) 점수와 그들이 연구한 4세, 6세, 8세의 정상 아동들에게서 나타난 병리적인 비유창성의 수 혹은 분석한 8가지의 병리적인 비유창성 형태 사이에 유의한 관계를 발견하지 못하였다. 그러나 피험자들의 언어 기능이 증가함에 따라 아동들의 전체적인 병리적 비유창성은 감소하였고, 병리적인 비유창성을 지배하는 형태도 변하였다.

유치원 아동들과 1학년 아동들에 관한 연구에서, Westby(1979)는 말더듬이들과 정상아들이 그들 각각의 언어 샘플이 DSS에 따라 분석할 때 비교적 유창하였음을 발견하였다. 그러나 말더듬이들이 PPVT와 의미적으로 분화하는 사고(semantic divergent thinking)를 알아보는 과업인 Torrance Test of Creative Thinking과 같은 표준화된 검사에서 통제집단보다 더 나쁜 점수를 얻었다. ITPA를 이용한 두 가지 연구에서 어린 말더듬이들과 정상아들 사이의 성취도에 있어서 약간의 차이를 발견하였다. Stocker & Parker(1977)는 4세-11세의 말더듬이들이 ITPA의 연속기억(sequential memory) 하위 검사와 Detroit Test of Learning Aptitude의 관련된 음절에 대한 청각 주의력 검사(auditory attention subtest for related syllables)에서 정상아들보다 더 나쁜 점수를 얻은 사실을 발견하였다. 28명의 말더듬이들(5세-9세)의 연구에 근거하여, Williams & Marks(1972)는 피험자들의 전체적인 ITPA 점수를 비교하여 청각적-음성적 연속하기 기능(auditory-vocal sequencing skills)이 약간 저조함을 발견하였다. 더구나 자동적인 수준, 특히 청각적-음성적 연속하기 기능에서 약한 경향이 있었다.

구조화된 언어평가는 표준화된 검사에 한정된 것이 아니며, 여러 연구자들이 아동들의 유창성에 미치는 언어변수들의 영향을 관찰하기 위하여 언어 변수들을 조정하는 그들 자신들의 방법을 고안하였다. Pearl & Bernthal(1980)은 MLU 2.06-6.30 범위에 있는 3～4세의 정상 아동 30명의 정상적인 비유창성에서 문법적인 복잡성의 효과를 연구하였다. 실험자들은 이러한 아동들이 정상적인 조음과 언어를 가지고 있다고 판단하였고, 이들은 NSST에서 25퍼센타일 이상의 점수를 얻었다. 6개의 상이한 문법 구조를 나타내는 30개 문장(그러나 모든 문장이 6-8개의 형태소 혹은 음절로 구성되어 있다)을 녹음한 테이프를 제시하여 피험자들이 반복하도록 하였다. 결과는 문장 형태에 따라 영향을 받은 것처럼 피험자들의 정상적인 비유창성에 따라 개인차를 나타내었다. 5명의 가장 유창한 아동들이 나타낸 정상적인 비유창성의 반수 이상이 바르게 모방한 문장에서 일어났으며, 대조적으로 5명의 가장 정상적으로 비유창한 아동들에게서는 틀리게 모방한 문장에서 그들이 나타낸 정상적인 비유창성의 80%가 일어났었다. Pearl & Bernthal은 이것을 적어도 상대적으로 보다 더 정상적으로 비유창한 피험자들에게서 "문법적인 복잡성과 병리적인 비유창성 가설"(예; 문법적인 복잡성이 변화하는 문장들에 대한 병리적인 비유창성과 모방 오류 사이에 관계가 있다)을 지지하는 것으로써 해석하였다. 그러나 연구자들에 의하면, 문법적인 복잡성 이외의 요인들이 아마 비교적 보다 더 유창한 취학전 아동들의 정상적인 비유창성 행동에 영향을 미쳤을 것으로 추측된다.

40명의 정상 유치원생 아동에게만 비슷한 문장 도출 기법을 사용하여, Haynes & Hood(1978)는 아동들이 그림을 볼 때, 단문(주요한 변형없이 기초적인 핵심 문장의 확장)과 복문을 모델로 나타내었다. 복문들은 피험자의 언어 능력 내에 있는 것으로 생각되었고, 문장의 길이는 증가하는 복잡성에 따라 통제되었다. 결과는 다음과 같다. ①매 100 단어당 정상적인 비유창성의 전체적인 실례가 복잡한 모델링 조건에서 유의하게 더 높았다. ②단어의 반복, 수정 및 미완성 구, 비율동적인 발성 등이 있었던 복잡한 모델링 조건에서 정상적인 비유창성이 더 많았다. ③아동들에 따라 그들의 유창성이 깨어지는 지점이 달랐다. 10명의 5세 정상아동을 대상으로, Gorden(1982)은 문장 모델링 과업의 여러 가지 문장 구성형태에서 일어나는 병리적인 비유창성의 수에서는 유의한 차이를 발견하였으나, 문장 모방 과업에서는 유의한 차이를 발견하지 못하였다. 문장 모델링 과업은 각 아동에게 구문 구성을 하도록 2개의 그림이 들어있는 하나의 그림 틀을 보여주는 것으로 구성되었다. 아동에게 첫째 그림에 대한 검사자의 예를 따라 두 번째 그림에 대하여 구문 구성을 모델하도록 요구하였다.

Bernstein(1981)은 평균 6세인 취학전에서 2학년까지의 8명의 말더듬이들과 8명의 정상적으로 유창한 아동 두 집단에서 유도해 낸 언어를 분석하였다. Language Lotto 게임의 내용에서, 아동들에게 만화 그림에 알맞은 제목을 정하도록 요구하였다. 단지 완전한 문장(명사구, 조동사, 동사구가 있는 문장)만을 고려하였다. 두 집단은 병리적인 비유창성의 정도에서 유의한 차이가 있었는데, 두 집단에서 가장 흔한 병리적인 비유창성의 형태는 머뭇거림이었고, 정상인들보다 말더듬이들에게서 병리적인 비유창성이 문장의 내부에서 유의하게 더 많이 일어났다.

실험심리학자들은 피험자들의 어휘 기억과 재생 기능을 조사하기 위해서 구두언어 반응 시간(verbal reaction time)의 모형을 사용하여 왔다. 8명의 남자 말더듬이와 20명의 정상 남자(두 집단의 평균연령이 8세)에게 사용빈도가 높은 물건에서부터 낮은 범위에 있는 34개 물건의 그림에 대해 이름을 말하도록 하는 물건 이름 말하기 과업에서, Boysen & Cullinan(1971)은 두 집단의 아동들 사이에서 반응 시간의 차이를 발견하지 못하였다.

구조화는 되었지만, 표준화는 되지 않은 평가 기법들로 고려되는 최근의 두 가지 연구는 언어와 유창성 사이의 관계를 연구하기 위해서 사용되는데, 나이든 아동들에게서 어음을 프로세스하고 조정하는 능력을 조사하기 위해 사용된다. Perozzi(1970)는 TBST(Tiffany Backward Speech Test: 말한 단어에서 음의 역순으로 구성되는 과업)를 초등학교 연령에 있는 20명의 말더듬이들과 20명의 정상 아동들에게 실시하였다. 비록 평균 점수는 말더듬이들이 정상 아동들보다 더 낮았지만, 그 차이에서 통계적인 의미는 없었다. 그 결과들은 "음기억"(sound-mindedness) 가설이라는 견지에서 해석되었다(Tiffany, 1963; Wingate, 1967). Manning & Riensche(1976)는 아동들의 청각 조합 능력을 알아보기 위한 과업에서 5-10세 사이의 30명의 말더듬이들과 30명의 정상 아동들 사이에서 전반적으로 유의한 차이를 발견하지 못하였다. 피험자들에게 음소 사이에 100, 200, 300, 400msec로 음소간의 침묵간격(silent interphonemic intervals)을 변화시키면서 의미있는 CVC 음절과 의미없는 CVC 음절을 반복하도록 하였다. 두 집단의 아동들은 성취도에서 차이가 없었다. 그래서 이러한 결과들이 구두언어 입력에 대한 청각 프로세싱 혹은 청각-구두 프로세싱(auditory-vocal processing)에 필요한 선별된 기능(selected skills)이라는 것을 의미하지 않는 것 같다. 그러나 우리는 청각-구두 프로세싱의 본질과 의미에 대해 아는 것이 매우 적으므로, 연구결과의 해석을 유보해야만 한다. 예를 들면, ITPA로 알아낸 기능들(Stocker & Parker, 1977)은 TBST에 있는 과업으로 알아낸 기능들과 똑같지 않을 수도 있다.

어떤 연구자들은 아동기 중기와 후기에 있는 피험자들에게서 읽기 기능과 유창성 형태 사이의 관계를 찾으려고 노력하였다. Silverman & Williams(1973)는 135명의 2학년에서 6학년 사이의 학생들(69명의 말더듬이, 66명의 정상자)에게 그들의 학년보다 한 학년 아래 수준의 책을 읽도록 하였다. 비록 읽기 실수를 범한 수가 두 집단에서 비슷하였지만, 정상자들이 말더듬이들보다 읽기 실수를 범한 것을 수정하는 비율이 더 높았다(40%). 80명의 3학년에서 6학년까지의 정상아들에게 난이도가 다른 읽기 글을 주어 얻은 결과에 근거하여, Cecconi, Hood, & Tucker(1977)는 읽기 난이도 수준이 증가함에 따라 병리적인 비유창성도 유의하게 증가하는 것을 발견하였다. 더구나 읽기 난이도가 증가함에 따라, 전형적으로 말더듬(단어부분 반복, 비율동적인 발성, 긴장 쉼)과 관련된 병리적인 비유창성 형태도 증가하는 경향이 있었다. 이들은 병리적인 비유창성에서 언어와 읽기 기능 사이에는 강한 관계가 존재한다고 여겼는데, 특히 아동들의 능력을 초월하는 언어적인 표현을 요구할 때는 더욱 그러하다는 것을 발견하였다.

유창성과 언어: 종합

이제까지 우리들은 아동 언어 분야에서 현재의 경향을 조사하였으며, 발달심리언어학 연구의 다양한 방법론적인 접근방법을 토의하였고, 연구에서 사용한 방법론적인 접근방법에 따라서 조직된 유창성과 언어 사이의 관계에 관한 유익한 정보들을 요약하였다. 지금은 자료에서 표면적으로 드러날 수 있는 어떠한 패턴이라도 추출해 내고, 또 이러한 증가하고 있는 언어 자료에 대한 해석에 특별히 타당한 몇 가지 변수들을 검토해 보고자 한다. 아동기에서 언어와 유창성 사이의 관계에 대한 몇 가지 생각과 아동기 말더듬의 평가와 치료뿐만 아니라 앞으로의 연구를 위해서도 이러한 관계가 주는 의미에 대해서 언급하고 본장을 끝내려고 한다.

유창성과 언어 사이의 관계에 대한 일반화는 최신의 것에 근거한다. 병리적인 비유창성은 취학전 아동들이 발화를 시작할 때 발생한다는 것과 같이, 많은 연구자들에 의해 되풀이 연구되어 왔던 연구결과들에 근거하여 몇 가지 일반화가 이루어진다. 또 다른 일반화는 아주 빈약하여, 앞으로 좀 더 연구를 필요로 하는 가설로써 제시된다.

유창성과 언어 사이의 관계

1) 몇 가지 주의해야 할 점

①특히 언어 행동에는 복합적인 양상이 있기 때문에, 언어와 유창성 사이의 관계에 대한 일반화는 개인의 한정된 언어범위 내에서 이루어져야 한다.

②언어와 유창성 사이의 관계에 관한 형태는 고도로 구조화되고 표준화된 검사들의 결과를 검토할 때 변칙적인 것이 된다. 이러한 결과의 다양성은 피검자들의 언어기능에서 필수적이거나 본질적인 차이를 반영하지만, 특정한 검사로서 밝혀지고 있는 언어의 정의와 그 범위를 반영할 수도 있다. 즉 고도로 구조화되고 표준화된 검사들은 언어에 대한 그 검사들의 이론적인 정의, 측정하고 있는 언어의 특정한 측면, 신뢰도와 타당도 등에서 다르다.

③언어의 여러 분야(예를 들면, 구문론, 의미론, 화용론)에 미치는 영향의 범위를 묶는 것이 점점 어렵게 되고 또, 보다 더 "자연적"인 언어 샘플링 기술의 사용을 불가능하게 한다.

2) 일반적인 형태

①말더듬이로 진단된 아동들 중 적어도 일정 비율은 구어-언어 발달에 약간의 지체가 있는 것 같다.

②아동의 연령은 이러한 관계의 강도와 본질을 결정짓는 핵심 변인인 것 같은데, 특히 언어학적인 발화의 흐름에서 유창성 붕괴의 분포를 결정하는 연구에서는 더욱 그러하다.

③정상적인 유창성 발달에 관한 연구(Starkweather, 1980)에서는 아동의 연령이 증가함에 따라 유창성 행동의 양과 형태도 변화하는 것으로 나타났다. 그와 같은 변화는 거시적 수준(macroscopic level: 예; 구어비율이 전체적으로 증가함에 따라 어떤 형태의 정상적인 비유창성이 일반적으로 줄어드는 것)에서 증명된다. 보다 미시적인 수준(micorscopic level)에서, Colburn & Mysack(1982)은 의미론적-구문론적 구조가 취학전 동안 습득되어옴에 따라 어떤 특정한 의미론적-구문론적 구조에서는 훨씬 더 유창한 것을 발견하였다.

④언어학적인 하중(linguistic load)의 정도가 시간에 따라 아동에게 다르게 기능할 때 각 아동들의 유창성 행동에 차이가 있을 것이다.

3) 유창성과 구문론

①구문론은 문법, 품사, 소위 말하는 말더듬에서의 문법적인 요인, 발화의 길이와 복잡성, 아동이 특수한 의미론적인 범주에서 부호화(encording)하는 방식, 전체적인 문법 단위의 부호화(음절이나 단어들과 같은 보다 작은 단위들과 대조되는 것으로서) 등 여러 가지로 언급되어 오거나 정의되어져 왔다.

②위치에 관한 연구들은 유창성 붕괴가 일어나는 지점을 문법적인 품사의 기능으로 보는데 대해서 상당히 일관된 형태를 나타내었다. 그러나 여러 연령의 피험자들을 관찰한 여러 가지 형태들에 대한 해석은 연구자들마다 다르다. 이러한 해석에는 말더듬에 대한 운율의 영향력(Wingate, 1976, 1979), 전체적인 발화의 부호화, 어떤 발화의 시작에 대한 어려움의 인지(Bloodstein & Gantwerk, 1967), 병리적인 비유창성의 위치에 대해 매우 불확실한 정보가치 혹은 지점(Soderberg, 1967) 등이 있다.

그 유형들은 연구한 피험자들의 나이에 따라 부분적으로 결정되어 지는 것 같다. 취학전 아동들을 관찰한 유형에는 다음과 같은 것들이 있다. 첫째, 특정한 문법적인 품사 그 자체는 병리적인 비유창성의 위치를 결정하는 일차적인 요인이 아닌 것 같다. 오히려 절이나 구와 같은 더 큰 단위의 부호화가 그러한 역할을 하는 것 같다. 그러나, 대명사나 접속사 같은 품사들이 구문론적인 단위들의 문두에 나오기 때문에, 취학전 정상 아동들 및 말더듬 아동 모두에게서 이러한 유형의 단어에서는 유창성 붕괴가 높은 비율로 나타나는 것같다. 더우기 앞의 결과들은 "더 높은 순위의 언어구성 요소들"에 대한 긴장과 분열이라는 틀에서 설명되어 왔다(Bloodstein, 1981).

성인과는 달리, 나이가 든 아동들은 ①자음으로 시작하는 단어, ②명사, 동사, 형용사, 부사 등과 같은 내용어, ③비교적 긴 단어, ④문장의 시작에서 혹은 시작에 가까이 있는 단어 등과 같은 단어들에서 병리적인 비유창성을 더 많이 경험한다. 이러한 형태들은 나이든 아동에게 전해지는 특정한 단어들이 이채성(consepicuousness), 의미성(meaningfulness), 또는 자극치(stimulus value) 등의 정도가 더 크다는 관점에서 해석되어져 왔다.

③말더듬이라고 간주되진 않았지만, 비교적 정상적으로 비유창한 아동들은 유창한 아동들이 사용하는 문장보다 구문론적으로 더 간단한 문장을 사용하는 경향이 있다(Muma, 1971).

④마찬가지로, 취학전 말더듬이들은 통제 집단보다 더 간단한 구문론적 구조를 사용하는 경향이 있다.

⑤아동들이 간단한 문장보다 상대적으로 더 복잡한 문장들을 모델로 하도록 유도될 때, "문법적인 하중"이란 개념에서 약간의 타당성이 있는 것 같다. 그러나, 문법적인 복잡성과 정상적인 비유창성 사이의 관계는 문법적인 복잡성의 정도를 통제할 때 복잡해진다(Pearl & Bernthal, 1980).

4) 유창성과 의미론

①의미론이란 일반적으로 의미에 대한 연구로 생각되고 있다. 역으로, 의미라는 것은 여러 가지 또는 보다 많은 특별한 방법으로도 생각될 수 있다. 만약 "의미"(meaning)라는 것이 단어들의 의미를 나타냄(meaningfulness)이라는 뜻이라면, 단어들이 말더듬의 위치와 관련될 때 그 단어의 의미를 나타냄과 정보 가치의 정도가 문헌에 대단히 재미있게 나타나 있다. "정보가치"(information value)란 정보 이론에서 나온 용어인데, 피험자들이 맥락적인 구어(contextual speech)에서 그 단어를 예측할 수 없다면 그 어휘는 더 큰 정보 가치 혹은 정보 하중을 가진다.

②유창성과 관련이 있는 것으로써 의미론은 역시 구어의 목적성(propositionality)이란 견지에서도 생각할 수 있다. 이러한 문맥에서 의미론은 언어의 화용론적인 관점과 매우 밀접하게 관련되어 있다. 예를 들면, Eisenson(1958)은 말더듬의 감소에 대한 설명으로, 어떤 글월을 반복하여 읽으면 그 글월에 대한 목적성의 가치(propositional value)가 감소된다고 지적하였다. Jakobovits(1966)는 적응 과업을 하는 동안에 똑같은 단어들을 계속적으로 읽는 것은 그 단어의 의미(meaning)와 의미를 나타냄(meaningfulness)을 감소시킨다는 가설을 세웠다.

③의미론은 PPVT와 같은 측정 도구로 알아 본 어휘 습득의 성숙도라고도 생각될 수 있다. 예를 들면, Murray & Reed(1977)는 취학전 말더듬이들이 PPVT에서 통제 집단보다 더 낮은 점수를 얻었음을 발견하였다. Hegde(1981)는 아동기의 언어와 유창성 사이의 관계에 대한 연구에서, 아동기의 병리적인 비유창성에 대한 제일 순위의 선행사건(antecedent)으로써 "어휘 조절"(lexical control)이 좋지 못하다고 하였다.

④취학전 아동들의 의미론적-구문론적 구조가 나타날 때, 이들의 개별 유창성 프로파일에서 체계적인 변화를 발견하였던 Colburn & Mysak(1982)의 연구에서 예증된 것처럼, 의미론적 발달은 Bloom & Lahey(1978)가 개발한 틀에 따른 의미론적-구문론적 구조의 습득이란 견지에서 생각할 수 있다. 이러한 의미론적-구문론적 구조에는 행위의 언어학적 기호화, 속성, 존재, 관계의 상태 등을 포함한다. 저자들은 정상 아동들이 특별한 의미론적-구문론적 구조를 습득함에 따라, 이들이 더 많은 정도의 정상적인 비유창성에 노출되어 일시적인 "연습효과"가 나타남을 발견하였다.

⑤아동기 유창성 행동과 관련된 의미론적 발달의 측면을 탐구하기 위해서 뿐만 아니라 정의를 내리기 위해서도 더 많은 연구가 행해질 필요가 있다. 예를 들면, 아동의 단어 회상 기능(word-retrieval skills)은 의미론적 발달과 유창성 사이의 관계를 결정짓기 위한 연구를 하는데 유익한 여러 가지 구조들 중의 하나일 것이다.

5) 유창성과 화용론

①화용론은 유리한 위치에서 고려되어져 왔고, 화용론적 행동의 측면들을 체계화하기 위하여 다양한 시스템들이 개발되었다(Dore, 1975; Halliday, 1974).

②아동들은 대화관계가 방해를 받고 스트레스를 주는 요소들이 있을 때, 정상적인 비유창성과 말더듬을 더 많이 나타내는 경향이 있다. 아동이 타인에게 요구를 하거나 권위자가 그에게 요구를 하는 대화관계는 유창성 붕괴의 증가와 특별히 연관되어지는 것 같다.

③정상 취학전 아동들은 보다 자연스런 수업 상황에서의 대화와 비교하여 "구조화된 인터뷰"(Silverman, 1972a)와 같은 일대일의 상호작용을 요하는 말하기 상황에서 더 많은 양의 정상적인 비유창성을 나타내는 것 같다. 그러나, Silverman은 대화 그 자체와 같은, 대화 상황과 상호작용하는 다른 화용론적 변수들을 고려하여야 한다고 하였다.

④화용론적 해석은 사회화된 구어 대 자기 중심적 구어에 대한 Piaget의 범주에 적용될 수 있다. Piaget에 의하면, 사회화된 구어는 청자에게 영향을 주거나 정보를 알리는 것을 목표로 한다. 자기 중심적 구어는 청자에게 영향을 미치려는 욕망이 없다. 이러한 용어들을 사용할 때, 취학전 아동들은 사회화된 구어를 하는 동안에 더 정상적으로 비유창해지는 경향이 있고, 자기 중심적 구어의 범주 안에서는, "이중 독백"(dual monologue)이 가장 심한 정도의 정상적인 비유창성을 산출하는 것으로 관찰되었다. 이러한 발견점에 대한 설명은 Bloodstein의 계속성 가설이라는 견지에서 해석되어졌다. 즉, "정상인의 비유창한 행동은 의사소통 압력 또는 스트레스와 같은 상황하에서 말더듬이들의 비유창한 행동과 유사하다"(Silverman, 1973b, p.478).

6) 유창성과 음운론

①대체적으로, 음운론은 언어에서 음의 시스템에 관한 연구이다. 음운론적인 분석을 임상에 적용하는 것은 언어병리학 분야에서 최근에 발달한 것 중 하나인데, 우리들은 아동들의 음의 시스템에서 패턴과 변동(processes)을 찾을 때 적용한다. 아동기 음운론은 매우 변화하는 것이기 때문에, 연구자들과 임상가들은 아동기 음운론을 의사소통 장애의 전체적인 틀 속에서 고려하고자 시도한다(Shriberg & Kwiatkowski, 1982). 위에서 설명한 바와 같이, 우리는 음운론을 넓은 의미에서 고려하는 반면, 어떤 연구들은 언어적인 소리를 인지하거나 산출하는 아동들의 능력과 유창성 사이의 관계를 연구해 왔다.

②성인에 관한 문헌에서, 병리적인 비유창성의 발생에 관한 음성학적 영향(phonetic influence)이 보고되었지만, 이것이 아직 어린 아동들에게서 일관성있게 관찰되지는 않았다.

③어음의 조정을 요구하는 과업에서 아동들의 능력에 관하여 일반화시키는 것도 어렵다. Perozzi(1970)가 실시한 TBST(Tiffany Backward Speech Test)에서 통제 집단보다 말더듬 아동들이 평균점수가 더 낮게 나옴으로써 이러한 기능이 추측되었다. 이러한 발견점은 말더듬에 영향을 미치는 한 요인으로서 음기억(sound-mindedness) 가설과 연관되어 있다.

7) 유창성과 읽기

①읽기와 언어 사이의 관계에 관해서 특정한 것들이 아직 밝혀지진 않았지만, 읽기 그 자체가 언어 프로세싱의 여러 측면을 포함하고 있다. 언어는 읽기에서 "지배적인 시스템"이라고 주장한 Vellutino & Shub는 "전체 단어들을 성공적으로 판별하는 것은 어떤 단어의 의미론적 및 구문론적 특성(properties)에 대한 아동의 친숙도에 특히 의존하는 한편, 음소적 해석(decoding)은 음운론적 특성에 대한 친숙도에 주로 의존한다"(1982, p.23).

②읽기 수준의 난이도가 유창성에 미치는 효과를 결정하기 위하여 체계적으로 읽기 수준의 난이도를 변화시킨 소수의 연구들이 읽기 난이도가 증가함에 따라 병리적인 비유창성의 비율이 증가된다고 지적하는 것 같다(Cecconi, Hood, & Tucker, 1977).

③그러나 두 집단의 읽기 자료들이 피험자들의 학년보다 한 학년 더 낮은 수준이고, 양 집단에서 범한 읽기 실수의 수가 비슷하였지만, 한가지 연구(Silverman & Williams, 1973)에서는 정상인들이 말더듬이들보다 자기 자신의 읽기 실수를 교정하는 경향이 더 많았다.

유창성과 언어 사이의 관계에서 몇 가지 변인

아동기에서 언어와 유창성 사이의 관계에 관하여 이용할 수 있는 자료를 고찰할 때, 우리들은 현재 있을 수 있는 모든 유형을 추려내려고 노력하였다. 몇 가지 유형은 연구를 통해 계속 발견되었으나, 많은 유형들은 아직 잠정적이거나 태아기적인 미발달 단계에 있는 것으로 여겨지며, 더욱 많은 연구를 필요로 하고 있다.

이제 임상적인 관리뿐만 아니라 장래의 연구를 위해서도 의의가 있는 또 다른 관점에서 이러한 많은 연구들을 분석한다. 또한 이러한 견해는 말더듬 아동을 위한 실험설계나 치료 프로그램의 설계에서도 차이를 초래하는 것 같은 변수들을 줄이는 것으로 구성되어 있다.

아동의 연령: 연령은 언어와 유창성 사이의 관계에 관한 연구에서 중요한 변인중의 하나인 것 같다. 예를 들면, 취학전 말더듬 아동들과 정상아들 모두에 대해서 주로 문장, 절, 구 등과 같은 발화의 시작 또는 시작 부근에서 병리적인 비유창성의 분포가 일어나는 경향이 있다는 것을 기억하라. 주로 위치(loci)에서의 변화는 아동기의 후반에 일어나며, 어떤 사람들은 초등학교 저학년 동안에 나타난다고 한다. 그러므로 위치는 단어나 심지어 특정한 음들과 같은 보다 작은 단위와 연관된다. 이러한 단어에 기초한 영향은 성인기 동안에 매우 분명히 나타난다(Brown, 1945).

이러한 발견점들은 단어들의 문법적인 요인들, 말을 더듬은 단어의 목적성의 대소, 말을 더듬은 단어의 정보 하중의 대소 등에 근거하여 해석되었다. 이러한 영향들과 더불어, 임상가와 연구자는 특히 초기 아동기 동안에 조작적인 것 같이 보이는 몇 가지 다른 변인들의 영향을 깨달아야 한다. 이러한 변인들에는 언어 시스템의 다양한 수준에서 계속되는 아동의 언어발달이 포함된다. 아동의 유창성 형태의 프로파일(profiles)을 개발하는 것과 더불어 임상가는 또한, 그 아동의 언어기능의 프로파일도 작성하여야 한다. 본서에 제시된 언어에 근거한 치료는 이러한 두 가지 프로파일을 모두 주의깊게 고찰한 후에야만 어린 말더듬이에게 실시한다. 예를 들면, 구문론적-의미론적 발달이 정상 상태에까지 발달하지 않은 아동에게는 화용론적인 기능이 부족한 아동과는 다르게 접근할 것이다. 물론, 모든 어린 말더듬이들이 언어가 지체되는 것은 아니다. 그러나 심지어 정상적으로 언어가 발달하고 있는 어린 말더듬이일 지라도, 임상가는 그 아동에게 지워지는 언어학적인 부담의 결과를 조절하고, 거기에 따라 치료활동을 짜맞추어야 한다.

고려해야 할 또다른 변수는 연령의 기능으로서 아동 말더듬의 본질이다. 예를 들면, 증후론에 관한 장에서는 아동기 말더듬이들의 하위 집단의 가능성과 말더듬의 발달에 대하여 Van Riper(1982)가 관찰한 것들과 같은 복합적인 경로의 가능성에 대해서 토의하였다. 심지어 나이가 듦에 따라 시간이란 틀(time frame)을 따라서 하는 것은 차치하더라도, 특정 시간 틀 내에 있는 아동기 말더듬의 간헐성(episodicity: 나타났다가 없어졌다가 하는 현상)조차도 고려되어야 한다.

병리적인 비유창성의 위치: Webster의 New Collegiate Dictionary 제 7판에서는 locus(복수는 loci)를 "장소, 위치(locality), 모든 지점의 위치가 서술한 조건에 의해서 결정되는 모든 지점들"이라고 정의하고 있다. 그러므로, 말더듬에 적용한다면, "위치"(loci)라는 말은 무슨 이유에서건 유창성 붕괴가 일어나는 지점을 말한다. Muma에 의하면:

위치 및 비위치(non-loci) 접근법 모두에서 기본되는 가정은 문법의 어떤 측면들이 심리적인 파괴(정서적으로든 혹은 기억하중과 같은 프로세스 복잡성에서건)를 일으켜서 병리적인 비유창성이 되게 한다는 것이다. 위치 접근법은 심리적인 파괴와 병리적인 비유창성의 순간 사이에 일대일의 상응관계가 있다는 것을 가정하는 한편, 비위치 접근법은 병리적인 비유창성의 순간은 반드시 심리적인 파괴가 일어나는 지점과 똑같은 지점에서 일어날 필요가 없다고 주장한다. 그러나 동전에는 다른 면도 있다. 즉, 두 가지 접근법은 물론 병리적인 비유창성이 병리적인 비유창성 이외의 언어학적인 성취에서 독특한 변화를 일으킨다는 주장과 일치된다. 예를 들면, 화자는 자기의 병리적으로 비유창한 행동을 보상하기 위하여 보다 간단하게 발화를 사용할지도 모른다(Muma, 1971, p.428).

왜 우리는 특히, 병리적인 비유창성이 일어나는 경향이 있는 발화 지점이 있는가 없는가에 대해 관심을 가지는가? 적어도 서술적인 수준에서, 우리는 아동들의 발화에서 말더듬의 분포에 존재하는 형태들을 연구하는데 관심을 가지고 있다. 보다 깊고 추론적인 수준에서, 우리는 관찰된 형태들을 설명하기 위해 연구하려고 한다. 이러한 형태들이 왜 일어나는가? 아동의 연령과 관련하여 토의한 것처럼, 이러한 형태들이 다른 변수들에 의해 어떻게 영향을 받는가? 이러한 관찰들과 해석들이 아동기 말더듬의 전체적인 모델에 어떻게 적합하게 적용될 수 있는가?

비록 본장에서 다룬 기본 주제가 아동기 말더듬의 심리언어학적 측면이었지만, 예를 들면, 절과 구의 시작에서 말더듬이 일어난다는 말더듬의 위치에 대한 대안적 설명(alternative explanation)은 궁극적으로 생리학적 부수물들과 함께 구문론적 구조의 동시 출현으로 추적될 것이다.

의사소통 책임감의 수준: 아동의 의사소통 능력을 아동의 구어 혹은 언어 기능을 위한 초구조적인 것(suprastructure)으로 생각하는 현 추세와 발맞추어(Prutting, 1982), 최종 분석에서 임상가들은 그 아동의 말더듬을 통해 발화에 대한 전반적인 의사소통 욕구에 주의를 기울여야 한다. Stocker 프로브 기법(1980)은 발화의 의사소통 책임감을 뚜렷하게 고려하는 어린 말더듬이를 위한 진단도구 및 치료 프로그램이다. Stocker에 의하면, 의사소통 책임감의 정도 혹은 "요구수준"의 정도는 창의성과 같은 변수들과 메시지에 대한 불확실성의 정도 및 메시지의 새로움의 정도에 달려있다. 요구수준을 감소시키면 창의성의 수준을 감소시켜야 되고, 이렇게 해서 유창성이 증가함으로써 아동이 훨씬 더 유창해질 것이다. Stocker 프로브 기법이라는 책의 서문에서, Jon Eisenson은 말더듬(및 후천성 실어증)과 발화 목적성의 정도를 관련시켜서 보는, 즉 그가 오랫동안 가지고 있었던 견해를 재확인하였다. 인지된 의사소통 책임감의 역할은 어리며 비정상적으로 유창한 아동의 평가와 치료에 매우 중요한 것이다.

유창성과 언어장애 아동: 이상에서 고찰한 대부분의 연구가 정상 아동들이나 말더듬 아동들에게서 언어와 유창성 사이의 관계를 다루었지만, 소수의 연구자들은 이러한 관계를 언어지체 아동에게서 연구하였다. 심지어 문헌에서 이러한 이슈가 거론되기 전에도, 임상가들과 임상 감독자들은 가끔 조음장애나 언어장애를 치료하는 동안 아동의 유창성이(일시적으로) 깨어지는 것을 관찰하였다. Hall (1977)은 두 명의 취학중인 언어장애 아동에 대한 사례연구를 보고하였는데, 그 아동들은 비록 처음에는 병리적인 비유창성 유형들을 나타내지 않았지만, 언어치료를 받으면서 매우 비정상적으로 유창하게 되었다. 그러나, 아동들의 언어 기능이 개선됨에 따라 병리적인 비유창성이 대체적으로 감소하였다.

언어장애 아동들에게서 유창성과 언어 사이의 관계를 연구하기 위하여, Merits- Patterson & Reed(1981)는 4-6세 사이의 말을 더듬지 않는 세 집단의 아동을 연구하였는데, 9명의 언어지체 아동들은 MLU를 증가시키고 구문 능력을 증가시키기 위하여 언어치료를 받고 있었고, 9명은 정상 언어발달을 하는 아동이었으며, 9명은 언어지체이지만 치료를 받지 않는 아동들이었다. 자연스런 구어를 하는 동안에 아동들이 한 말을 받아 적은 것에 근거한 결과는 다음과 같다. ①세 집단의 아동들 중에서 "완벽하게 유창하다"고 생각되는 아동은 아무도 없었다. ②치료를 받고 있는 언어지체 아동들은 다른 두 집단의 아동들보다 단어부분 반복과 단어전체 반복을 유의하게 더 많이 나타내었다. ③언어지체이지만 치료를 받지 않는 집단은 병리적인 비유창성 형태에서 통제집단과 유의한 차이가 없었다. 연구자들은 "언어지체 그 자체가 치료를 받지 않은 실험집단의 유창성에 영향을 미치지 않았다"고 결론지었다(Merits-Patterson & Reed, 1981, p.58). 더구나, 언어치료 집단에서 병리적인 비유창성이 증가하였다는 사실은 아동들이 언어치료의 기능으로써 경험하는 언어의 불확실성이 증가한 것에 기인하거나 "의사소통 압력"이나 스트레스를 높이는 치료 환경에 대한 화용론적인 고려에 기인한 것일 지도 모른다.

유창성과 언어발달: 연구와 임상 관리에 주는 의미

본장에서 고찰한 연구 발견점들은 장래에 행할 연구와 아동기 말더듬의 임상관리에 대하여 몇 가지 중요한 의미를 지적하고 있다. 부차적인 종단적 연구의 필요성을 서술한 것을 제외하면, 이러한 의미들은 실험실이나 임상 실제 모두에 동일하게 적용된다. 다음과 같은 지침들을 제시한다.

①아동의 유창성 행동에서 언어의 여러 가지 측면들이 서로 상호작용하는 것에 민감하라. 어떤 아동의 발화에서 구문론적-의미론적 구조가 다양하다는 것은 그 아동이 나타내는 병리적인 비유창성의 형태와 범위에 중대한 영향을 미칠 수 있다.

②아동 각자가 언어적 복잡성에 대하여 견딜 수 있는 인내의 역치에 주의를 기울여라. 역치는 아동마다 다르며, 적어도 말더듬을 치료하는 동안에는 그 아동의 언어적 한계를 지나치게 드러내지 않도록 주의하여 결과적으로 병리적인 비유창성의 정도를 더 심하게 만들지 않도록 주의하여야 한다.

③화용론적인 문맥이 아동의 말더듬에 미치는 영향에 주의하라. 어떤 의사소통 상황은 다른 상황들보다 아동에게 스트레스를 더 많이 줄 수 있다. 더우기, 의사소통 행위의 특정한 화용론적인 의도(pragmatic intention)도 그 아동의 말더듬에 지대한 영향을 미칠 수 있다. 어떤 아동의 계속되는 의사소통에서 발화의 문맥과 그 문맥의 영향은, 그의 구어의 유창성을 포함하여, 의사소통 평가의 주요 수단으로써 언어표집을 사용하는 현재의 경향에서 볼 때 매우 흥미있는 것이다.

④언어평가에 대단히 구조화되고 표준화된 검사를 사용한다면, 언어에 대한 저자의 견해와 그 검사의 신뢰도와 타당도를 알고 사용하라.

⑤아동들이 나타내는 언어행동과 유창성 유형에는 개인차가 있음을 기억하라.

⑥본장에서 심리언어학적 변수들을 강조하였음에도 불구하고, 독자들은 심리언어학적 요인과 더불어 동시에 발생되는 것같이 보이는 여러 가지 심리사회적 요인과 생리학적 요인들이 유창성에 미치는 영향을 고려해야 한다. 예를 들면, 길이가 더 길고 더 복잡한 문장을 산출하기 위해서는 보다 지속적이고도 복잡한 수준의 운동 협응이 요구될 것이다.

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제 5 장

아동기 말더듬의 생리학적 측면

말더듬 임상관리

제5장  아동기 말더듬의 생리학적 측면

구어 산출을 위한 생리학적 발달은 언어학습 시기 동안에 일어나는데, 이 시기에 말더듬도 매우 자주 시작된다. 언어 및 구어 시스템을 너무 쉽게 생각하고, 또 각각 분리해서 토의하여 왔으나, 이 시스템들은 대부분의 화자들에게서 통합되고 조화로운 단위로써 기능을 하고 있다. 제 4장에서 초기 유창성, 정상적인 비유창성, 말더듬 등에 대한 언어학적인 측면들을 검토하였으므로, 본장에서는 어린 아동들의 구어 산출에 미치는 생리학적 측면, 즉 구어 산출 메커니즘의 초기 발달, 초기 구어 산출에 미치는 구어 메커니즘의 영향, 발달상 그 메커니즘의 기능 등에 초점을 맞추고자 한다. 더불어, 아동 말더듬이들의 구어 산출을 검토하고 있는 연구들을 제시하고, 제한된 정보이지만 최신의 정보들을 이론적 및 임상적인 측면에서 고찰하겠다.

구어 메커니즘의 성숙

초기 발달

구어 산출 시스템에서 주요 해부학적 및 생리학적 변화는 생후 몇 년 동안에 일어난다. 이러한 변화 때문에 구어산출 시스템은 이러한 발달이 일어나는 기간 동안에 발달상 불안정한 상태(maturational flux)에 놓이게 된다. 이것은 성숙한 구어 산출의 기초가 되는 유연하게 협응된 시스템과는 매우 대조적이다.

호흡계에서, 성숙한 호흡 패턴은 약 7세 경에 확립된다. 그 시기에 양 폐는 완전히 혹은 거의 완전하게 성장된다. 양 폐를 둘러싸고 있는 늑골벽(rib cage) 역시 변화를 겪는다. 늑골들은 2세 이후에 각도가 점차로 증가하게 되고, 7세 경에는 늑골벽이 성인의 것과 비슷해진다(Kahane, 1982). 생리학적인 변화는 해부학적인 변화와 함께 일어나며, 유아기의 분당 60～70회의 높은 호흡 비율이 성인이 되면 분당 16-18회로 감소한다. 더불어, 유아의 복식호흡은 생후 6개월경에 복식호흡과 흉식호흡(thoracic breathing)의 혼합형태로 변하여 7세까지 그런 식으로 존재하다가, 7세 경에는 흉식호흡이 주를 이루게 된다(Peiper, 1963). 이러한 관찰들은 휴식시의 호흡(quiet breathing)에도 적용된다. 구어 산출 동안에 나타나는 어린 아동들의 호흡 형태에 관한 자료는 거의 없다.

호흡계로부터 위쪽으로 올라가면서, 유아들의 성로(vocal tract)는 성인의 성로와 다르다. 유아의 후두는 좀 더 높고, 구강에 더 가까이 위치하고 있다(Negus, 1949). 이것은 젖을 빠는 동안에 호흡이 비강을 통해서 이루어지게끔 한다. 후두개(epiglottis) 역시 위쪽으로 놓여져 있는데, 후두개의 끝이 연구개 가까이 있게 된다. 혀는 입의 앞쪽으로 나와 있다. 이러한 결과로 성로는 단일한 것으로, 두개의 관으로 이루어진 팔굽 모양의 성인 성로와는 다르게 수평으로 튜브 모양을 취하고 있다. 결과적으로, 유아는 인두공간이 거의 없는데, 인두공간 부분은 성로가 보다 발달함에 따라 함께 발달한다. 더불어, 갑상연골(thyroid cartilage)과 설골(hyoid bone)이 거의 붙어 있기 때문에, 유아에게는 수직적인 후두 운동이 거의 없다.

2세 말경에, 비록 보다 더 정교한 해부학적 조정은 아직 이루어지고 있지만, 성문 윗 부분의 성로의 모양은 성인의 것과 더 비슷해진다. 예를 들면, 처음에는 제 1경부와 제 2경부(cervical vertebrae) 사이의 수준에 후두가 위치하여 있지만, 점점 아래로 내려가서 성인기에는 제 6경부 수준에 도달하게 된다. Kahane(1982)는 생후 3년 동안에 후두가 급속하게 자라고, 사춘기까지 서서히 자라다가 사춘기에서 또 다시 급성장한다고 지적하였다. 사춘기에 남자의 성대(vocal folds)가 급속히 성장하여 음도 변화가 일어나며, 해부학적인 성장과 계속되는 생리학적 변화의 결과로 발성이 잘 통제되지 않는 것이 좋은 예가 된다. 즉, 급속한 성장 때문에 성대가 습관적인 동시성(synchrony)으로 진동할 수 없게 되고, 그 결과 동요하고 통제하지 못하는 음도변화가 일어난다.

혀는 대략 유아에서 아동기까지 약 2배로 커지는데, 후두가 내려감에 따라, 4세 경에 보다 뒤로 또 밑으로 내려가서 위치하게 된다. 연구개는 2세까지 크게 성장하고, 4세 때까지 보다 더 점진적으로 성장하며, 그 후 18세까지 길이가 좀 더 길어진다(Subtelny, 1957). 이러한 계속되는 적응과 더불어, 턱 운동의 발달과 범위는 보다 좀 좁아지지만 안면 근육의 활동은 이미 유아기에 상당히 잘 발달되었다.

아동이 5세 경이 되면 상부 성로는 굽어지고, 성숙한 화자의 구강과 비강으로 작용하는 두개의 관 메커니즘(two-tube mechanism)의 모든 공간적인 관계가 정돈된다. 어린 아동들의 초기 언어 및 구어의 더듬거림(speech faltering)은 발달하고 있는 언어학적 및 생리학적 시스템, 즉 명백히 동시적이고 통합적으로 발달하고 있는 시스템의 관점에서 볼 때 더 쉽게 이해된다.

성숙이 구어 산출에 미치는 효과

구어 산출 메커니즘에 대한 통제력의 증가는 성숙한 구어 산출에 반영된다. 조음 및 음운 기능의 발달을 다루고 있는 종단적인 연구와 더불어(Sander, 1972), 보다 현미경적인 조음연구는 구어에 요구되는 미세한 협응동작에 초점을 두어 왔다. Kent(1976)는 이 분야에서 이루어진 많은 연구를 요약하여, 구어 및 음성 산출의 여러 가지 측면들이 동시에 일어나고 있다는 것을 지적하였다. 음성유발시간(VOT: voice onset time)은 발달론적으로 계속 연구되어 온 조음의 요소 중 한가지 예이다(정의와 자세한 토의는 제 2장 참조).

출생 후 3년 동안, 아동의 VOT는 성인의 VOT에서처럼, 유성자음에 대한 OT (onset time)와 무성자음에 대한 OT로 이중 형태의 분포(bimodal distribution)를 이루면서 두 개로 나누어지지도 않는다. 오히려 초기 아동기 동안에, 유성 자음과 무성 자음은 VOT가 비슷하다. 보다 성숙한 VOT는 점진적으로 발달하고, 약 8세 때까지는 도달되지 않는다. 그래서 구어 생리기능의 발달은 성인 VOT에 요구되는 보다 정교한 후두 조정의 발달 및 조음기관들과의 협응에 기초가 된다. 구어에 필요한 생리기능의 성숙은 종종 말더듬이 가장 많이 발달하는 시기에 일어난다. 더구나, 어떤 아동들에게는 잘 협응되지 않은 구어를 시도하는 것이 동시에 발달하고 있는 그 시스템의 언어적인 요구 때문에 더욱 부담이 될 수 있다. 그 결과 구어 및 언어 출력 시스템에 과도한 짐이 될 수 있는 것이다.

성숙한 메커니즘

말더듬이의 구어산출 메커니즘에 대한 생리학적 연구에서 기본적인 경향은 후두에서 일어나는 일들이 발성과 구어산출 메커니즘의 모든 요소들과의 통합적인 상호작용을 하는데 영향을 미치는 방법에 대한 지식을 얻고자 하는 것이다. 예를 들면, 발성은 성대수준에서 근육의 힘과 비근육의 힘의 미묘한 균형에 의해 이루어진다 알려져 있다. 이러한 힘은 시간적으로 잘 맞고, 연속적으로 잘 일어나야 하고, 협응이 잘 되어야 한다.

계속되는 구어에서 구어 및 음성 산출이 이루어지는 동안, 후두에 있는 내전근(lateral cricoarytenoid, interarytenoid), 외전근(posterior cricoarytenoid), 긴장근(vocalis, cricothyroid) 등과의 사이에 계속적인 상호작용이 있다. 이렇게 상호작용하는 근육활동은 성문하 영역에서 일어나는 공기역학적인 사건(aerodynamic events)과 마찬가지로, 발성의 적당한 시작과 유지, 및 계속되는 구어에서 유성음과 무성음 분절의 발생에 필수적인 것이다. 이러한 복잡하고 통합적인 배열(synergistic arrangement)에서 어떠한 방해나 협응의 결핍은 결과적으로 잘 조절되지 못한 발성을 발생시킨다.

성문에서 나는 소리는 성문 위 성로에 있는 공명강들에 의해서 변경되고, 조음기관들에 의해서 알아들을 수 있는 구어로 형성된다. 최종적으로, 조음된 일련의 단어들은 큰 조각들(chunks) 혹은 절로 조직되는데, 이 절들이 발화(utterence)에 구문적인 정의를 주게 된다. 절단위(clause units)의 구문적인 형태를 이루는데 기본이 되는 것은 구어를 하기 위한 호흡이며, 유창한 구어를 위해서는 호흡이 보통 절의 경계지점에서 일어난다. Fodor, Bever, & Garret(1974) 등은 "... 호흡이 구문적으로 한정된 단위와 동시에 발생하는 것은 호흡패턴이 문장 계획하기 활동과 실제적으로 통합된다는 것을 반영한다"(p.425)라고 지적하였다.

그러므로, 아동이 호흡할 때 최종적으로 생기는 산물은 복잡하고 역학적인 것이다. 아동은 그 시스템의 통합을 변화시키는 구성요소 부분(들)의 깨어짐을 경험할 지도 모른다. 혹은 그 구성요소의 부분들이 다시 유창한 구어를 하는데 요구되는 통합을 변화시켜서 협응되기 어려울 수도 있을 것이다.

구어 산출에 대한 연구들

본절에서는 아동기 말더듬이들에 관하여 행해진 연구들을 검토하려고 한다. 어떤 영역, 특히 호흡에 관한 영역에서 성인들에 대하여 행해진 연구들을 비교한 연구는 거의 없다. 여기서는 호흡, VOT, 음성 반응 및 시작 시간, 유성 자질, 변별적 자질, 동시조음, 자음과 모음 등에 관하여 다루겠다.

호 흡

제2장에서 언급한 바와 같이, 호흡의 비정상은 보통 원래의 말더듬 상태에 대한 이차적인 것으로 생각되어 왔다. 그와 같은 결론은 성인 말더듬이들에 관한 연구 자료에서 나왔다. 만일 호흡이상이 말더듬을 시작하는 어린 말더듬이들, 예를 들면, 3세 아동에게서 탐지되었다면, 우리들은 말더듬과 관련하여 호흡곤란(respiratory difficulties)에 보다 더 중요성을 부과하는 것이 옳다고 여겨진다. 그러나, 아동들의 호흡패턴은 약 7세까지 완전히 발달되지 않기 때문에, 성인과 아동 집단들을 비교하기가 어렵다. 만약 평균치가 대단히 다르다면, 얼마나 달라야 그 평균치를 이상 형태라고 할 것인가?

Steer(1937)는 30명의 말더듬이들과 20명의 정상자들이 말을 하는 동안에, 그들의 흉부와 복부에 폐활량계(pneumographs)를 설치하여 호흡형태를 검사하였는데, 그는 이러한 연구의 어려움을 인정하였다. 실험집단의 연령범위는 3세-6세였으며, 통제집단은 3세-5세였다. Steer는 두 집단에서 나타난 7가지 호흡 형태를 발견하였다. 말더듬이들에게서 더 많이 나타난 형태도 있고, 어떤 형태들은 정상자들에게서 더 많이 나타났다. 말더듬이들은 흡기시에 말을 더 많이 하는 것 같았으며, 흉부 혹은 복부 운동의 결핍을 나타내었고, 복부와 흉부가 동시에 다른 형태로 움직이며, 고르지 못한 지속적인 호흡 파형을 나타내는 것 같았다. 정상자들은 비정상적으로 긴 흡기 및 호기 지속시간을 더 자주 나타냈고, 흡기에 의해 호기가 더 자주 방해받았다. 두 집단이 복부와 흉부의 반대 운동을 상당히 규칙적으로 나타내었다. Steer는 말더듬이들의 60%가 7개 증후 중 4개 이상의 증후를 나타내었고, 정상자들의 55%가 4개 이상의 증후를 나타내었다고 하였다.

Steer의 연구를 보다 자세하게 검토해 볼 때, 비교한 어떤 사항은 상당한 대조를 보인 반면에, 어떤 사항들은 그렇지 않았다. 예를 들면, 정상자의 70%는 "호기와 흡기의 지속시간이 비정상적으로 길었지만", 이러한 사실은 말더듬이들에게는 단지 26.6%뿐이었다(우리들은 "긴 지속시간"이란 것이 아마 기준치가 아닐 수도 있다고 생각하여야 한다). 말더듬이들 중에서 90%는 흡기시에 말하였고, 정상자들 중 45%가 역호흡을 한 것이 대조되었다. "지속적인 파형에서 일반적인 일치점"에서, 두 집단 사이의 차이는 크지 않았다. 즉 말더듬이들의 46.7%, 정상자들의 35%가 파형에서 일치하였다.

이러한 개척자적 연구가 비록 어떤 분야에서는 두 아동 집단 사이에 중요한 차이점을 제시하고 있지만, 이와 같은 연구가 다시 이루어지지는 않았다. 그러나, 말더듬이이던 아니던 간에 많은 아동들이 발달하고 있는 호흡계의 "비정상"을 경험하고 있는 것으로 나타났다. 아마 이러한 형태의 연구가 이루어지지 않는 한가지 이유는 대부분 나이든 말더듬이들에 관한 연구에서 말을 하지 않을 때는 호흡계가 정상적으로 기능을 하고 있음을 반영하고 있으며, 또 더 이상의 연구가 꼭 필요하다고 생각되지 않았기 때문일 것이다. 더불어, 그와 같은 연구는 특히, 기구를 몸에 부착하고 오랜 시간 동안 가만히 앉아 있지 못하는 아동들을 대상으로 실시하기가 어렵기 때문일 것이다.

VOT(음성 유발 시간)

조음기관들의 이완(release)과 유성성(vocing) 발생 사이의 시간(VOT: voice onset time)과 유성성의 끝남과 그 다음에 오는 자음을 위한 조음운동 사이의 시간(VTT: voice termination time; 음성종료 시간) 등은 분광사진(spectrogram)으로 측정할 수 있다. 이러한 과정은 사람의 몸에 해로운 것이 아니기 때문에, 어린 아동들에게 사용하기에 적당하다. 그러나 예견하였듯이, 이것은 아동들에게보다는 성인들에게 더 많이 사용되어져 왔다.

Agnello, Wingate, & Wendell(1974)은 5세에서 7세 사이의 12명의 말더듬 아동들이 유창하게 말한 음절에서 VOT와 VTT를 조사하였다. 정상적으로 유창한 12명의 아동들과 12명의 성인 말더듬이들을 통제집단으로 하였다. 실험집단이 아동 통제집단보다 더 긴 VOT를 나타냈고, 성인 통제집단보다 더 긴 VOT와 VTT를 나타냈다. 성인 말더듬이들은 성인 통제집단보다 VOT와 VTT가 더 길게 나타났다. 성인 말더듬이들에 대한 VOT 자료는 Hillman & Gilbert(1977)가 확인하였는데, 10명의 피험자들로 하여금 연결된 구어(connected speech)를 발화하게 하고 그 발화로부터 인지적으로 유창한 음절들을 얻어서 VOT를 연구하였다. Metz, Conture, & Caruso(1979) 등이 단지 5명의 피험자를 대상으로 실시한 연구에서는 이러한 사실들을 확인하지 못하였다.

위에서 언급한 발견점들은 성인 말더듬이들의 구어 산출에서 발견된 타이밍 오류(mistiming)가 매우 나이 어린 생후 초기에서부터 존재하여 왔음을 시사한다. 호흡에서와 마찬가지로, 만약 타이밍 오류가 말더듬의 발생 초기에서부터 나타난다면, 그 말더듬의 발생에 생리학적인 요소가 있을 수 있을 것이다. 말더듬이 처음 발생한 시기에 검사를 받은 어린 아동들에 관한 보고는 아직 없다. VOT가 성숙한 화자에게서처럼 어린 아동들에게서도 안정된 것이 아니기 때문에, 많은 자료에 기초하여 원인을 추측하는 것이 바람직하다. 성인 말더듬이들에게서 타이밍 오류가 어떤 방식에서는 말더듬의 신체적인 긴장의 결과이거나, "극소의" 말더듬(minimal stuttering: Bloodstein, 1981) 또는, "하위 음향학적" 말더듬(subacoustic stuttering: Starkweather, 1982)을 나타낼 가능성도 있다.

음성 반응 시간 및 음성 시작 시간

성인을 대상으로 한 연구에서와 마찬가지로, 연구자들은 말더듬 아동들이 여러 수준에서 운동적으로 재빠르게 반응할 수 있는지 없는지에 관심을 기울였다. 이러한 연구들은 손가락 반응 시간(FRT: finger reaction time), 음성 반응 시간(VRT: voice reaction time), 음성 시작 시간(VIT: voice initiation time) 등에 초점을 두었다. 말더듬 순간이 음성/구어 산출 메커니즘의 이상 때문인지 혹은 더욱 폭넓게 퍼져 있는 운동장애의 일부인지에 대한 관심 때문에 이러한 변수들이 연구되어 왔다.

Luper & Cross(1978)와 Cross & Luper(1979)는 말더듬 아동들이 통제 집단보다 FRT와 VRT가 더 길다는 것을 발견하였다. FRT에 대한 연구에서, 피험자들은 5세, 9세, 성인 등의 세 연령수준의 집단에 각 9명씩 대상으로 하였다. 피험자들은 1000Hz, 80dB의 음이 들리자 마자 빨리 전신 자판키를 누르고, 그 음이 꺼질 때 자판키에서 손을 떼었다. 말더듬이들과 정상자들에 대한 평균 FRT는 피험자의 연령이 증가함에 따라서 감소되었는데, 5세와 9세 사이에서 가장 큰 변화를 나타내었다. 말더듬이 집단이 정상자 집단보다 FRT가 유의하게 더 긴 것으로 나타났고, 피험자 내의 변화(intrasubject variability)도 정상인에서보다도 말더듬이들에서 더 큰 것으로 나타났다.

VRT 연구에 대하여, Cross & Luper(1979)는 5세, 9세, 성인 등의 세 집단의 말더듬이들과 정상인들의 집단을 비교하였다. 피험자들은 1000Hz 음을 듣자마자 가능한 한 빨리 /ʌ/음을 발성하였다. 말더듬이들 중에서, 5세 아동들은 평균 562msec로 VRT가 가장 길었고, 9세 아동들의 평균은 351msec로 좀 더 짧았으며, 성인들은 평균 300msec로 가장 짧았다. 말더듬이들과 정상인들을 함께 고려할 때, 5세 아동의 VRT는 9세 아동의 VRT, 또 성인의 VRT 간에 유의한 차이가 있었고, 성인과 9세 아동 사이의 VRT에는 차이가 없었다.

Luper & Cross(1978)와 Cross & Luper(1979)는 신경 근육의 발달이 말더듬이들과 정상인들 모두에게 시간이 지남에 따른 FRT와 VRT 증진의 기초가 된다고 생각하였다. 성인 말더듬이들의 VRT를 정상인의 것과 비교하였을 때, 거의 일관성있게 성인 말더듬이들의 VRT가 더 긴 것을 발견하였기 때문에(Adams & Hayden, 1976; Cross, Shadden, & Luper. 1979; Lewis, Ingham, & Gervens, 1979; Reich, Till, & Goldsmith, 1981; Starkweather, Hirschman, & Tannenbaum, 1976), Cross & Luper는 이제까지 제시된 바와 같이, 초기의 잠재적인 VRT가 유창성 장애의 결과 혹은 유창성 장애의 통합적인 부분이라기 보다는 유창성 장애의 발생 원인이 된다고 이론화하는 것이 정당한 것으로 본 것 같다.

어린 말더듬 아동을 대상으로 반응시간에 관해 실시한 더 많은 연구가 이상의 결과들을 꼭 지지하지는 않았지만, 피험자의 연령 및 말더듬의 심한 정도와 같은 변수들이 크게 다르기 때문에 비교하기가 어렵다. 다음의 모든 연구에서, 피험자들로부터 반응을 이끌어내기 위해서 자극음을 사용하였다. Cullinan & Springer(1980)는 5.8세부터 11.7세 사이에 있는 20명의 말더듬이에게서 VIT와 VTT를 측정하였다. 피험자중 11명은 말더듬 이외에도 언어, 학습, 및 구어의 장애가 있었다. 말더듬이 집단의 VIT와 VTT가 정상 아동 집단보다 유의하게 더 길었다. 그러나, Cross & Luper의 연구와는 대조적으로, 어린 피험자들(8세 이하)은 VIT와 VTT 점수가 통제집단의 점수와 다를 바가 없었지만, 8세 이상의 아동들의 점수는 두 가지 측정 모두에서 유의한 차이가 있었다. 이러한 결과들은 말더듬이들이 시간이 흐를 수록 음성 메커니즘의 관리가 어려워진다는 것을 제시하는데, 이것은 Cross & Luper의 연구결과와는 정반대되는 결과이다. 언어, 학습, 구어에 장애가 있는 11명의 말더듬이들(이들 중 5명은 8세 이하)의 VIT와 VTT가 통제집단의 아동들보다 유의하게 더 긴 것으로 나타났는데, 이것은 매우 광범위한 언어적인 장애에 근거한 것이라는 사실을 제시하는 것이다.

언어학적인 변수들과 더불어, Cullinan & Springer는 말더듬의 심한 정도를 고려하여, 심한 정도가 그들의 결과에 영향을 미치지 않았음을 발견하였다. 즉, 11명의 경도에서 중도까지의 말더듬이들을 한 집단으로 만들고, 9명의 중도에서 고도의 말더듬이들을 한 집단으로 만들었을 때, 두 가지 측정에서 두 집단 사이에 유의한 차이는 없었다. 그러나, Starkweather(1982, p.21)는 비교군의 2/3가 예견되는 방향을 나타내면서(18명의 비교군 중 12명에서 더 경한 말더듬이들이 더 빠른 반응시간을 나타내었다), 심한 정도에 기인한 반응 시간에서의 차이를 배제해서는 안 된다는 것을 지적하였다. 피험자들을 언어장애와 말더듬의 심한 정도에 따라 묶으려는 Cullinan & Springer의 시도는 말더듬 연구에서 말더듬이들의 이질성이 흔히 무시되기 때문에 고무적이다. 성인 말더듬이들의 반응 시간에 관한 말더듬의 심한 정도의 영향을 관찰한 것은 Watson & Alfonso(1982, 1983)의 연구를 참조하라.

VIT와 VTT에 관한 최신의 연구에서, Murphy & Baumgartner(1981)는 Cullinan & Springer의 연구에서와 마찬가지로, 어린 말더듬이들(평균 연령 5세 8개월)과 정상 아동들의 반응 시간 사이에 차이가 없음을 발견하였다. 이 연구의 피험자들 사이에서 말더듬의 비율은 대단히 상이하였다. 심한 말더듬이에게 중재를 가해 말더듬의 비율을 통제하여, Reich & Till(1981)은 평균 연령 10.6세인 13명의 말더듬이들에게서 음성 및 구어 반응 시간과 FRT를 검사하였다. 피험자들이 하는 과업은 단추 누르기, 흡기 발성, 호기의 목청 가다듬기와, /ʌ/와 단어 /ʌpɚ/ 산출하기 등이었다. 말더듬이들의 평균 반응 시간은 목청 가다듬기와 /ʌpɚ/라는 단어의 시작에 정상인의 경우보다 유의하게 더 길었다. 이러한 연구 결과, 지체되지 않은 모음 /ʌ/보다 단어 /ʌpɚ/라는 단어를 발성하는 것이 아동들에게는 더 어려운 것이었다. 이것은 한 단어를 발성하기 위해서 요구되는 유성성과 운동 계획이 한가지 모음을 발음하는데 요구되는 것보다 더욱 복잡하다는 것으로 이해된다. 그러나 Cullinan & Springer의 연구에서 나이든 아동들과 대략 연령이 같은 피험자들은 한 개 모음에서 통제집단보다 VIT가 더 긴 것으로 나타났다. 역시 지체되었던 목청 가다듬기와 같은 비발성적인 과업은 발성이 포함되었던지 않았던지에 관계없이, 말더듬이들의 후두반응이 일반적으로 느리다는 것을 암시하는 것 같다. 다른 검사들에는 두 집단 사이에 차이가 없었다.

방법론의 차이 때문에, 반응 시간에 관한 연구들을 비교하기가 어렵다. Cross & Luper의 연구에서 얻은 결과들은 방법론적인 차이 때문에 역시 나이 어린 아동들을 포함하여 연구된 두 가지 연구들(Cullinan & Springer, 1980; Murphy & Baumgartner, 1981)에서 지지를 받지 못하였다. Cross & Luper와 Luper & Cross의 연구는 다른 연령 수준에서의 반응 시간을 비교하였는데, 그 연구들의 논리성에서는 매력이 있으나, 피험자들의 말더듬의 심한 정도를 알 수 없는 것이 결점이다. 시간이 지날 수록 FRT와 VRT가 더 짧아지고 성인에 더 유사해질 수 있다는 제안은 말더듬이들이 유창한 비교군보다 단순히 덜 숙달되었을 뿐이라는 말더듬이들과 정상자들에 대한 그럴듯한 성숙이론에 맞기 때문에 역시 호소력을 지닌다. 다양한 연령 수준의 아동 집단을 대상으로 보다 진전된 연구들이 이루어져서 아동기 말더듬에서 반응 시간의 역할을 밝히는 것이 바람직하다.

유성성 자질(voicing feature)

후두가 조음기관으로서 말더듬의 위치 및 비율에 영향을 미치는가에 대한 정보를 얻으려고 구어 산출에 관한 연구가 많이 행해져 왔다. 유성음과 무성음을 내기 위한 후두의 조정과 말더듬을 연관시키려는 시도는 제한된 성공을 거두었다. Adams & Reis(1971)는 성인 말더듬이들이 낭독할 때 수집한 구어 분절에서 음성의 시작과 관련하여 말더듬의 위치를 검토하였다. 한 문단에서 사용된 모든 음들이 유성음들이었는데, 이 문단은 유성음과 무성음이 혼합되어 있는 두 번째 문단보다 후두의 조정이 덜 요구되었다. 연구자들은 유성음과 무성음이 혼합된 글월(passage)보다는 모든 음이 유성음으로 되어 있는 글월에서 말더듬이 유의하게 적게 일어났음을 발견하였으며, 소위 "경련성 성문 폐쇄"(spasmic glottal closures) 라고 하는 것이 그와 같은 위치에서 일어나는 말더듬을 설명할 수도 있으리라고 추측했다.

Adams & Reis(1914)는 그들의 연구를 되풀이함으로써, 모든 유성음으로 된 자료들이 유성음과 무성음이 혼합된 글월보다 유의하게 더 적은 말더듬을 산출하지는 않았다고 보고하였다. 그러나 두 연구에서, 적응(꼭 같은 글월을 계속 읽음으로서 말더듬이 감소하는 경향)은 모두 유성음으로 된 글월에서보다 혼합된 문장에서 유의하게 더 높게 나타났다.

Wall, Starkweather, & Cairns(1981)와 Wall, Starkweather, & Harris(1981)는 9명의 취학전 말더듬이들의 자발적인 구어를 연구하였는데, 유성음-무성음의 전이가 말더듬의 비율에 영향을 미치는 것을 발견하지 못하였다. 이들은 문장이나 절의 시작, 혹은 어떠한 종류의 쉼을 한 후에, 음성을 내기 시작하는 것이 말더듬의 비율을 증가시키는 대단히 강력한 요인이라는 것을 발견하였다. 절이나 문장의 경계 부분이나 어떤 발화 내에서 어떤 종류의 쉼을 한 다음에 시작되는 단어에서 평균 19%의 빈도로 말더듬이 발생하였다. 말더듬은 단어의 첫 음이 유성음이던 무성음이던 간에, 이와 같은 위치에서 상당히 많이 일어났다. 그러나 많은 유성음-무성음의 전이를 검토한 발화의 다른 위치에서는 말더듬이 단지 평균 4%의 빈도로 나타났다.

Adams & Reis의 연구에 여전히 초점을 두면서, 이들 연구자들이 발견한 점들을 학령기 아동들에게도 되풀이 실시하려는 두 가지 시도가 있었다. 유사한 모형을 사용하여, McGee, Hutchinson, & Deputy(1981)는 3학년에서 중학교 1학년까지의 말더듬이들에게 모두가 유성음으로만 되어 있는 글월과 유성음과 무성음이 정상적으로 분포된 글월을 읽도록 하였다. 적응 비율에서 유의한 차이가 없었다. 또한 평균 연령 9세 9개월인 피험자들을 대상으로 연구한 Runyon & Bonifant(1981)는 두 개의 비슷하게 구성된 글월 사이에서 말더듬의 비율의 차이를 발견하지 못하였다.

유성성 자질의 유무가 말더듬의 발생에 영향을 미치지는 않는 것 같다. 그러나 단어의 첫 음이 유성음이던 무성음이던 간에, 침묵에서 소리나 구어를 시작하는 것은 취학전 아동들의 말더듬을 상당히 잘 예측할 수 있는 강력한 지표가 된다. 물론 이러한 발견점은 구화의 기초가 되는 많은 변인들(converging variables)을 반영할 수도 있다. 즉, 문장 계획하기 및 구성이 문장 혹은 절의 시작에서 일어나고 있다는 것이다. 이러한 활동은 구어를 위한 호흡과 협응되어져야 하며, 모든 활동들이 발성 및 구어의 시작과 협응되어져야 한다.

변별적 자질

Wall & Pfeuffer(1978)는 4-5세 사이의 11명의 말더듬이들의 자발적인 구어표집에 대하여 변별적 자질을 분석하였다. 이들에게 있어서 말을 더듬은 단어의 어두음에서 가장 흔히 일어나는 자질은 【+tense】, 【+low】, 【+continuant】, 【+vocalic】인 반면에, 그 단어의 두 번째 부분에서의 자질은 【+consonantal】과 【+nasal】이었다. 이러한 자질들은 어린 아동들이 절을 시작할 때 자주 사용하는 "and"라는 단어의 첫 두개의 음을 기술한 것이기 때문에, 말더듬에서 조음의 영향과 의미론적-구문론적인 영향이 중첩되는 것이 분명하다. 말더듬이들이 성숙함에 따라, 이들은 자음으로 시작되는 단어들을 포함하여, 대단히 다양한 단어들로 절을 시작한다. 이것은 나이든 말더듬이들에게 있어서 자음과 모음에서 말더듬의 비율이 변화하는 이유를 설명할 지도 모른다.

자음과 모음

성인들은 모음으로 시작하는 단어에 비해 자음으로 시작하는 단어에서 일관성있게 높은 말더듬 비율을 나타내었다(Brown, 1945; Hejna, 1955; Taylor 1966). 최근의 두 연구에서는 이러한 이분법이 취학전 말더듬이들에게는 맞지 않다는 것을 제시하였다. Bloodstein & Grossman(1981)은 3세 10개월에서 5세 7개월 된 5명의 아동에 대하여 보고하였는데, 비록 피험자들 중 나이가 가장 많은 아동이 모음으로 시작되는 단어에서 보다 자음으로 시작되는 단어에서 더 많이 더듬는 경향이 있었지만, 대부분의 아동들은 모음으로 시작되는 단어에서보다 자음으로 시작되는 단어에서 더 많이 더듬지 않았다. Wall, Starkweather, & Harris(1981)는 4세에서 6세 6개월의 연령 범위에 있는 9명의 말더듬이들을 대상을 하여 이를 지지하는 자료를 보고하였다. Willimas, Silverman, & Kools(1969)는 5～13세 사이의 아동들이 자음과 관련된 말더듬 쪽으로 변화되는 경향을 발견하였다. 이것은 더듬은 음이 시간의 흐름에 따라 변한다는 것을 제안하는데, 즉 취학전 아동들에게서는 아무런 경향이 없다가 나이든 아동들에게서는 어떤 경향이 생기고, 또 나이든 말더듬이들에게서 자음과 모음의 말더듬 비율에 유의한 차이가 생긴다. 그러나 이전의 언어학적 발견점들이란 견지에서, 모음 말더듬에서 자음 말더듬으로의 변화는 생리학적인 근거에 의한 변화라기보다는 오히려 언어성숙에 주로 기인된 것 같다.

동시 조음

조음 사건의 동시성(synchrony)과 시간 맞춤(timing)을 검토하기 위한 또 다른 방법은 어음이 서로 연결하고 중첩하는 방법이나, 우리가 동시 조음하는 방법을 관찰하는 것이다. 말더듬이가 bu-bu-bu-baby, ba-ba-ba-baby 혹은 ba-(발성을 멈추거나 음도가 내려감)-aby 등에서와 같이 폐쇄될 때, 동시 조음은 장애된다. 화자들은 음들 사이의 전이 및 중첩된 조음 운동을 쉽게, 또 유동적으로 보통 성취한다. 말더듬이들이 나타내는 폐쇄는 이러한 정상적인 프로세스에서 대단히 어려움을 겪는 일례이다.

Stromsta(1965)는 말더듬 아동들의 스펙토그램을 검사하여, 말을 더듬은 구어에서 전이에 대한 이슈를 제기하였다. 그 다음 10년 동안에 지속적으로 말을 더듬게 된 아동들의 스펙토그램과 관련하여 스펙토그램의 음향학적인 실마리를 평가하였다. 지속적인 말더듬이 된 아동들은 두 가지 특징있는 형태를 나타내었다. 한가지는 갑작스런 발성의 멈춤(phonatory stoppages)을 반영한 것이고, 다른 한가지는 음절 반복의 모음과 관련된 전이 음형대(transitional formants)의 결핍이었다. 동시 조음은 부적당한 전이 운동이라는 관점에서 이러한 아동들에게는 어려웠던 것이라고 추측된다. 갑작스런 발성 멈춤과 좋지 못한 동시 조음을 나타내지 않았던 아동들은 자발적으로 정상적인 구어가 발달한 것으로 보고되었다. 이러한 연구는 발성 이상(phonatory aberations)과 동시 조음의 어려움이 생의 초기에 나타난다는 것을 제시하기 때문에 흥미롭고, 스펙토그램을 만드는 방법이 비교적 간단하기 때문에 굳어진 말더듬이(confirmed stutterer)로 되어 가는 아동을 각각 감별적으로 진단할 수 있을 것이다. 이 보고서가 강력한 인상을 줌에도 불구하고, Stromata의 관찰을 확인하거나 그렇지 않다고 반박할 종단적인 연구가 수행되지 않았다.

음형대 전이와 지속시간의 안정된 상태(steady state duration)에 대한 분절들의 시간 맞춤과 관련된 연구에서, Healey(1981)는 10명의 경도 말더듬이(평균 연령 9.7세)와 10명의 통제 집단이 산출한 발화의 스펙토그램을 연구하였다. 모든 피험자들이 "Pass the sauce to me"라는 문장을 산출한 것을 분석하였다. 전이가 안정된 상태의 하위 분절들(subsegments)을 표시하여, Healey는 "the sauce"라는 말에서 /əsɔs/라는 발화에 대해서 11개의 특징들(landmark)을 정의하였다. 첫 번째 분절에서, 말더듬이들과 통제집단 사이의 시간 맞춤에 있어서 유의한 차이는 없었다. 마찰(frication)이 시작되고 끝나는 두개의 마지막 전이하는 하위분절(transitonal subsegments)에서 두 집단 사이에 유의한 차이가 발견되었는데, 말더듬 집단의 시간이 통제 집단의 시간보다 두개의 하위 분절에서 더 길었다. Healey는 이러한 자료는 Starkweather & Myers(1979)가 "the sunlight"라는 말에서 /əsʌ/라는 모음 사이(intervocalic)의 부분을 검사하여 얻은 연구를 부분적으로 지지한다고 주장하였다. Starkweather & Myers의 피험자들(연령범위 10세-31세)도 유창한 화자들보다 전이하는 하위분절에서 더 느렸었다. 이러한 전이에 관한 자료는 역시 제 2장과 본장에서 제기된 말더듬이들이 시간 맞춤 장애라는 관점에서도 볼 수 있을 것이다.

Zimmermann(1980)은 운동방사 그래프(cineradiography)를 통하여 말더듬이들의 유창한 CVC 발화를 검사하여 성인에 관한 더 많은 전이자료를 제공했다. 그는 정상자들보다는 말더듬이들의 전이시간이 더 길고, 안정상태의 모음들이 더 길었음을 발견하였다. 이와는 대조적으로, Hand & Luper(1980)는 CVC 단위에서 파열음을 사용하여(Zimmermann이 행한 것과 같이 실험하였을 때), 성인 말더듬이들의 전이시간이 더 짧은 것을 발견하였다.

아동과 성인에 대한 전이 자료가 제한되어 있고, 정보가 부족해서 말더듬이들의 유창한 발화에서의 동시조음이 성인과 아동 집단에게서 정상적으로 일어나는지 않는지를 자세한 정보에 입각해서 판단하기가 어렵다.

Syracus 대학교에서 Conture 등이 이상에서 토의한 것과 관계있는 연구를 진행하고 있다. Zebrowski, Conture, & Cudahy(1983)는 이러한 대규모 연구의 일부분으로서 3-7세 사이의 11명의 말더듬이들과 통제집단의 구어에서 잠정적인 특성들에 관한 발견점들을 제시하였다. 그들은 정상자들의 파열음 산출에 대해서, 정지기간(stop gap)의 지속시간, 즉 파열음을 내기 위해서 조음기관들이 닫혀지는데 요구되는 시간과 기음(aspiration)의 지속시간 사이에 체계적으로 변화된 관계가 있다는 것을 지적하였다. 즉, 긴 기음은 짧은 정지기간과 연관이 있었다. 그러나 어린 말더듬이들은 기음의 지속시간과 정지기간 사이에 관계가 거의 또는 전혀 없었다. "복합적 이완 터짐"(multiple release bursts: 아마 파열음을 풀려나오게 하려는 시도)은 정지기간의 지속시간을 증가시키기 위함일지도 모른다고 주장하였다. 비록 복합적 이완 터짐이 정상 아동들의 구어에서도 발견되지만, 이러한 터짐은 말더듬이들의 구어에서 훨씬 더 흔히 있는 것이다(Caruso, Conture, Cudahy, & Schwartz, 1981).

Conture 등은 저자와의 개인적인 의사소통에서 또 다른 종류의 시간 맞춤의 비정상성들을 발견하였다고 하였다. 예를 들면, 지금까지 5명의 말더듬이 집단과 통제집단에서 수집한 전기성문도(electroglottographis)의 파형을 비교하였다. 매 성문 주기(glottal cycle)마다 성대 외전의 정도를 분석하였을 때, 말더듬이들의 자료에서 두개의 이상한 형태를 발견하였다. 즉, 자음을 산출하는 동안에 부적당한 내전이 있었고, 모음 산출에서 가장 잘 볼 수 있는 외전의 정도가 갑작스럽고 예측할 수 없이 증가하는 것이었다. 이러한 형태 중 어떤 것들은 정상화자들의 산출에서도 있었지만, 말더듬이들의 구어에서 더욱 일반적인 것이었다.

Conture 등의 연구는 아직 시작 단계에 있지만, 성인 말더듬이들의 구어에서 일반적으로 발견되는 시간 맞추기 오류가 초기 말더듬에서도 나타나는지 않는지를 결정하는데 필요한 자료가 될 것이다. 이제까지의 이러한 주의깊은 연구가 더듬은 구어에서 매우 민감하고 일시적인 비동시성(asynchronies)의 경향에 지침이 된다.

아동들에 대한 생리학적 연구의 제한점

어린 아동들에 관한 어떠한 종류의 자료라도 수집하기 위해서는 시간과 독창적인 연구력(ingenuity)이 요구된다. 거기에다가 도구를 사용해야 한다면, 문제는 더욱 복잡해진다. 예를 들면, 말더듬이들이 유창한 구어와 더듬은 구어를 할 때 그들의 후두근육 활동에 관한 정보를 제공해 주는 근전도(EMG: electromyography)는 검사하려고 하는 근육들 속에 전선(hookwires)을 삽입해서 사용한다. 이러한 침해를 주는(invasive) 절차는 아동들에게는 적합하지 않다. 파이버스코프(내시경: fiberscope)는 빛을 일으키는 얇은 유리 필라멘트(light-carrying glass filaments) 뭉치로 이루어지는데, 이것을 콧속으로 집어넣어서 구어를 계속하는 동안에 인두 및 후두 부위를 볼 수 있다. 이 도구는 말더듬이들과 다른 병리가 있는 환자들의 후두에서 일어나는 일을 직접 보거나 비디오 테이프로 녹화할 수 있도록 되어 있으나, 이것 역시 침해를 주는 절차이고 아직 어린 말더듬이들에게는 사용되지 않고 있다.

아동들의 말더듬 연구에 유익하다고 밝혀진 한 가지 도구가 스펙토그라프인데, 이것은 구어신호를 주파수, 강도, 시간 등의 음향학적인 특징에 따라 분석하고 나타낸다. 연기에 그을린 것 같은 종이(smoked paper)가 타면서 음향적인 실마리를 형태로 나타낸다. 모음(vocalic sounds)에 대한 단서는 음형대이고, 자음을 나타내는 여러 가지 다른 단서들도 있다. 예를 들면, 마찰음에 대해서는 "소음" 형태이고, 파열음에 대해서는 "터짐"(burst) 형태를 나타낸다. 구어 신호가 계속적으로 변화하고 있고, 또 동시조음으로 각 어음이 서로 영향을 미치기 때문에, 인접해 있는 단서들이 합쳐지는 경향이 있다. 연속구어에서, 전이(또는 음형대에서 주파수의 변경)는 모음에 대한 실마리가 인접해 있는 음들에 대한 실마리와 합쳐질 때 일어난다. VOT는 조음기관들의 이완에 대한 단서와 관련하여 유성성에 대한 단서를 검사함으로써 알아낼 수 있다.

성문도(glottograph)와 후두도(laryngograph)는 성문에서 나오는 파형을 평가하는 간접적인 방법으로 사용된다. 성문조영기(golttography)는 성문을 통과하여 비치는 빛의 양을 측정하기 위해서 광전지(photocell)를 이용하는 투조(透照: transil-lumination)를 한 과정이다. 다른 한편으로, 후두도는 성대가 닫혀진 국면을 반영하는 파형을 나타낸다. 내전된 성대 사이의 저항(impedance)은 후두의 옆면에 설치한 표면 전극(surface electodes)을 통하여 측정된다. 흉부와 복부의 운동에 의한 호흡측정은 그 아동의 적절한 신체 부위에 변환기(transducers)를 설치하여 측정한다.

어린 아동들에게는 도구사용이 어렵다는 관점에서, Conture 등의 연구를 더 언급하는 것이 적당한 것 같다. 그들의 전반적인 연구 계획에는 호흡 및 음향학적인 정보, 전기 성문도의 파형 분석, 구어 산출에 사용된 입술근육인 구륜근(orbicularis oris)과 아랫입술 내림근(depressor labii inferior)의 표면 EMG 기록 등을 수집하는 것이 포함되었다. 그와 같은 힘든 연구에서 어린 정상 아동들의 구어와 말더듬이들의 유창한 구어 및 더듬은 구어에 대해서 많은 측면에서 정보를 얻어야 한다. 각 사항과 관련하여 생리학적인 사항들에 대한 시간맞춤은 이러한 폭 넓은 연구에서 하나의 초점인 것이다.

이론적 및 임상적인 고려점

성인 말더듬이들에게는 말을 더듬을 때뿐만 아니라 약간 유창한 말을 하는 동안에 후두기능과 성로의 다른 부분에서 타이밍 오류(mistimings)가 있다는 사실이 일관되게 발견되어서 말더듬의 생리적인 "원인"에 관하여 숙고하도록 자극을 주었다. 그러나 본장의 앞에서 언급한 것처럼, 어떤 연구자들은 "유창한" 타이밍 오류는 음향학적으로 인지할 수 없는 매우 경미한 말더듬 형태일 뿐이라고 추측하고, 이러한 추측이 확실히 옳은 것 같다. 성로에서 유창한 타이밍 오류가 발달되었는지 그렇지 않았는지, 혹은 그 타이밍 오류가 말더듬의 발생시에 나타났었는지 않았는지에 대해서는 모른다. 만일 타이밍 오류가 말더듬 발생시에 나타났다면, 아마 가끔 진단하기 어려운 아동의 상태를 초기에 알 수 있는 어떤 방법들이 밝혀지게 될 것이다.

성인들을 대상으로 한 생리학적 연구는 아동 말더듬이들에 대한 연구에 간접적인 도움을 주어왔다. 우리는 현재 나타나고 있거나 앞으로 발달할 수도 있는 말더듬의 생리적인 요인들을 보다 더 정확하게 깨닫고, 또 우리가 예방해야 할 것을 더욱 정확하게 깨달아야 한다. 예를 들면, 말더듬의 순간 바로 앞에서 일어나고 있는 생리적 차이들에 대한 정보는 우리들이 말더듬에 관한 이러한 생리학적인 요인들의 영향을 감소시키기 위한 치료절차를 계획하는 데 도움을 줄 수 있다(Myers, 1978). 점차적으로, 임상가들은 일부 어린 말더듬이들의 운동장애를 다루는 방법들을 찾고 있다(Adams, 1980; Gregory & Hill, 1980; Nelson, 1982; Shine, 1980). 동시에 생리학적 상태의 초기 단계를 더 잘 이해하고, 감별진단하는 기법들을 증진시키기 위해서, 또 이러한 아동들을 위한 치료를 계속 세련시켜 나가기 위해서 어린 아동들의 말더듬 생리에 관한 더 많은 정보가 필요하다.

우리는 아동의 언어기능이 구어 산출을 위한 신경․생리학적 성숙과 아울러 발달하고 있으며, 어떤 아동들은 다른 아동들보다 여러 가지 수준의 언어 및 구어 산출을 위하여 협응하는데 더 많은 어려움을 겪는다는 것을 지적하여 왔다. 어떤 아동들은 한가지 이상의 언어 시스템 수준에서, 예를 들면, 어휘목록(lexicon)에서 어휘(vocabulary)의 선택, 문장을 구성하는 것, 성로 움직임과 호흡을 협응하는 것, 구어 산출을 위해 조음 운동의 공간적 및 시간적 통합을 이루는 것 등에서 특별히 어려움을 겪는다. 생각컨데 한가지 이상의 수준에서 깨어지는 것이 그 시스템을 같게 만들어 버리는 한 그러한 아동들은 말을 더듬게 될 것이다. 지금까지 어린 말더듬이의 언어는 구어 산출에 대한 생리적인 측면 이상으로 훨씬 더 많이 연구되어져 왔다. 침해를 주지 않는 기법들(noninvasive techniques)을 사용한 음향학적 및 생리학적 연구를 통해 보다 많은 정보가 수집되어져야 한다. 그러한 연구에서 성문과 성문 윗부분 및 호흡 등에 관심을 기울여야 하며, 아동기 말더듬이들의 말더듬 비율과 위치에 영향을 미치는 것으로 추측되는 언어학적인 변인들에 대한 탐구도 아울러 실시되는 것이 이상적이다.

지금까지 이루어진 생리학적인 연구는 말더듬 폐쇄와 말더듬이의 "유창한" 구어 등에 대한 지식을 많이 얻게 하였으며, 앞으로의 연구와 치료의 방향을 제시하였고, 말더듬의 생리학적 본질에 대해 보다 많은 생각을 하도록 자극하였다.

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제 6 장

아동기 말더듬의 평가

말더듬 임상관리

제6장  아동기 말더듬의 평가

고려해야 할 이슈

아동기 말더듬 관리에 대한 이론적 및 임상적인 의미가 있는 여러 가지 이슈를 고려할 필요가 있다. 정의에 의하면 "이슈들"이란 이 분야에서 대단히 중요성을 가지고 있지만, 아직까지 분명하게 해결하지 못하여 의문으로 남아 있는 것들을 의미한다. 미해결이란 침체되었다는 것을 의미하지는 않는다. 어떤 이슈 자체가 명확하게 해결되지 않았다고 하더라도, 사실 그 이슈를 해결하기 위하여 연구자들이 노력하여 왔고 어떤 분야를 발전시켜 온 것이다.

정상적인 비유창성과 말더듬: 연속체인가 혹은 이분체인가?

정상적인 비유창성과 말더듬 사이에 관한 이슈는 적어도 두 가지 수준, 즉 용어적인 수준과 보다 더 실제적이고 이론적인 수준에서 나타나고 있다. 아동들과 성인들에게서 유창성 행동이 일어날 때, 그 유창성 행동의 요소들을 토의하기 위하여 여러 가지 용어들이 사용되어져 왔다. 또한 구어의 흐름에서 "정상적인" 붕괴와 병리적인 깨어짐을 서술하기 위해서도 여러 가지 용어들이 사용되어 왔다. 특히 아동들뿐만 아니라 심지어 성인들의 정상적인 구어에서도 약간의 유창성 붕괴가 있는 것으로 알려져 왔다. 그와 같은 유창성 붕괴에는 쉼이나 머뭇거림, 연장, 잘못된 시작, 여러 가지 길이의 반복, 삽입구 등이 있다. 문헌에서는 아동들의 말더듬 발달에 관하여 많은 관심을 기울여 왔지만, 정상 아동들의 유창성 발달에 관한 자료는 많지 않다. 그러나 Starkweather(1980b)는 정상적인 유창성 발달에 관한 문헌들을 만족스러울 정도로 잘 요약하였다.

본서에서 "유창성"이란 구어 및 언어에서 비율행동(rate behavior)의 전체적인 범위를 나타내기 위하여 사용하는 총칭적인 용어로서 사용되었는데, 정상적인 구어와 병리적인 구어의 특징은 정도와 형태가 다르다는 것이다. "정상적인 비유창성"(nonfluency)과 "병리적인 비유창성"(disfluency 혹은 dysfluency: 사전에서 "dys-"는 병리적인 혹은 아픈 등으로 정의하고 있다)은 매우 다양하게 사용된다. "nonfluencies"라는 용어는 정상적인 범위 내에 있는 것으로 생각되어지는 구어의 흐름이 깨어지는 것을 나타내고 "disfluencies"는 비정상적이라고 판단된 구어의 흐름이 깨어짐을 나타낸다.

정상적인 비유창성과 말더듬(Adams, 1977; Curles, 1980)을 구별하고 속화(Myers, 1982)와 다른 신경증적인 원인에 의한 비율장애(Rosenbek, 1980)를 진단하기 위하여 여러 가지 양적 및 질적 매개 변수들이 제안되어 왔다. 여러 가지 상반되는 질문을 할 수 있다. 만일 굳어진 말더듬이(confirmed stutterer)가 있다면 어떤 유창성 붕괴를 정상적이라고 부를 수 있는가? 예를 들면, 정상적인 대화를 하는 도중에 생각을 수정함으로써 구문적인 수정이 병존하는 것(syntactic revi- sions concomitant)은 심지어 굳어진 말더듬이가 그와 같은 유창성 붕괴를 발화하였더라도 말더듬이 아닌 것이다. 즉, 한 인간으로서 말더듬이와 말더듬이라고 하는 그 사람의 유창성 행동과는 구별되어야 한다. 고의적인 구문 수정에 유래된 유창성 붕괴는 위에서 언급한 질문에 대한 명백한 시사를 포함하고 있다.

다음 절에서 토의하는 바와 같이 비록 약간의 진전은 있어 왔지만, 이 분야는 감별진단에 대하여 절대적이고 객관적인 측정을 제공할 정도로 충분히 발전되지는 않았다. 포괄적인 측정이 되어질 때까지 또 그렇게 할 수 있다면, 우리들은 정상적인 비유창성과 말더듬이 연속체인가 혹은 이분체인가에 대한 이슈를 계속 당면하게 될 것이다.

Bloodstein은 이 두 가지 범위를 연속체라고 제일 먼저 주장한 사람이다. 그는 이러한 테마를 계속 수십년 동안 생각하고 글로 써 왔다(1961, 1970, 1975, 1981). Bloodstein에 의하면 계속성은 "일반적인 의사소통 압박과 어려움" 때문에 아동들의 정상적인 구어의 가벼운 긴장 및 분절 특성과 말더듬의 순간이라고 하는 이러한 유창성 붕괴의 증대 사이에 존재한다. 만일 우리들이 계속성 가설을 수용한다면, 한쪽 끝에는 "정상적인 비유창성"과 다른 한쪽 끝에는 "말더듬"이라는 경계를 지어 놓은 계속성의 중간 쪽으로 점점 더 가까이 갈수록 감별 진단을 하기가 점점 더 어려워지게 될 것이다(Myers & Wall, 1981).

부모들과의 인터뷰에 근거한 Johnson의 연구가 말더듬이들과 정상자들이 나타낸 특성 사이에 중첩되고 있는 것을 몇 가지 발견하였지만(Johnson 등, 1959), Bloodstein(1980, p.300)은 Wendell Johnson을 이분법적인 관점으로 고려한 최초의 사람 중 하나라고 생각한다. 예를 들면, 정상자들의 구어에서도 유창성 붕괴와 연관된 긴장과 노력이 나타나면서 연장과 단어 부분반복도 역시 나타난다.

비록 정상적인 비유창성과 말더듬 사이의 관계에 대한 이슈가 해결되지는 않았지만, 이러한 이슈는 토의와 연구에서 매우 유익한 점들을 불러일으키고 있다. 이러한 의미는 아동들에게서 정상적인 비유창성 행동과 병리적인 비유창성 행동을 감별진단하는데 특히 의미가 있는 것이다.

정상적인 비유창성과 말더듬: 양적 혹은 질적인 차이점이 있는가?

아동기의 정상적인 비유창성에서 초기 아동기 말더듬을 계속적인 것으로 혹은 이분적인 것으로 보는 이슈와 관련된 것은 그 두 가지 범주의 행동이 양적으로 혹은 질적으로 다르냐하는 이슈이다(Myers & Wall, 1981). 양적인 관점은 본질적이고 질적인 차이점의 역할을 감소시키고, 또 말더듬이란 심한 정도에 있어서 뿐만 아니라, 아동기의 정상적인 비유창성을 만드는 꼭 같은 형태의 증후론이라는 것을 의미한다. 우리가 이러한 연속성의 중간 쪽으로 점점 더 가까이 감에 따라서(정상적인 비유창성과 말더듬이 각각 그 양끝을 차지하고 있는데서), 감별진단의 과업은 점점 어려워지게 된다. 서로 질적으로 다른 두개의 속화자의 행동을 섞여있는 뭉치로 보는 것은 임상가가 말더듬과 정상적인 아동기 비유창성을 구별시키는 특성 혹은 형태를 찾도록 이끌 것이다. 특히 후두 및 구두 긴장(Starkweather, 1982), 부적당한 조음 제스처(Van Riper, 1971), 음성 시작 시간(VOT)과 음성 종료 시간(VTT)에서의 차이 및 기류(Adams & Hayden, 1976; Stromsta, 1965) 등과 같은 특성들은 나이 든 아동 말더듬이 혹은 성인 말더듬이들에 대한 말더듬의 명백한 특성으로 나타났다. 질적인 관점에서는 여러 가지 증후론과 아마 다른 원인론과 함께 말더듬 모집단 내에서 두개 이상의 고유의 명백한 하위 집단이 있을 가능성을 함축하고 있는 것이다.

또 다른 관점에서, 비록 이 두 가지 매개 변수가 필요하지만, 양적(질적이라기 보다는) 매개 변수를, 말더듬과 비유창성 행동을 구별하기 위하여 이용할 수 있다. 매분당 말을 더듬은 단어 혹은 음절, 구어 비율, 가장 긴 폐쇄의 지속 시간 등과 같은 양적인 지수들은 문헌에서 토의되었다. 이러한 지수들은 쉽게 또 부분적으로 혹은 분절적으로 판별하고 측정할 수 있는 병리적인 비유창성이나, 병리적인 비유창성의 순간에 대한 특정한 예가 되는 행동들이다.

우리들은 병리적인 비유창성의 부분적인 순간이 가지고 있는 구조에 주의를 기울여야 한다. 그 구조는 초분절음적인 측면과 다른 특성들의 측면이 덜 분리되어 있는데, 그 구조는 말더듬의 각 순간을 판단하는데 중요한 배경을 제공한다. 이러한 전후 관계에서 본 실마리는 그 아동의 전체적인 "비율, 음도, 강도, 억양형태, 조음, 얼굴표정, 자세...등과 같은 것들이며...(그래서) 그와 같은 특성들이 각각의 말더듬의 순간을 분리하도록 쉽게 판별할 수 있는 방식에 제한되어 있지 않는 말더듬이들도 있다"(Bloodstein, 1981, p.1).

복잡하게 하고 있는 문제는 어떤 아동의 유창성 행동과 그 행동을 받아들이는 사람 사이에 상호작용의 효과를 계속적으로 자각하는 것이다. 비록 사람의 귀는 종종 구어 및 언어 행동을 판단하는데 가장 타당하다고 생각되지만, 그럼에도 불구하고, 사람의 지각에는 변덕스러움이 있기 때문에 임상적인 관찰에 대한 신뢰도와 타당도에 영향을 미친다. 궁극적으로는 인간의 의사소통은 심리물리적(psychophysical) 현상이기 때문에, 물리학자가 음파를 데시벨로 측정할 수 있는 것처럼 철저하고 정확하게 측정될 수는 없다. 그래서 아동기 말더듬의 평가에 구조 접근법(gestalt approach)을 취하는 것은 하나의 판단과정인 것이다. 그렇기 때문에, 그것은 임상가의 경험과 태도의 변화, 아동의 의사소통 내용, 임상가의 개인 내적 혹은 개인간의 일치도, 아동의 의사소통 행동 등에 영향을 받는다. 아동의 말더듬 형태와 빈도 및 심한 정도는 임상가의 판단에 영향을 미칠 것이다. Bloodstein(1981)은 말더듬을 "...다른 사람과 비교적으로 좋은 일치도를 가진 신뢰성있는 관찰자가 말더듬이라고 인지한 것"이라고 정의하였다(p.9).

모든 것이 마찬가지이지만, ①그 폐쇄가 더 심하고 또 노력해서 할 때, ②폐쇄가 일어나는 단위가 더 많이 분절할 때(Wingate는 말더듬의 기본적인 단위를 음 혹은 음절 반복, 음의 연장으로 구성되어 있다고 하였다), ③특정한 폐쇄를 하는 동안이나 말더듬의 순간에 걸쳐서 유창성 깨어짐의 발생 빈도가 더 많이 일어날 때, 말더듬으로 판단되어지는 경우가 많은 것 같다. 예를 들면, 구어 표집의 단어중 15%가 반복되어졌다면, 비록 단일 단위의 반복이라도 말더듬으로 판단되어지는 경향이 있다(Hegde & Hartman, 1979). 일반적으로 단일 단위의 반복(s -sʌn)과 이중 단위의 반복(s -s -sʌ)을 비교하였을 때 말더듬이라고 여겨지는 경우가 적다.

말더듬과 개인차의 이질성

최근에 의사소통 장애 분야에서 이루어지는 연구가 통계학에 적어도 간접적으로 영향을 받아 왔다. 추론적인 통계학을 이용할 때 일어나는 바와 같이, 집단 평균치에 초점을 두는 것에서 개인의 원점수(raw-scores)와 집단 평균을 비교하지 못할 때 이질성과 개인차에 대하여 임상적인 의미를 잃어버릴 수가 있다. 추론적인 통계학에서, 그 표집의 피험자 수가 충분히 많다면, 우리들은 피험자 집단에서 이끌어낸 그 집단의 평균이 이 표집에서 이끌어 낸 모집단을 대표하는 것이라고 가정할 수 있다.

많은 n(n=표집에서 피험자의 수)은 종종 예측할 수 있는 힘을 제공하지만, 피험자들에게 잘못을 범하는 고유의 몇 가지 약점도 있다. 첫째, 통계적인 평균이 피험자들과 모집단에서 하위집단의 존재에 걸쳐서 임상적으로 의미있는 차이를 감출 수도 있다. 본질적으로 원인 혹은 증후론이 다르다는 것을 반영하는 말더듬이들의 다양한 하위 집단이 있는 것 같다. 두 번째 약점으로 통계적인 평균은 특정한 아동의 유창성 문제를 이해하는데 도움이 되지 않을 수도 있다는 것이다. 특히 아동언어분야(예를 들면, 소집단의 피험자에 대한 깊이 있는 종단적 연구)에서 최근의 연구에 의하여, 다양한 아동들에 걸쳐서 있는 정상성의 범위와 개인차가 있고 또 그 중요성을 보다 더 많이 깨닫게 되었다.

아동들의 병리적인 비유창성 행동이 지니는 이질성을 여러 가지 다른 방법으로 나타낼 수 있다. 예를 들면, Starkweather(1980a)는 여러 가지 형태의 말더듬 행동은 서로 다른 조건화의 역사 때문인 것 같다고 하였다. Bloodstein(1980)은 이러한 관점을 지지하였다. "최종 분석에서 말더듬의 위치는 말더듬이 개인의 학습 경험의 역사에 주된 근원이 있는 것같다"(p.237). McLelland & Cooper(1978)는 말더듬이 여자보다 남자에게서 더 복잡한 현상을 나타낸다고 주장하였다. 예를 들면, 소년들은 소녀들과 비교하였을 때, 심지어 소년이 말더듬의 발생과 발달의 초기 단계에서 보다 더 심한 증후를 나타낸다. Myers(1978)가 연구한 피험자들은 말더듬의 심한 정도와 연관된 8개의 생리학적 변수에서 개인차를 대단히 많이 나타내었다.

언어-구어 습득과 말더듬: 말더듬이들에 있어서 언어-구어 지체

말더듬 아동들 중 상당수가 구어 및 언어 발달에서도 약간의 지체를 나타낸다(Kline & Starkweather, 1979; Westby, 1979). 아동들에게서 언어와 유창성 행동 사이의 관계에 대한 이러한 생각이 새로운 것은 아니지만, 그러한 생각을 하도록 하는 계기를 얻고 있다. 1930년대 후반에 Davis(1939)는 정상 취학전 아동들의 단어와 구 반복은 나이가 듦에 따라 감소하였고, 또 언어와 구어의 발달이 증가됨에 따라 감소하였음을 발견하였다. Davis(1940)는 정상자들에게서 음절, 단어, 구 등의 반복의 빈도와 언어발달(반응의 평균 길이로 측정) 사이에 부적상관이 있음을 발견하였다.

이러한 초기의 유창성과 언어발달 사이에 있을 수 있는 관계에 대한 관찰, 관심에도 불구하고 의사소통 장애의 분야는 실제로 심리언어학의 분야가 1950년대에 일어나서 1960년대에 발전된 이후에야 발달되기 시작하였다. 언어를 정의하고 측정하는 것, 또한 이러한 언어를 타당하고 신뢰성있는 방식으로 획득하는 것 등과 같은 언어발달을 예리하게 측정하는 것은 쉬운 일이 아니다. 언어학과 심리언어학이 발전될 때, 의사소통 분야의 발달에도 반영됨을 알 수 있었다. Muma(1971)는 취학전 아동들에게서 유창성과 언어 행동 사이의 관계를 연구하기 위하여 구문에 대한 변형모델(transformational model)을 적용하였다. Wall(1980)은 구의 구조분석(phrase structure analysis)을 이용하여 소집단의 어린 말더듬이들과 정상자들의 구문발달을 비교하였다. 우리들의 범위가 단편적인 접근법(piecemeal approach: 말더듬을 마치 다른 발달 측면과는 매우 독립적인 것처럼 분절적인 것으로 보는 것)에서부터 포괄적인 관점(구조적인 의사소통 측면에서 아동을 보는 것)에까지 광범하게 넓히는 최신의 경향은 의사소통의 발달에 대한 측면 중에서 있을 수 있는 상호작용들을 밝히는 데 도움이 되어 왔다.

정상적인 비유창성과 말더듬의 감별진단

정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성을 감별진단할 때 대단히 중요한 것은 계속성 가설이다. 이러한 이슈는 아직까지 해결되지 않았지만, 어떤 유창성 행동들은 계속성이라는 연속체에서 정상의 마지막 지점이라고 생각하는 것보다는 병리적인 것이라고 생각하는데 더 무게를 두는 것 같다.

우리들의 임상적인 판단으로 신뢰할만한 수준이라고 할 수 있는 통계학에서 감별진단과 확률곡선(probability curves) 사이에 어떤 유사성을 이끌어 낼 수 있다. 어떤 병리적인 비유창성은 비유창한 아동에 관한 예후를 설명하는데 다른 것들보다 예측하는 힘이 크다. 이러한 유사성을 더 많이 가져오기 위해서 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성에 대한 확률곡선의 부분이 중첩된다. 그래서 말더듬이라고 진단된 아동들이 정상적인 비유창성 곡선하에 있는 행동들도 나타낼 수 있다. 그러나 이러한 이슈가 분명하지는 않지만, 예를 들면 McDearmon은 어린 말더듬이들과 정상자들에 관한 Johnson의 자료를 재검토하여, 150명의 정상적으로 유창한 아동들 중에서 89.5%가 정상적인 비유창성을 나타내었으며, 9.1%는 "일차성 말더듬", 1.3%는 "이차성 말더듬"을 나타낸 것을 발견하였다. 그러나 150명의 아동 말더듬이의 부모들은 말더듬이 발생할 때, 30.5%는 정상적인 비유창성을 나타내었고, 65.4%는 "일차성 말더듬"을, 4.1%는 "이차성 말더듬"을 나타내었다고 보고하였다(McDearmon, 1968, p.635).

그러나 이러한 여러 가지 행동특성을 검토할 때, 우리들은 청자가 감별진단 과업을 수행할 때인지 혹은 편견이 영향을 미친다는 사실을 염두에 두어야 한다. 예를 들면, Curran & Hood(1977)는 말더듬 정도에 대한 판단은 구어 반복을 할 때마다 반복된 단위의 수와 관련된다는 것을 발견하였다. 음 혹은 음절 반복과 음 연장은 말더듬 행동으로 더 많이 판단되는 것 같고, 반면에 바꾸어 말하기와 삽입은 정상적인 비유창성으로 판단되어지는 것 같다(Schiavetti, 1975; Williams & Kent, 1959).

구어의 흐름에서 유창성 붕괴를 범주화시키는 분류 시스템이 여러 가지 있다. Johnson(1961)은 삽입, 음과 음절을 포함하는 단어 부분반복, 구 반복, 수정 ("He is-he was"), 미완성 구("He was-and then he went"), 깨어진 단어("He w-(쉼)-as going") 등과 같은 형태들을 고려하였다. Hood(1978)는 여러 가지 병리적인 비유창성을 audible- vocalized(단어의 부분반복), audible-nonvocalized(음 연장), inaudible-nonvocalized(단단한 접촉), 회피-도피(소리나지 않는 쉼) 등과 같은 범주로 나누었다. Hood도 역시 말더듬의 순간과 관련된 정서와 "행동적인 의미"(behavioral intentions)로 범주화시켰다.

질적인 지표를 나타내는 다음의 리스트는 우리가 병리의 예후적인 것이라고 생각하는 유창성 방해의 방법("양"이라기 보다는)을 다룬다. 이러한 리스트에는 단어의 부분 반복과 연장[Wingate의 단일 혹은 기본적인 말더듬(unitary or elemental stuttering)], 후두긴장과 관련된 비율동적 발성, 긴장 쉼(메시지의 감각이나 사고 단위에는 적당하지 않는 쉼), 정도에서 벗어난 동시조음 포즈, 단어 부분반복을 하는 동안에 중모음의 인지, 구어를 내기 위하여 모음이나 기류를 시작하거나 계속하는데 있어서 자주 어려움을 당하는 것(Adams, 1980), 이차성 및 돌려말하기 등과 같은 것들을 포함한다. 대조적으로 구 반복, 수정, 삽입 등과 같은 행동들은 행동들이 자주 일어나지 않는 한 정상적인 비유창성과 더 많이 관련되는 것 같다. 어떤 사람들은 단어반복을 초기 말더듬의 증후로 생각하지만, 모두 다 그렇게 생각하는 것은 아니다. Van Riper(1982)는 단어가 3번 이상 반복될 때 그것을 말더듬의 한가지 지표로서 사용한다.

어떠한 분류체계를 사용하든지 간에, 기본적인 것은 더 많은 긴장, 분절, 자기 자각 등과 같은 부정적인 감정과 관련이 있는 것 같다. 그와 같은 특성은 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성을 구별하는데 도움이 된다.

Van Riper(1982)는 부정적인 감정을 말더듬의 숨겨진 특성으로 말하고 있으며, 불안, 공포, 좌절, 적의 및 죄의식 등을 포함한다. 물론 이러한 부정적인 감정은 초기 아동기 동안에 말더듬의 발생과 꼭 수반되는 것은 아니다. 그럼에도 불구하고 아동이 의식적으로 혹은 무의식적으로 의사소통 압력에 관하여 부정적인 감정과 관련이 된다는 생각은 아동기의 말더듬 발생에 관한 예기투쟁 이론과 매우 밀접한 관계가 있다. 예를 들면, Bluemel(1932)은 말더듬은 아동이 자기 자신의 비교적 해가 없는 유창성 붕괴에 대하여 반응한 결과라고 가정하였다. 의사소통 실태에 대한 Bloodstein의 이론에서 말더듬이라고 가장 먼저 확인되는 것은 보통 구어에서 긴장과 분절에 대한 반응으로서 시작되며, 이것은 정상적인 비유창성의 어떤 형태와 크게 다르지 않으며, 또한 의사소통의 압력이 있는 곳에서 계속 또는 심한 의사소통의 실패에 대해 자극을 받음으로써 말더듬이 일어난다고 주장하였다(Bloodstein, 1981, p.56). 그러므로 공포와 불안과 같은 의사소통의 심리사회적 기능과 관련된 정서적인 요인들도 감별진단을 하는 과정에서 고려되어져야 한다.

여러 저자들이 정상적인 비유창성과 말더듬을 구별하기 위하여 양적인 지표를 제시하였다. "양적"이란 말은 여기서 특정한 형태의 말더듬에 대한 수치적인 지표를 나타내기 위하여 사용하였다. 표 1은 문헌에서 제시한 양적인 지표를 요약한 것이다.

<표 1> 병리적인 비유창성과 정상적인 비유창성을 구별하는 양적 지표

양적 지표		자 료
10+	매 100 단어당 비유창한 단어수	Adams(1977)
3+	매 부분단어 반복당 반복단위	Adams(1980)
1+	단어의 2% 이상에 대한 연장시간(초)	Curlee(1980)
1+	매 100 단어당 연장시간(초)	Van Riper(1982)
2+	매 단어당 음절 반복	Van Riper(1982)

전술한 양적 및 질적 매개변수는 정상성과 병리성을 감별진단하는 쪽으로 일차적인 노력을 나타낸다. 말더듬을 속화와 대조시키는 것과 같은 여러 가지 유창성 장애에 대해서 감별진단을 하는 것은 마땅히 많은 주시를 받을 가치가 있는 영역이다(Emerick & Hatten, 1979; Myeres, 1982). Weiss(1964)는 속화를 말더듬의 초기단계라고 하였으며, 사실 속화를 말더듬과 꼭 같은 유창성 장애의 연속체로서 본 것은 흥미있는 일이다.

어린 말더듬 아동 평가 지침:

평가에 대한 구조 접근법

임상에서 말더듬에 적당한 전체적인 의사소통의 과정을 검토하기 위하여 구조 접근법(gestalt approach)을 채택한다. 이 구조 접근법은 ①평가절차를 조직하기 위하여 어떤 모델을 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들로 제안하며, ②아동의 병리적인 비유창성과 그의 환경 및 주변의 계속적인 의사소통 행동 사이에 있을 수 있는 상호작용에 대한 인식을 확인하기 위하여 의사소통을 하나의 심리사회적 현상으로 보며, ③아동의 말더듬 증후를 양적 및 질적 특성에서 평가한다.

3요인 모델: 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들

평가를 하는 동안에 3요인 각각에 대한 진단원리를 토의할 때 질문할 특정한 진단적인 질문들이 있다. 앞에서 언급한 모델들은 이제 병리적인 비유창성을 가진 아동을 평가하는데 고려되어야 할 많은 변수들을 종류별로 나누기 위한 틀로써의 역할을 한다. 여기에서 언급한 원리들과 진단적인 질문들은 병리적으로 비유창한 어린 아동을 평가할 때 <표 2>에 있는 유창성과 언어행동에 대한 도표와 함께 연관하여 고려되어져야 한다.

어떤 변수들은 특정한 요인(예; 유전적인 소인은 생리학적인 요인이 다) 속에 더 적합하고, 다소 포괄적이지만 어떤 요인들(예; 의사소통 스트레스)은 두 가지 혹은 세 가지 모두의 요인에 걸쳐 있다. 즉 의사소통 스트레스라는 변수는 예기투쟁 가설(Bloodstein, 1981)의 핵심인데, 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들에도 동시에 영향을 미치는 것으로 생각할 수 있다. 예를 들면, 두려움을 주고 있는 권위자들과 말할 때(심리사회적 요인), 어려운 의사소통 상황을 예견함으로써, 어린 말더듬이의 구어에 대한 동시조음 기능은 보다 덜 유창해지고(생리학적인 요인), 동시에 그의 언어학적인 표출은 퇴화되거나, 감소되거나, 방해된다(심리언어학적 요인).

심리사회적 요인: 심리사회적 요인의 초점은(제 1장, 그림 1) 아동의 일상환경에서 성인과 또래가 모두 중요한 개체로 구성된다는 것이다. 아마 가장 중심적인 사람은 아동의 부모들일 것이다. 이 분야에서 매우 많은 영향을 미치고 있는 여러 가지 주요한 가설들이 말더듬의 원인에 있어서 부모들의 역할을 높이 취급하고 있다. 특히 Johnson의 진단이론은 부모들이 아동의 정상적인 비유창성을 말더듬으로 부모들이 잘못 인지하고 거기에 따라 연속적으로 오판하는 데서 생겨난다고 설명한다. 이 이론은 과거 수십년 동안에 초기 아동기의 병리적인 비유창성을 관리하는데 있어서 임상가들의 태도에 직접 또는 간접으로 영향을 미쳐왔다. 단지 비교적 최근에 들어와서 임상가들은 아동들에 대해 보다 더 직접적인 치료 접근법을 채택하기 시작하였다(Ryan, 1974; Shine, 1980; Stocker, 1980).

심리사회적 요인에 속하는 보다 더 포괄적인 이론은 Johnson(1959) 등이 제안한 상호작용 가설이다. 이와 같은 가설은 심리사회적 요인 하에서 고려되어져야 할 개인간 및 개인내적 변수 모두에 대한 의미를 강조한다.

심지어 취학전 아동들도 그들 자신의 혹은 다른 아동들의 병리적인 비유창성에 관하여 직관력을 가질 수 있다는 어린 말더듬이에게 보다 더 직접적으로 관심을 주는 방향으로 나아가는 경향과 일치하는 연구 발견점이 있다. Langer(1969)는 1학년에서 4학년 학생들이 적어도 일반적인 유창한 수준과 매우 비유창한 구어를 구별할 수 있다는 것을 발견하였다. 비록 부모들이 가끔 "아동들은 매정할 수도 있다"라고 말은 하지만, 말더듬에 대한 아동들의 어떤 반응은 처음에는 알지 못하는 혹은 상이한 것에 대한 호기심을 나타낼 수도 있는 것 같다.

이상에서 언급한 개인간의 역학이 중요한 것과 마찬가지로, 말더듬이의 개인내적 역학도 중요하다. 즉 아동이 자신을 또 자신의 구어를 어떻게 보고 있는가? 구어 문제에 대한 자각이 Bloodstein의 구조 중 단계 1과 2 사이에, 또 말더듬의 발달에 대한 Bluemel의 구조 중 일차성과 이차성 단계 사이를 구별하는 중요한 구분으로서 역할을 한다. 자각 증후가 분명할 때, 아동이나 임상가들이 이러한 자각을 설명하기 위하여 "힘든 구어"(hard speech) 혹은 "거친 구어"(bumpy speech) 혹은 "고정되는 것"(getting stuck)과 같은 유치하지만 들어맞는 용어를 사용할 것이다.

심리사회적 요인과 관련된 진단 질문으로서는 다음과 같은 것들이 있다.

1. 아동은 가끔 자신이 유창성 붕괴를 당한다는 사실을 아는가?

"아는가"라는 단어에 인용 부호를 한 것은 각 아동에 따라 서로 다른 방식으로 그와 같은 자각을 나타내는데, 그 범위는 가장 막연하고 잠시 지나가는 직관에서부터 그 병리적인 비유창성에 관한 명백한 발성(verbalization)에까지 걸쳐 있다. Piaget 추종자들의 문헌을 통해서, 임상가들은 또한 지식에 대하여 또 환경과 자기를 구별하는 것에 대해서 아동의 능력이 다르다는 것을 알아야 한다. 자각은 아동에게서 나타날 때, 의사소통 스트레스가 많이 포함되어 있는 사회적인 상호작용을 회피하는 것과 같은, 구어 혹은 비구어 행동으로 자각 그 자체로 나타날 수도 있다.

2. 만일 아동이 자기가 가끔 유창성 붕괴를 경험한다는 것을 아는 것 같다면, 어떤 방법으로, 어느 정도로, 또 언제 그가 이러한 병리적인 비유창성에 반응하는가?

달리 말하면, 이러한 진단적인 질문은 아동이 어떻게, 어느 정도로, 또 어떠한 형태로, 실제 상황에서 반응하는가를 엄밀히 조사하는 것이다. 반응의 정도는 구어 수준과 정서적인 수준 모두에서 계측되어져야 한다. 궁극적으로, 특히 더 심한 아동 말더듬에 대하여, 그와 같은 조사는 아동이 순간적인 의사소통의 깨어짐을 경험할 때 그 아동이 느끼는 통제의 양을 추측하는 방향으로 목표가 정해진다.

3. 아동의 유창성 행동이 부모들에게 어떠한 영향을 미치는가?

진단 인터뷰를 하는 동안에 부모들이 말더듬을 인지하는 것과 아동의 비유창성에 대한 부모들의 특정한 행동적인 설명을 철저히 평가하는 것이 대단히 중요하다. 우리들은 부모들이 "말더듬"이란 용어를 너무 많이 사용하는 경향이 있음을 발견하였다. 아동들이 다른 임상가와 같이 말할 때, 또는 아동이 치료실에서 다른 아동과 말할 때, 일방경을 통해서 아동의 의사소통 행동을 같이 관찰한 후에, 부모들과 인터뷰를 하는 동안 아동의 병리적인 비유창성의 예를 부모들이 흉내내도록 하는 것이 가장 좋은 방법이다.

이러한 관찰을 하는 동안에, 부모들이 제일 먼저 제시한 설명을 구체화하거나 정리할 수 있다. 우리들은 진단시간의 이러한 두 가지 부분을 결합시키는 것이 부모 상담에 매우 유익하고 강력한 매개체가 된다는 것을 발견하였다.

4. 부모들의 의사소통 행동이 아동에게 어떻게 영향을 미치는가?

아동의 구어 및 언어에 대한 부모들의 반응과 더불어, 임상가는 부모들의 의사소통 행동의 기능으로서 아동의 반응과 상호작용을 관찰하여야 한다. Snow(1972)와 같은 연구자들은 아동의 언어 발달 및 장애보다 더 넓은 의미에서 아동-성인 상호작용을 검토하였기 때문에, Johnson(1980), Starkweather(1983), Prins(1983)는 특별히 부모들의 의사소통 스타일과 아동 말더듬이에 관한 토픽에 초점을 두어 왔다. 부모들의 의사소통 측면들로는 구어 비율, 구어 산출에 수반하는 긴장의 상대적인 정도(심지어 유창하더라도), 주고받는 스타일(turn-taking styles), 질문의 양과 형태, 발성의 정서적인 내용 정도, 성인 대화의 언어적인 복잡성 등을 포함한다.

5. 아동 자신에게, 또 자신의 구어에, 또 다른 사람의 반응에 대해 아동의 전체적인 적응은 어떠한가?

나이가 많든지 어리든지 간에 인간은 균형을 추구한다. 자각의 정도에 따라서, 순간적으로 아동이 폐쇄의 연속적인 순간의 균형을 깨어버릴 수도 있다는 것이다. 그것이 구어 행동 동안이든지 혹은 의사소통과 관련된 다른 행동 혹은 감정을 통해서든지 간에, 말더듬이들은 자신의 개인적인 방식에서 그 균형을 다시 잡으려고 노력한다. 아동이 이것을 어떻게 시도하는가를 관찰하는 것이 중요하다. 이러한 균형을 방해하는 요인에 대해서 각 아동마다 서로 인내하는 정도가 다르다는 것을 깨닫는 것이 매우 중요하다. 어떤 아동들은 매우 민감한 반면에, 어떤 아동들은 가볍거나 무시할 정도이다. 구조 접근법을 유지하는데 있어서, 진단자는 병리적인 비유창성의 순간이나 유창성 기간 동안에서도 아동에게 영향을 미치는 여러 가지 개인간 혹은 개인내의 힘에 대하여 고려하여야 한다.

생리학적 요인: 제5장에서 아동기 말더듬의 생리학적인 측면을 자세하게 토의하였다. 여기서는 호흡, 발성, 동시 조음, 및 성로의 공기역학 등의 제목 하에, 구어 산출 시스템에 대한 생리학적인 측면의 평가에 초점을 둔다. 공명은 구어 산출에 중요하지만, 유창성에서 공명의 역할은 미미하다. 구어 산출 프로세스 각각에 대해서, 비유창한 아동의 구어를 평가하는데 사용할 특정한 진단 질문들은 원리에 따른 것이다.

호흡: 문헌에서 말더듬이들의 호흡 메커니즘 그 자체가 잘못되었다는 사실은 발견하지 못하였다. 정도에서 벗어난 호흡은 밑에서 올라오고 있는 기류의 통제와 다음과 같은 것들 중 1 가지 이상, 즉 후두의 조정, 동시 조음과 공기역학적 조정, 혹은 표현된 언어 단위의 길이와 복잡성 등의 요인 중 한 가지 이상에서의 좋지 못한 협응 결과로 이차적 혹은 삼차적 수준 효과를 반영하는 것 같다. 그와 같은 조화는 잘 협조가 되어야 하며, 시간을 잘 맞추고, 또 협응이 잘 되며, 연속적으로 잘 일어나야 할 필요가 있다.

진단적인 질문의 몇 가지 특징으로 다음과 같은 것이 있다.

1. 얕은 호흡(shallow breathing)을 하는 증거가 있는가?

2. 호흡주기가 불규칙하거나 흠칠거리거나(jerky), 지나치게 비주기적인가?

3. 흡기 혹은 호기 국면이 주기적으로 실패하는가?

4. 아동의 호흡형태와 발성, 동시 조음과 공기 역학적, 혹은 그의 의사소통적 노력에 대한 언어학적인 하위 요소 등과의 사이에 협응이 결핍되어 있는가?

발 성: 연구 문헌(최근 연구를 요약한 St. Louis, 1979를 참고 바람)에서는 후두의 내전 및 외전의 유연한 상호작용, 전체적인 후두긴장의 최적의 범위, 발성과 구어 생산의 다른 측면 사이의 통합 등에 기여를 하는 능률적이고 효과적인 발성 메커니즘의 중요성을 지적하였다. 아동들과 성인들의 유창성 특성에 대한 자세한 연구(VOT, VIT, VTT)에 많은 관심이 있음에도 불구하고(Cullinan & Springer, 1980; Conture, 1982), 임상가는 어린 비유창한 아동의 후두 행동을 평가하기 위하여 필요로 하는 정교한 도구에 접근할 준비가 되어있지 않다. 그럼에도 불구하고 아래에 열거한 것들과 같은 지각적인 특성은 검토할 수 있다.

1. 아동의 음질이 정도를 벗어났는가(예를 들면, 가끔 목쉰 소리, 음성 프라이, 비정상적으로 높은 음도, 강도가 큰 음정)?

2. 아동이 소리가 나지 않는 폐쇄(어휘적인 항목을 발성하는 동안에) 혹은 긴장 쉼(어휘적인 항목 사이에)을 나타내는가?

3. 아동이 음을 연장하는 동안에 비율동적인 발성을 나타내는가?

4. 아동이 단단한 성문의 접촉을 나타내는가?

5. 음절반복을 하는 동안에 음도 수준이 빨리 동요하는 증거가 있는가?

동시 조음과 공기역학적 요인들: McDonald(1964)는 동시 조음이란 공기가 밖으로 나오는 길에서 받는 방해의 정도에 변화를 일으키고, 또 동시에 공명강의 크기, 모양, 결합 등에서 변화와 대단히 협응되고, 중첩되고 있는 일련의 운동(음소의 전후 관계의 영향에 기인한)이라고 정의를 내렸다.

그래서 동시 조음의 필수적인 것은 서로 다른 음을 내기 위하여 조음동작이 일시적으로 중첩되는 것이다(Borben & Harris, 1980). 성로를 일련의 밸브로 볼 때, 사실 우리들은 구어를 계속하는데 필요한 기류와 기압 조정의 복잡성을 우리가 해낼 수 있다는 사실에 감사할 수 있을 것이다.

말더듬은 종종 지나친 근육긴장을 포함하는 것으로 생각된다. 그래서 파열음 /p/를 내기 위하여 양입술을 접근시킬 때처럼, 밸빙 메커니즘은 과기능(hyper-function)과/혹은 불협응을 나타내어서 결과적으로 양입술이 닫혀진 후에 공기를 빠져나가지 못하게 한다. 말더듬 아동은 자기의 비유창성 장애와 연관된 동시 조음 및 공기역학적 문제와 더불어 조음문제를 가질 수도 있고 또 갖지 않을 수도 있다. Van Riper의 말더듬에 대한 정의는 음들 사이의 동시 조음적인 전이(coarticulatory transitions)에 어려움을 가진 것으로써, 우리들에게 음들 사이에 유연하고 적당한 전이의 중요성을 느끼게 한다. 그는 /bə-, bə-, beibi/에서와 같이 동시조음 전이를 만들 때 겪는 어려움의 증후로써 음절 반복을 하는 동안에 중모음(schwa)이 우세하게 나타남을 인용하였다. 이것은 마치 말더듬이가 바른 전이를 할 때까지 그 중모음을 계속하는 것과 같다.

평가를 하는 동안에 고려할 몇 가지 진단적인 질문은 다음과 같다.

1. 아동이 음들 사이에 전이를 하는데 어려움을 겪는 것 같은가(예: 중모음의 출현)?

2. 구어 산출 시스템을 신경근육적인 공기역학 시스템으로서 볼 때, 성로를 따라서 어디엔가에 부적당하거나 지나친 밸빙이 있는가?

3. 성문 윗 부분의 기압이 지나친가?

4. 구어를 하는 동안에 기압 혹은 기류의 부적당한 통제와 조정이 있는가?

요약 비평: 어린 말더듬이들을 평가하는데 구조접근법의 의견을 다시 강화하면서, 앞에서 토의한 구어 산출 메커니즘의 여러 가지 프로세스는 하나의 시스템 접근법(systems approach)으로 보아야 할 것이다. 그 시스템의 하위요소들은 그 시스템의 일부분에서의 깨어짐이 그 시스템의 다른 부분에 영향을 미칠 수 있기 때문에 서로 협응하고 영향을 미친다. 발성 및 동시 조음과 함께 호흡의 통합(synergism)은 구어가 계속 진행중이고 비교적으로 잠시 지나가는 과정이기 때문에 특히 시간을 준거하는 것이 적절하다. 이러한 관점은 구어가 시간이라는 관점에서 형태화되는 것을 강조하는 구어의 시간적인 측면에서의 장애로서 말더듬을 보는 Van Riper의 중심적인 개념으로 우리를 이끈다.

말더듬은 결과적으로 음절의 연속이 시간이라는 점에서 방해될 때 일어난다. 예를 들면, 구어에서 쉼과 관련이 있는 어음의 시간 맞추기와 초분절음이 음절에 첨가될 때, 그 초분절음의 시간맞추기 등을 조정하기 위하여 동작의 통합이 요구된다. 말더듬의 언어학적 및 운동적인 측면을 고찰할 때, St. Louis(1979)는 말더듬에 관한 한 가지 관점을 "복잡한 성문 위의 조음 증후를 나타내는 호흡과 발성의 정확한 시간 맞추기"라는 견지에서 설명한다(p. 152).

마지막으로 두 가지 경계하는 관점을 서술하면, 첫째 아동들에게 대해서보다는 성인 말더듬이들에 관해서 비교적으로 더 많은 연구가 행하여져 왔는데, 그와 같은 발견점들을 직접 아동들의 유창성 문제에 적용하고 싶어하는 유혹이 있다. 성인들에 관한 발견점을 아동들에게 직접 전이하는 것은 바람직하지 못할 수도 있다. 성인에 관한 발견점들이 아동 말더듬에 관한 생각을 하도록 자료는 제공하지만, 아동기 말더듬의 평가에 대하여 여기서 토의한 행동 증후들이 말더듬의 원인으로써 혹은 말더듬의 겉으로 드러난 증후로써 설명될 수 있는지 없는지는 아직 문제로써 남아있다.

심리언어학적 요인: Davis(1939, 1940)가 수십 년 전에 유창성과 언어발달 사이에 관계가 있음을 피상적인 관찰로 언급하였지만, 최근에 유창성과 언어발달 사이의 관계에 대해서 관심이 많아졌다. 물론 1940년대 이후에 아동의 언어 분야에서 많은 연구가 나왔다. 사실 심리언어학 그 자체는 1950년대 중반까지도 없었다. 제4장에서 발달심리언어학 분야에 대한 간단한 역사적인 조명과 아동의 언어를 연구하는 최근의 방법론적인 접근방법을 개괄하였다.

과거 10여 년 동안에 발달심리언어학 분야에서 이론적인 면의 연구뿐만 아니라 임상적인 면에 있어서도 약간의 자극을 주는 연구들이 많이 나왔다. 발달심리언어학 분야의 계속된 미세한 전환점(fine-tuning)이 언어와 유창성 사이의 관계에 대한 본질을 정밀하게 정리하고 있다. 이러한 미세한 전환점의 궁극적인 방향은 아직 모른다. 제 4장에서 언어와 유창성 사이에 있을 수 있는 관계에 관하여 약간의 통찰력을 갖게 되었을 것이다.

언어는 전통적으로 구문론, 의미론, 화용론 등의 견지에서 고찰되어져 왔다. 제 4장을 기초적인 자료로 하고, 비유창한 아동을 평가하는 동안에 다음과 같은 진단적인 질문을 고려하여야 한다.

구문론

1. 아동이 유창성 문제 이외에 구문적인 지체 혹은 결함을 나타내는가?

2. 아동이 형성하려고 하는 구문적으로 보다 복잡한 발화에서 특히 유창성 깨어짐을 경험하는가?

3. 그렇다면 복문 혹은 복합문(complex or complex-compound sentence)을 사용하여 여러 가지 생각들을 표현하려고 시도할 때, 아동이 어디에서 그와 같은 깨어짐을 경험하는가?

"어디에서"라는 질문은 비유창성의 위치를 말하며, 다른 연령대의 말더듬이와 마찬가지로, 초기 아동기 말더듬의 위치는 구와 절의 시작에 있는 것 같다(Bloodstein, 1974). 반면에 후기 아동기 및 성인 말더듬의 위치는 더욱 단어의 경계지점인 것 같다(Williams, Silverman, & Kools, 1969).

4. 아동이 이러한 유창성 깨어짐의 순간에 어떤 형태의 구어 행동을 나타내는가?

깨어짐의 위치를 다루는 3개의 질문과는 대조적으로, 이 질문은 깨어짐의 방법을 말한다. 모든 말더듬의 요인과 마찬가지로, 비유창성의 순간이 분절적으로 긴장되면 될수록, 말더듬의 순간은 그만큼 더 심해지는 경향이 있다. Wingate(1976)는 음과 음절의 반복과 연장에서 구별되는 특성을 단일한(unitary) 혹은 요소적인(elemental) 것이라고 말하였으며, 이러한 형태의 구어 행동을 말더듬의 핵심 혹은 필수적인 것으로 지적하였다.

의미론

1. 아동의 병리적인 비유창성과 그 아동의 의미적인 취지에 깔려있는 인지적인 개념의 미묘함(sophistscation) 사이에 어떤 관계가 있는가?

어떤 발화에서 아동의 의미적인 취지를 분석하는 여러 가지 시스템이 있다(Bloom & Lahey, 1978; MacDonald & Nicklos, 1974). 어느 시스템을 선택하든지 간에, 임상가는 아동의 유창성 형태를 동시에 분석하기 위하여 어떤 구조(schema)를 첨가시킬 수 있다. 예를 들면, Bloom & Lahey의 양식/내용 범주의 제4단계에 있는 아동은 제5단계에서 의미적 내용 범주를 기호화(encode)하려고 노력할 때, 특히 병리적인 비유창성의 증가를 나타낼지도 모른다. 병리적인 비유창성 형태가 의미론적 한계(semantic ceiling)에 있는 것이 아니고, 초기 및 후기 의미적인 범주에 있는 또 다른 아동들과 대조하였을 때, 그와 같은 정보는 치료적인 의미뿐만 아니라 진단적인 의미도 있다.

우리들 자신의 임상경험에서 이상에서 서술한 것과 같은 형태를 관찰하였지만, 이러한 전체적인 영역은 더 가까이서 자세하게 연구하는 것이 바람직하다.

2. 각 어휘 항목(lexical item)이 담고 있는 정보하중의 정도와 상응하는 유창성 깨어짐의 형태가 있는가?

인공두뇌학(cybermecics)과 의사소통 이론을 다루는 이론가들이 좋아하는 용어인 "정보하중"이란 용어는 피험자에게 다음에 나올 단어를 예측하도록 질문하는, 앞서 추측하는 기법(forward-guessing techniques)에 근거한다. 어떤 단어를 추측하는 가능성이 크면 클수록 그 단어가  가지고 있는 정보하중은 적다. "I am going_____"에서 선 위에 들어 갈 단어를 예측하는 것보다 "Bacon and _____"에서 선 위에 들어 갈 "eggs"라는 단어(여기서 그 단어가  가지고 있는 정보하중은 더 적다)를 예측할 가능성이 높다. 내용어는 a, and, the 등과 같은 "적은"(철자 수가) 기능어보다는 일반적으로 더 많은 정보하중을  가지고 있는 것으로 생각되며, 사실 일반적인 발견점에서 적어도 나이가 든 아동들은 기능어에서 보다는 내용어에서 더 많이 더듬는 것 같이 보이는데, 그것은 내용어가 더 많은 의미를  가지고 있기 때문이다(Williams, Silverman, & Kools, 1969). 그러나 초기 아동기 말더듬의 병리적인 비유창성에 대한 단어의 품사와 단어의 위치적인 효과 사이에 복잡한 상호작용에 관한 토의는 Bloodstein & Gantwerk(1967)을 참고하라.

3. 발화의 목적성의 정도라는 기능으로서 유창성 깨어짐의 형태가 있는가?

이 질문은 정보하중에 관한 질문 2와 매우 많이 중첩되는데, 그것은 어떤 발화에서 화자가 취한 의미, 정보하중, 의사소통 책임에 관한 정도 등에 관한 변수를 따로 다루기 어렵기 때문이다. 아동들이 의사소통 스트레스를 인지하는 것은 말더듬의 원인과 발달에 관한 아동의 생각에서 중심적인 것이기 때문에, Bloodstein(1981)은 말더듬이의 메시지 형식과 내용, 청자 및 그 메시지의 심리사회적 내용 등에 영향을 받는 것으로서의 의사소통 책임성(구어의 의미성 혹은 목적성을 포함한다)을 토의하였다. 모든 말더듬의 요인과 마찬가지로, 대화로 상호작용하는 과정에서 목적성이나 심리사회적 하중(psychosocial load)이 감소될 때 병리적인 비유창성도 적어진다고 예측한다. 이것은 우리에게 임상적인 연구를 위해서 언어의 다음 분야, 즉 화용론적인 연구를 하도록 한다.

화용론

화용론은 여러 가지 심리사회적 관계에서 언어의 사용을 다룬다. 화용론이란 가정(presuppositions)을 적절히 판단하고, 점잖은 형식을 사용하고, 요구하는 것 등에 필요한 것들을 포함하여, 광범한 범위의 기능을 다루는 의사소통의 한 측면이다. 토의 하에 있는 언어의 여러 가지 영역중에서, 화용론은 아마 개인간의 역학이나 개인내의 역학의 변화나 흐름에 가장 취약한 부분일지도 모른다.

1. 아동이 자기의 비유창한 행동을 나타내는 대화의 심리사회적 정황은 무엇인가?

심리사회적 정황(psychosocial context)은 아동, 청자, 말하는 상황 등과 관련된 변수들을 합친 것이다. 또한 이러한 각 요소들은 다른 요인들과 공존한다. 예를 들면, Silverman(1971)은 4세 아동들이 가정이나 학교가 아닌 곳과 같은 덜 구조화된 상황에서  보다는 구조화된 인터뷰 상황에서 더 많이 비유창하였음을 발견하였다. 특히 덜 구조화된 자연스러운 세팅에서 아동의 언어 및 구어를 조사하는 의사소통 평가상황이 그 아동의 유창성 행동에 미칠 수 있는 영향을 인식하여야 한다.

2. 아동의 구어 표집에서 나타난 화용론적인 기능의 형태와 빈도가 무엇이며, 또 그와 같은 기능이 아동의 말더듬에 어떻게 영향을 미치고 있는가?

"개인적" 기능과 같은 어떤 화용론적인 기능들은 아동이 어떤 사람의 행동을 통제하기 위하여 아동이 시도하도록 동기를 받는 "조정"과 "도구적" 기능과 같은 다른 기능들보다 더 해로운 것이 없다.

3. 아동이 구문의 길이와 복잡성과 화용론적인 변수 사이에 상호작용하는 효과가 있는가?

임상가들은 길이가 꼭 같고 구문의 복잡성이 꼭 같은 발화라고 하더라도, 화용론적 취지와 대화 세팅의 기능에 따라 서로 다른 유창성 프로파일을 만들어 낼 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다.

요약하면, 본절은 아동의 유창성 행동에서 그 아동의 구문론적, 의미론적, 화용론적인 기능에 대한 잠재적인 영향을 임상가가 자각하도록 추구하였다. 임상가는 또한 제 4장에서 토의한 바와 같이, 의미론적인 영향의 가능성도 고려하여야 한다.

말더듬의 순간: 그 복잡성

제 3장에서 토의한 바와 같이, 특정한 말더듬의 순간을 분석할 때 여러 가지 행동단위들을 고려할 수 있다. "행동적"이란 말은 광범한 많은 증후를 포함하기 위하여 넓은 의미에서 사용된다. 그 중 어떤 증후들은 다른 증후들보다 더 쉽게 관찰할 수 있다. 쉽게 관찰할 수 없는 증후의 존재는 심각한 임상적 및 연구적 의미를  가지고 있다.

진단적 수준에서, 특히 후두 영역에서 어떤 미묘한 행동은 임상가가 이러한 실마리를 잡을 수 있도록 하는 강력한 예후적인 통찰력을 일어나게 한다. 동일한 증거에 의해, 아마 어떤 말더듬이들은 그들이 병리적인 비유창성의 미묘한 흔적을  가지고 있지만, 유창하게 소리를 내기 때문에 치료를 그만 둔 사람도 있을 것이다. Adams & Ryan(1981)은 "일시적 말더듬"(tenuous stuttering)이란 생각을 말할 때, 말더듬이들의 소위 말하는 유창한 말은 VOT가 더 길고, 단어들 사이의 유창성에서 불연속하며, 기본 주파수 양식에서 약간 올라가는 것이 특징일 수도 있다는 가능성을 토의하였다. Adams & Ryan은 어떤 말더듬의 구어를 특징짓기 위하여 3가지 단계의 모델을 주장하였는데, 말더듬이의 구어에는 그의 말더듬 "일시적 유창성" 및 그의 “유창성” 등을 포함한다. 마찬가지로 연구 수준에서, 유창한 행동의 의미있는 잠재적인 측면도 있지만, 이러한 예민한 유창성 행동을 알아차리지 못하면 연구자들이 가끔 "일시적으로 유창한" 말을 "유창한" 말의 경우에 포함시키게 할 수 있다.

두 가지 주요한 단위, 즉 볼 수 있는(visible) 단위와 들을 수 있는(audible) 단위는 말더듬 반응의 겉으로 나타난 조정을 설명하기 위하여 사용될 수 있다. 이러한 두 가지 단위는 하나씩 혹은 둘다 함께 일어날 수 있다. 예를 들면, 음절 반복은 한꺼번에 들을 수도 있고 볼 수도 있다. 어떤 저자들은 이러한 두 가지 단위 외에 3 번째 단위, 즉 일차성 말더듬과 이차성 말더듬 혹은 말더듬과 연관된 증후를 대조하여 덧붙이고 있다. 어떠한 단위를 사용하든지 간에, 부차적인 결정적인 요소는 유창성, 비율, 및 쉼의 시간(pause time) 등의 정상발달 형태의 전후관계에서 그 아동의 병리적인 비유창성을 평가하는 것일 것이다(Stark- weather, 1980b).

소위 말더듬의 통합적(integral) 혹은 요점적인 특성(반복, 연장, 긴장 쉼)과 더불어, 말더듬의 연합된 혹은 이차적인 특성도 중요하다. 말더듬의 순간을 연구할 때 복잡한 것은 말더듬이에 따라 증후가 다르고, 또 어떤 연합된 특성들은 겉으로 드러나지 않기 때문에 이러한 연합된 증후들을 산뜻하고 구별되는 모형으로 한정하기가 어렵다는 것이다. 겉으로 드러나지 않는 연합된 특성의 예에는 말더듬의 어떤 생리학적인 상관(Myers, 1978)과 말더듬의 순간 동안 말더듬이의 타인에 대한 인지와 자신에 대한 인지(Bloodstein, 1981) 등이 있다.

겉으로 드러나고 인지할 수 있는 수반된 증후에는 눈깜짝임, 콧구멍 확장, 고개 흔듬(head jerks) 등을 포함한다. 말더듬의 핵심 행동과 함께, 이러한 증후들은 질적으로 또 양적으로 평가될 수 있다. 수반된 증후들은 나이가 들고 심한 말더듬이들에게서 가장 자주 나타난다. Hood(1978)는 말더듬의 순간을 특징짓기 위하여 "행동적인 노력"(behavioral intentions)이라고 명명한 부차적인 단위를 덧붙여 포함하였지만, 그것을 알아차리기가 어렵다고 하는 것이 바르다. 예를 들면, 짧은 쉼의 노력이 말더듬과 관련된 회피 또는 연기의 행동에 반대되는 것으로서 언어학적인 표현을 하는 것과 관련된 것인지...(혹은)...그와 같은 행동의 노력이 짧은 소리가 나지 않는 쉼 혹은 간단한 조음 포즈의 소리가 나지 않는 고정을 나타내는 것인지(Hood, 1978, p555)를 알아차리기가 어렵다. 그와 같은 "행동적인 노력"은 자기자신 혹은 타인에 대한 그 사람의 감정 및 지각과 강하게 서로 맞물려 있는 것이다.

말더듬 반응은 복잡하기 때문에 말더듬 반응을 분석할 때 조심하여야 한다. 일단 말더듬의 순간을 확인할 수 있다면, 남아 있는 과업은 계속되는 말더듬의 순간을 따라서 어떻게 해서든지 병리적인 비유창성의 형태를 이끌어 내는 것이다. 이러한 평가 과업의 두 번째 부분은 아마 각 개인의 겉으로 드러난 또는 겉으로 드러나지 않는 말더듬 반응을 상술하는 것보다 덜 복잡한 것이다. 평가된 심한 정도, 빈도, 위치와 분포, 폐쇄기간의 평균 및 범위 등의 견지에서 형태를 추측해 낼 수 있다. 말을 더듬은 단어 혹은 말을 더듬은 음절의 %, 매 분당 말을 더듬은 단어, 매 폐쇄의 순간당 반복단위 수 등과 같은 방법으로 알 수 있다. 예를 들면, (bə-bə -beibi)라는 것은 첫음절에서 두 번의 반복 단위를 나타내고 있다. 말더듬이가 나타낸 유창성 붕괴는 정상적인 비유창성(예; 말을 하는 동안에 생각을 변경하는 것)과 말더듬에 영향을 미치는 것 모두의 요소를 포함할 수 있기 때문에, 임상가는 위에서 인용한 수치가 후자에만 근거하였는지 혹은 유창성 붕괴의 두 가지 형태 모두에 근거하였는지를 자세히 나타내어야 한다.

위치 형태(loci patterns)는 비유창성의 위치를 말하는데, 그것이 말을 더듬은 단어 그 자체의 전후관계에 있든지, 혹은 구, 절, 문장 등과 같은 보다 큰 전후관계에 있든지 간에 비유창성의 위치를 말한다. Brown(1945)이 성인에 관한 생산적이고 영향을 미치는 연구에서, 통계적인 분석에 근거하여, 말더듬의 위치에 영향을 미치는 4가지 요인, 즉 단어의 길이, 문장에서 단어의 위치, 그 단어의 첫 음과 문법적인 기능 등을 발견하였다. 제 3장에서 초기 및 후기 아동기 말더듬의 위치 및 분포 형태에 적절한 문헌들을 고찰하였다. 일반적으로 초기 아동기 말더듬에 대하여 말더듬의 위치 및 분포에 관한 형태에 대해서 적절한 문헌들을 고찰하였다. 이러한 많은 문헌들은 성인 혹은 나이든 아동 말더듬이와 초기 아동기 말더듬에 관한 발견점들 간의 차이를 설명하고 있다. 일반적으로 초기 아동기 말더듬은 구문적 단위를 시작하는 위치에서와 대명사 및 접속사(또한 구문적인 단위의 시작에서 자주 사용된다)와 같은 기능어에서 일어나는 것이 특징이었다. 후기 아동기 말더듬이들의 병리적인 비유창성의 분포는 구문적인 단위의 시작지점에서부터 변화하여 보다 더 단어의 경계지점이 되어가고 성인 말더듬이들에게서 관찰되는 종류의 형태와 대등하게 된다.

아동기 말더듬의 평가에 상황적인 요인들

아동언어 분야에서 Louis Bloom의 최초이자 또 기초적인 기여점은 임상가와 연구자들에게 아동들의 발화를 해석하는데 있어서 상황적인 실마리(contextual cue)의 중요성을 깨닫도록 하는 것이었다. 언어 샘플링은 덜 구조화되고 자연스러운 환경에서 현대적인 경향은 아동의 언어에 대한 대표적이고 타당한 샘플을 얻는 것이 최신의 경향이다(Bloom & Lahey, 1978). 그러나 이러한 접근방법도 문맥이 정말로 "대표적인 것"이며 또 그 아동의 발화를 "잘 설명하는 것"(rich interpretation)을 타당하고 또 신뢰성있게 하였는가를 임상가가 확실히 해야 한다는데 부담을 주고 있다.

꼭 같은 의미에서, 비유창한 아동의 구어와 언어의 평가 또한 그 아동에게 부과된 언어학적 및 비언어학적 정도, 자연성(naturalness), 대표성(representativeness) 등의 변수들을 고려하여야 한다. 이러한 변수들은 그 아동의 말더듬을 읽기 또는 대화 중에 평가하든지, 청자에 대한 그 아동의 인지 및 대화의 주변 정황, 메시지의 정보하중의 양과 목적성의 정도, 특정한 대화 상황에서 불러일으킨 언어학의 복잡성 정도 등에 영향을 받는다. 말하는 상황에 대한 심리사회적 문맥적 민감성은 초기연령에서 발달되기 시작하는데, 이러한 것은 Shatz & Gelman(1973)이 예로 나타낸 것처럼, 4세 아동들이 2세 아동, 자기 또래, 성인들에게 말할 때, 자연적으로 서로 다른 말하는 방식을 채택한다는 사실을 발견하였다. 예를 들면, 피험자들은 다른 두 집단의 청자들을 향하기보다는 나이가 더 어린 청자들에게 더 많이 향하였다. 이러한 화용적인 민감성은 언어학적인 발달의 다른 영역에서 숙달의 정도와는 상관없이, 아동들의 유창성 행동에 영향을 미친다는 것을 나타낸다.

<표   2>    말더듬 행동의 모형

________________________________________________________________________________

성명:	임상가: ________________________

연령:	활동/대화 상황: _________________

날짜:

Ⅰ. 일반적인 정보

수집한 정보내용: 음절 수_______________	형태소 수________________

단어 수_______________	발화 수__________________

형태소에서 발화의 평균 길이(적당한 경우)

말더듬

말을 더듬은 음절의 % = 말을 더듬은 음절의 수/전체 음절 수 × 100 ________

매분당 말을 더듬은 음절 = 말을 더듬은 음절 수/시간(분)	________

매분당 말을 더듬은 단어 = 말을 더듬은 단어 수/시간(분)	________

전체적인 말더듬의 평가(7점 평정 척도)1	________

전체적인 말더듬 자각정도(7점 평정 척도)1	________

전체적인 회피행동 사용정도(7점 평정 척도)1	________

말더듬의 위치 및 분포

단어의 경계에서 지배적

음절의 경계에서 지배적

단어와 음절의 경계에서 지배적

Ⅱ. 말더듬의 핵심 행동

음 반복의 % _______________	음반복의 평균 수/ 단어3	___________

음반복 수의 범위/단어	___________

음절 반복의 % ____________	음절반복의 평균 수/ 단어3	___________

음절반복의 범위/단어	___________

단어 반복의 % _____________	단어반복의 평균 수/ 단어3	___________

단어반복의 범위/단어	___________

구 반복의 % _______________	구반복의 평균수/단어3	___________

구반복의 범위/단어	___________

음 연장의 % _________	연장의 평균 지속시간	___________

연장 지속시간의 범위	___________

긴장 쉼 혹은 소리없는 폐쇄의 % (후두 혹은 조음포즈의 소리없는 고정)2 _________

Ⅲ. 말더듬에 수반되는 증후

말더듬의 핵심 행동에 대한 반응1

호흡 붕괴	___________

모음의 경과음(vowel glide)	___________

음성 프라이	___________

강도/음도 붕괴	___________

발성의 멈춤(phonatory stoppage) _________

중모음	___________

안면 긴장/투쟁	____________

조음포즈 고정	____________

몸체/사지 움직임	___________

말더듬이란 공포에 대한 반응1

연기(공포를 느낀 단어의 시작을 연기하기 위한 행동) ________

시작계교(공포를 느낀 단어의 시작을 돕기 위한 행동) ________

회피(말더듬을 회피하기 위한 행동)

구어 시도의 포기	________

단어 대치, 수정, 돌려말하기	________

눈접촉의 상실	________

일상적이 아닌 말하기 방식 사용(예; 노래하기 식)	________

반기대/위장반응(말하는 방식 혹은 다른 역할을 가정하기)	________

_________________________________________________________________________________

출처: Van Riper(1982, 제6장)말더듬의 겉으로 나타난 특성의 해설

1   7점 평정 척도는 관찰된 말더듬 행동에 대한 상대적인 전체적인 심한 정도 및 빈도에 대한 판단에 근거한다. 다음과 같은 설명은 척도에서 점수와 관련이 있다.

0 말더듬 없음(no stuttering)	4 중도(moderate)

1 매우 경도(very mild)	5 중도에서 심함(moderate to severe)

2 경도(mild)	6 심함(severe)

3 경도에서 중도(mild to moderate) 7 매우 심함(very severe)

2 비유창성의 전체적인 예중에서, 음, 음절, 단어, 구 등의 반복을 구성하고 있는 %;

음 연장과 긴장 쉼 혹은 소리없는 폐쇄 등을 구성하고 있는 %. 예,

음 반복의 % = 음 반복의 상이한 예의 수/ 전체 비유창성의 수 × 100

3 음, 음절, 단어 혹은 구 등의 반복의 전체 예중에서, 각 범주에서 그와 같은 반복의 평균 수와 범위. 예를 들면, "be-be-baby"는 첫 음절을 두 번 반복하였다. 그 아동이 다음과 같은 음절 반복을 나타내었다면, 매 단어당 음절반복의 평균 수는 2.5이고, 매 단어당 음절의 범위는 1-4이다.

음절 반복의 전체 예:

be-be-baby (2-단위 반복) Si-Si-Si-Simon (3-단위 반복) ma-magic (1-단위 반복) so-so-so-so-sofa (4-단위 반복)	× = 10 단위 / 4개 단어 = 2.5

(단음절 단어의 반복은 단어 반복의 범주 안에 넣어야 한다).

아동기 말더듬을 분석하기 위한 모형

<표 2>에서 모형은 여러 가지 병리적인 비유창성 행동을 조직된 틀 속에 통합한 것이다. 이 모형은 본장의 앞 부분에서 제시한 진단원리와 질문들을 결합하여 이용하기 위한 것이다. 이 모형에 열거한 행동들은 새로운 것이 아니며, 사실 다른 저자(Emerick & Hatten, 1979; Hood, 1978; Van Riper, 1982; Williams 1978)들이 제시한 비슷한 주제에서 나타낸 것을 변형한 것이다. <표 2>에 열거한 각 행동에 대해서, 말더듬 순간의 일시적인 역학을 식별하는 것이 중요하다. 즉 임상가는 폐쇄가 일어나기 전, 일어나는 중, 일어난 후에 즉시 그 아동의 구어 및 비구어 행동을 적어야 한다. 그 아동의 대화상대자의 구어 및 비구어 행동에 대해서 꼭같은 것을 검토하여야 한다. 아동들의 비유창성이 일어날 때와 방법, 또 이러한 비유창성이 일어나는 환경을 자세하게 부모들이 기록하도록 하면, 아동 말더듬이의 임상적인 관리에 매우 도움이 된다.

결 론: 협력을 위한 몇 가지 원리

1. 아동기 말더듬이를 평가하기 위하여 구조 접근법을 취하라. 이때 ①심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들과 아동들에게서 말더듬의 발생, 발달, 감소 등에 영향을 미치는 상호작용 등을 고려하라. ②단지 유창성 행동을 평가하는 것보다는 전체적인 의사소통 기능을 보는, 보다 더 큰 전후관계에서 아동을 평가하라. ③아동의 유창한 구어와 비유창한 구어의 질적 특성과 양적 특성을 모두 평가하라.

2. 아동기 말더듬을 평가하는 동안 청자 및 상황 변수의 영향을 조절하라. 임상가와 진단 세팅은 상호작용의 중요하고 본질적인 측면이며, 평가를 하는 동안에 수집한 유창성 형태에 직접적으로 영향을 미칠 수도 있다. 평가 세팅이 고도로 혹은 낮게 구조화 되었든지, 자연적이든지 혹은 공식적이든지 간에, 또 임상가가 아동에게 서둘지 않고 관심을 두며 지지하는 접근법을 사용하든지, 아니하든지 간에 하는 이러한 요인들이 포함된다.

3. 아동의 유창성 행동을 질적, 양적으로 나타낼 때, 신뢰성과 정확성을 높이는 것을 목표로 하라.

4. 부모들이 평가 및 치료를 하는 동안에 제공할 수 있는 기여도를 인식하고 효과적으로 이용하라. 우리들은 종종 진단을 하기 전에, 아동이 자신의 말더듬에 관하여 아는지 모르는지를 알기 위하여 부모들과 말하려고 시도한다. 그와 같은 정보는 임상가에게 처음 시작할 일을 알려줄 뿐만 아니라 그 아동과 상호작용하기 위하여 적당한 관계를 생각하는데 매우 많은 정보를 준다. 비록 부모들이 관찰한 것들이 임상가가 실시한 관찰과 마찬가지로 특정한 것이 아닐 수도 있지만, 충분한 정보와 지원을 주기 때문에, 아동의 비유창성을 계속적으로 모니터링하도록 도울 때 부모들은 임상가에게 가장 좋은 동료가 될 수 있다.

아동이 처음 진단을 받으러 왔을 때, 임상가는 물론 부모들과 아동이 경험하고 있는 유창성 깨어짐의 종류를 토의할 기회가 없을 것이다. 그럼에도 불구하고 첫 인터뷰 동안에 부모들이 가지고 있는 정보, 통찰력, 감정 등은 비록 부모들의 통찰력이 처음에는 완전하거나 정확하지는 않지만, 매우 높은 진단적인 가치를  가지고 있다.

아동의 말더듬 관리에 관하여 최종적인 결론은 부모들과 의논하여 내려야 한다. 더우기 임상가와 부모들 사이에 계속되는 대화는 교훈적이고 정서적인 수준에서도 이루어져야 한다.

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제 7 장

치료 고찰

말더듬 임상관리

제7장  치료 고찰

최근까지, 임상 연구가들은 성인 말더듬이들을 돕기 위한 전략 개발에 대부분의 노력을 기울여왔고, 말더듬 아동을 위한 치료는 말더듬 치료와 관계가 적었다. 1970년대까지 Wendell Johnson과 Charles Van Riper 두 임상가의 관점이 말더듬 아동을 위한 치료를 지배하였었다. 어린 말더듬 아동을 치료할 때, 많은 언어치료사들이 아동보다는 부모들을 직접 다루게 된 데는 Johnson의 영향이 컸었다. 이 두 학자의 영향은 아직도 취학전 말더듬이들과 취학한 말더듬이들을 치료하는데 큰 영향을 미치고 있는데, Johnson은 취학전 말더듬이들에게, Van Riper는 취학한 말더듬이들에게 더 큰 영향을 미치고 있는 것 같다.

과거 10여 년 동안 아동과 성인 말더듬이들을 위한 여러 가지 치료가 나타났는데, 다양한 발달이 보다 새로운 경향에 영향을 미친 것 같다. 예를 들면, 행동수정 기법에 대한 지식의 증가는 임상가들로 하여금 치료를 아동 및 성인 말더듬이들을 위한 "프로그램"에 보다 더 밀접하게 조직하도록 격려하였다. 발달심리언어학에 대한 많은 지식 및 유창성의 발달과 말더듬 발달 사이에 있을 수 있는 상호작용이 우리들로 하여금 말더듬의 "언어" 측면에 보다 더 관심을 기울이도록 하였다.

이러한 최근의 지식과 연관된 것으로, 유창성이 언어학적 단위의 크기와 복잡성에 의해 크게 영향을 받을 수 있다는 사실이 임상적으로 관찰되었는데, 이로 인해 언어에 기초한 치료가 발달하였다. 마침내, 모든 연령의 아동들이 말더듬을 극복하도록 돕고자 하는 언어치료사들이 정보를 서로 나누어 가질 수 있는 전문학회에 참석하여 얻고자 하는 지식을 얻고 있다. 이러한 요인들의 결과로서, 보다 많은 치료법들이 나오게 되었고, 이제 임상가들은 과거에 이용할 수 있었던 것보다 더 많은 여러 가지 치료법 중에서 선택할 수 있게 되었다.

치료 방법을 조직적으로 토의하기 위해서는 기본 틀이 필요하다. 많은 치료들이 부분적이라도 경험에 근거하고 있기 때문에, 이론적인 틀은 전적으로 만족스럽지 못하다. Johnson의 치료는 분명히 말더듬에 대한 자기 자신의 이론에 근거하였으나(Johnson, 1955; Johnson 등, 1959), 이론과 치료 사이의 관계가 항상 명확하지는 않다. 그러므로 편의상 본 장은 약 3～6세 사이의 취학전 말더듬이를 위한 치료와 대략 7세 이상 10대 중반까지의 재학중인 말더듬이를 위한 치료의 두 개 절로 나누었다. 의도적으로 세분한 점도 있지만, 취학전 말더듬이들을 위한 치료는 주로 부모를 위한 치료, 아동을 위한 치료, 부모와 아동을 위한 치료 등으로 세분하는 것이 더 실제적이다. 제한된 지면 관계로 모든 치료들을 제시하지는 못하였고, 또 모든 치료를 자세하게 제시하지는 못하였다. 그래서 대표적인 치료의 특징만을 연대순으로 제시한다. 보다 더 자세한 지식이 필요한 임상가들은 원전을 참고하여 주기 바란다.

취학전 말더듬이 치료

언어치료사들은 일반적으로 어린 취학전 말더듬이들을 나이든 말더듬이들과 어느 정도 다르게 다루어야 한다는데 의견을 일치하고 있다. 이러한 생각은 나이든 아동들은 구어관리를 위한 직접적인 기법에 반응할 수 있으나, 어린 아동들은 그러하지 못하다는 것을 제시한다. 임상가들은 구어에 직접 관심을 가짐으로써 어린 말더듬이의 말더듬을 더 악화시키지나 않을까 하는 두려움을 계속 가지고 있는데, Cooper(1979), Ryan(1979), Shine(1980) 등은 이러한 생각에 반대하고 있다. 그럼에도 불구하고, 이와 같은 두려움은 언어병리학 역사에서 튼튼한 기초를 이루고 있으며, 말더듬 증후를 완화시키려고 노력할 때 간접적인 기법을 발달시키도록 하였다. 간접적인 접근 방법에는 보통 아동을 치료하는 것과 함께 상담을 통하여 부모들을 치료하는 것이 포함된다. 만일 아동이 간접 치료를 받기 위해서 임상가를 찾아온다면, 그 치료는 구어 산출에 직접 주의를 주지 않는 놀이 치료의 한 형식이 될 것이다. 경험이 없는 임상가들과 그렇게 경험이 많지 않은 임상가들은 어린 말더듬이에게 직접 혹은 간접 방법을 쓸 지, 아동 혹은 부모, 아니면 둘 다를 다루어야 할 지 등에 대한 접근 방법을 결정하는데 어려움을 겪는다. 다음에 제시한 관점은 광범한 지식을 얻기 위하여 Johnson과 Van Riper의 관점을 포함하였다.

주로 부모를 위한 치료

Wendell Johnson 말더듬의 진단 기인설과 그 후에 상호작용 가설(Johnson 등, 1959)에 대한 Johnson의 이론적인 입장은 어린 말더듬이를 위한 유일한 치료로써 부모상담에 초점을 두고 있다. 비록 이러한 관점이 수년 동안에 걸쳐서 수정되고, 반대되는 관점이 제기되었지만, 어떤 임상가들은 Johnson의 이론을 지지하여 초기 말더듬에는 부모치료가 보다 더 좋은 방법이라고 한다.

Johnson은 그와 같이 치료를 개발하게 된 초기 말더듬이를 다음과 같이 설명하였다.

아동은 자기 또래의 대부분의 아동들보다 더 비유창하거나 그렇지 않을 수도 있다. 일반적으로 아동은 어떠한 차이도 깨닫지 못하는 것 같으며, 그가 말하는 방식 때문에 괴로움을 느끼지 않는 것 같다. 만일 그가 어떤 적절한 방식으로 자신의 구어를 의식한다면, 말더듬 행동은 빨리 사라지고 일반적으로 피상화되는 것 같다. 가끔 그가 말을 하면서 머뭇거릴 때 명백하게 눈에 띄는 긴장과 불편함이 나타난다 하더라도, 대부분의 시간을 그렇게 하지는 않는다(Johnson, 1967, p.322).

Johnson은 상담에서, 정상적인 구어발달과 모든 연령의 사람들에 나타나는 유창성 특징의 광범한 범위, 유창성에서 상황적인 변화의 효과 등에 관하여 부모들을 교육시킴으로써 아동의 비유창성에 대한 그들의 불안을 완화시키고자 했다. 그는 부모들로 하여금 자녀의 유창성 깨어짐에 대한 책임이 있는 상황적인 실마리를 관찰하도록 하고, 그와 같은 깨어짐의 기회를 감소시키기 위하여 환경적인 분위기를 수정하도록 하였다. 예를 들면, Johnson은 아동이 이해하지 못하는 것을 설명하려고 노력하는 것과 같은 너무 고차적인 방식에서 말하려고 노력하는 것, 반응이 없는 청자에게 말하기, 타인과 경쟁하여 말하기, 그 상황에 혼란이 있을 때 말하기, 흥분하거나, 당황하거나, 혼동을 주는 환경에서 말하기, 부모-아동 관계가 장애되거나 불안정한 상황에서 말하기 등과 같은 환경적인 상황이 어린 아동들에게 비유창성을 일으킨다고 생각하였다. Johnson의 상담에 적용되는 범위는 그 아동이 굳어진 말더듬이(confirmed stutterer)로 되어 가고 있다는 위험을 깨닫는 것을 반영한다. 아동이 "너무 고차적인 방식으로 말하려고 노력하는 것"이란 그의 기준은 말더듬의 언어학적 측면에서 최근에 관심을 끄는 하나의 조짐(precursor)과 흡사하다. 유창성 깨어짐에 대한 가능한 실마리로서 그가 인용한 그 외의 상황들은 임상가들이 어린 말더듬이들의 부모들을 돕기 위하여 오늘날 사용하는 기법들에 대한 하나의 모델로서, Van Riper의 상담과 함께 사용된다.

많은 임상가들이 Johnson과 다소 의견을 달리하는 점은 초기 말더듬이들의 부모들이 자녀들의 유창성에 특별하게, 또 일반적으로 구어성취에 관하여 너무 관심을 가진다는 후자의 관점이다. 그는 "자녀들이 대단히 말을 잘 하고, 또한 다른 것에서도 남을 능가했으면 하는 지나친 심리적인 욕구와 일반적으로 부모들의 특정한 불만 및 그것들에 대한 그들의 이유 등"에 관하여 부모들과 상담하는 것이 중요하다고 생각하였다(Johnson, 1967, p.326). 그는 부모들이 자녀의 구어(및 비구어) 노력을 수용하고 어떤 식으로든 아동의 비유창성에 반응하지 않고 의사소통하는 것을 허용하도록 격려하였다. "말더듬 아동의 어머니에게 드리는 공개 편지"라는 글에서, Johnson(1949)은 자녀들의 비유창성을  "말더듬"이라 진단하는 것을 재평가하도록 충고하였고, 위와 같은 관점에 따라 부모들을 상담하였다. 그 "공개 편지"는 널리 보급되었고 미국과 외국에서도 이용되고 있다.

Johnson이 자기의 관점을 발표한 이래로, 초기 아동기 말더듬에 관하여 더욱 깊은 연구가 이루어졌다. 예를 들면, 우리들은 많은 아동들이 치료를 받지 않고도 말더듬에서의 자연적인 회복(Andrews 등, 1983)을 경험한다는 것을 알고 있다. 우리들은 또한 이러한 자연회복이 부모들이 비유창한 자녀들에게 "천천히 말해라",  "말하기 전에 심호흡을 해라", "멈추었다가 다시 시작해라" 등과 같이 요구하는 가정에서도 일어난다는 것을 알고 있다(Cooper, 1979; Wingate, 1976). "부모들이 아동의 구어에 관심을 가져서는 안 된다고 하는 옛날부터 있어 온 충고는 재검토되어져야 한다"(Cooper, 1979, p.64). 더불어 환경적인 요인들이 말더듬에 어떤 역할을 한다고 아직까지 추측하고 있지만, 유전학적 연구들(Andrews & Harris, 1964; Kidd, 1980)에서 많은 사람들은 말더듬의 유전적 요소들을 지지하고 있다. 이러한 연구 결과로 하여금 부모들이 자녀들의 말더듬에 원인적인 작인임에 틀림없다는 무거운 짐에서 해방되게 하고, 반대로 이러한 결과는 우리가 치료에서 부모들을 다루는 방식에 영향을 미쳤다. Johnson은 그의 글에서 부모들에게 동정적인 것 같고, 사실 임상가들이 부모들과 아동들을 이해하도록 하는 구실을 마련하였다(Johnson, 1967, p.328). 그럼에도 불구하고, 어떤 임상가들은 아동의 말더듬 문제에서 부모들의 표면적인 역할 때문에 부모들에게 죄의식을 불러 일으켜 왔다. Cooper(1979)와 Wingate(1976)는 본 저자와 마찬가지로 이러한 접근법을 반대하였다.

Johnson이 어린 말더듬이들의 부모들에게 한 충고, 즉 남의 말을 잘 듣는 좋은 청자가 되라, 유창성을 방해하는 것을 감소시켜라, 언어 및 구어 발달의 단계를 이해하라, 그 아동의 언어학적인 기술을 외적으로 요구하지 말라 등의 충고는 수년간에 걸쳐서 지지를 받아 왔다. 그러나 부모들이 말더듬을 "야기했다"고 암시하는 견해는 보다 새로운 정보의 관점에서 신뢰성을 많이 잃고 있다.

Harold Luper 와 Robert Mulder   Luper & Mulder(1964)는 Bloodstein의 말더듬 발달의 4단계(Bloodstein, 1960a, 1960b, 1961, 1981)와 일치시키기 위하여 그들의 치료를 4단계로 나누어 설명하였다. 그들은 제1단계를 초기 말더듬(incipient stuttering), 제2단계를 전이 말더듬(transitional stuttering), 제3단계를 굳어진 말더듬(confirmed stuttering), 제4단계를 악화된 말더듬(advanced stuttering)이라고 하였다.

초기 말더듬은 취학전에 관한 절에서 다루는 것이 가장 적당한 것 같다. 여기에는 주로 일관성있게 나타나지 않는 음절과 단어 반복, 병리적인 비유창성에 대한 자각의 결핍, 환경적인 압력이 병리적인 비유창성의 원인이라는 평가 등이 포함된다. Luper & Mulder는 단단한 접촉 혹은 경직성 폐쇄(tonic blocks)가 말을 더듬기 시작하는 아동들에게도 나타날 수 있다고 지적하였다.

치료는 보다 더 심한 형태로 말더듬이 악화되는 것을 예방하고, 아동들이 말은 쉬운 것이며 즐거운 것이라고 인지하도록 도와주는 것을 목표로 하여야 한다. 아동의 말에 직접적인 관심을  가지는 것이 역효과를 일으켜서 결과적으로 구어가 어렵다는 아동의 인식을 증가시킬 수 있다. 그러므로 Luper & Mulder의 방법은 아동을 다루지 않고 환경을 다루는데, 특히 어린 말더듬이의 부모들을 다룬다.

임상가들이 특히 부모들을 다루는 방법에 관심을 둘 때 도움이 되었다. 임상가들은 건설적으로 정보를 사용하는 능력을 제한하는 부모들의 죄의식과 불안 및 부모들의 걱정이 야기하는 잠재적으로 비건설적인 결과뿐만 아니라, 건설적인 결과에 대해서도 서술했다. 이들은 자기 분야에 대한 성숙, 겸양, 지식의 질 등에 의해 임상가와 권위, 임상적인 권위의 정도 등을 토의하였다. 부모들에게서 일어나는 저항을 다루는 효과적인 방법을 제시하였는데, 구어와 관계되지 않은 적응문제나 가족문제를 다루는 방법, 다른 기관에 의뢰할 때 직접치료와 간접치료 사이에 택일을 결정하는 방법, 행해야 할 방향을 결정하는 것 등에 관한 관점들이었다.

부모들이 가정에서 실시할 수 있고 또 부모들이 치료에 많이 참여하도록 설계된 일련의 체크리스트를 제시하였다. 예를 들면, 어떤 리스트에는 부모들이 아동에게 말하는 방법을 충고할 때마다, 아동이 있는 앞에서 아동의 말더듬에 대해 토의할 때마다, 또 누군가가 그의 말을 "말더듬" 혹은 "머뭇거림"(stammer- ing)이라고 말할 때마다 부모들이 기록하도록 하였다.

치료를 끝내는 기준은 다음과 같다. 그 환경에서 성인들이 두려움, 긴장, 및 말더듬에 있어서 완벽주의 등의 역할을 깨달아야 하고, 치료의 예방적인 측면을 이해하여야 한다. 의사소통 압력을 인식하고 수정해야 한다. 환경을 개선하는 정서적인 분위기를 확립하여야 한다. 비유창성에 대한 환경적인 반응이 더 이상 그 아동의 비유창성을 자각하는 것을 증가시켜서는 안 된다. 비유창성의 빈도와 심한 정도에서 만족할 만한 감소가 일어나야 한다.

초기 말더듬이를 위한 Luper & Mulder의 치료에 관한 독서요법(bibliotheragy)은 시대에 뒤진 것이다. 그러나 부모상담 기법에 관한 그들의 충고는 적절한 것이며, 대부분의 학생과 많은 임상가들이 부족하다고 생각하는 영역에서 도움이 될 것이다.

Michael Andronico와 Irwin Blake   부모들이 자녀들과 비지시적인 놀이시간을 구성하도록 훈련하는 접근방법인 가족치료(filial therapy: Guerney, 1964)는 원래 정서장애 아동들을 위하여 개발되었다. 그러나 Andronico & Blake(1971)가 지적한 바와 같이, 이러한 심리치료 방법은 부모들과 약간의 개인적인 어려움을 경험하거나 내면에서 어떤 갈등을 경험하는 어린 말더듬이들을 위하여 가정에서 보다 건강하고 긍정적이며 정서적인 분위기를 촉진시키는데 이점이 있을 것이다.

가족치료의 기본구도는 소집단의 부모들에게 비지시적인 놀이치료의 기법을 설명하고, 가르치고, 실제로 해보는 것에 첫 세션을 할애한다. 비지시적 놀이 세션들은 감정의 표현을 촉진시키는 것으로 알려진 전술한 장난감 셋 주위에 있게 하는 것인데, 아동들이 장난감을  가지고 노는 활동을 통해서, 혹은 그들의 발화(verbalization)를 통하여 자신의 감정을 전달할 수도 그렇지 못할 수도 있다. 그 세션들에서 우선적으로 강조하는 것은 아동들에게 자신을 자유스럽게 표현하도록 허용하는 것이며(예를 들면, 아동들이 물리적으로 부모들에게 해를 끼치지 않으면 최소한으로 제한하도록 자제한다), 또 부모들이 자녀들의 감정에 "서로 맞춤"으로써 수용과 동정을 전달하는 반응과 상호작용하는 태도를 개발하는 것 역시 중요하다.

부모들은 계속 1주에 1번씩 집단 세션에 참여하지만, 일단 그들이 이 기법을 선호하고, 또 그 기법에 잘 훈련된 임상가가 부모들이 놀이 치료를 충분히 실시할 자격이 갖추었다고 판단하면, 부모들은 가정에서 놀이치료 세션을 시작한다. 이러한 세션 동안에 사용하는 주요 도구는 Rogerian식 상담을 모델로 한 반사적인 듣기(reflective listening)이다. 가족치료를 이용하는데 주의해야 할 점은 임상가가 이 기법을 사용하도록 부모들을 훈련시키기 전에 철저한 감독 지도하에 비지시적 놀이치료를 실시해야 한다는 것이다. 1주 1회 부모 집단 세션의 부수적인 산물은 이러한 문제점들이 아동의 말더듬과 연결되었든지 않든지에 상관없이, 부모들이 아동들에게서 경험하는 많은 개인간 및 정서적인 갈등을 표현한다. 비록 가족치료 자체가 아동의 유창성 행동을 직접 다루지는 않지만, Andronico & Blake는 말더듬의 비율이 그러한 세션들을 보낸 후에 감소된 것을 추측하고, 사실 그러한 것을 관찰하였는데, 이러한 일은 부분적으로 부모들이 단순히 말더듬의 부정적 증후에 초점을 맞추기보다는 전인으로써 아동을 수용한다는 것이 전달되기 때문이다.

Oliver Bloodstein   Oliver Bloodstein(1981)에 의하면, 대부분의 아동기 말더듬 치료는 아마 아동을 위한 놀이 치료를 수반하면서 부모상담을 강조할 것이다. 그는 이것을 부분적으로는 Johnson의 진단 기인설에서 나온 것으로 보고, 또 일부분은 일차성 말더듬과 이차성 말더듬의 이분법을 강조하는 Van Riper에게서 나온 것으로 보고 있는데, 일차성 말더듬을 이차성 말더듬보다 초기의 현상이고 훨씬 더 간단한 현상으로 보고 있다(Bluemel. 1932, 1957; Van Riper, 1963). Bloodstein은 초기 말더듬을 아동기의 정서장애로 보는 관점을 취하고 있기 때문에 부모상담을 보다 더 좋은 치료방법으로 생각하고 있다.

필수적으로 Bloodstein이 부모들에게 하는 충고는 Wendell Johnson과 마찬가지이다. 그 환경에 있는 부모들과 기타 의미있는 사람들은 아동의 말에 대해서 어떠한 부정적인 방법으로 비평을 하거나 방해하지 않도록 요구받는다. 상담은 아동에 대한 부모들의 완벽주의를 감소시키도록 노력한다. 타인과 경쟁하여 말하기와 죄의식을 말로 고백하는 것과 같은 압력을 주는 상황을 감소시킴으로써, 어린 아동에게 말하는 상황을 보다 더 기분 좋은 것으로 만든다. 같이 말을 하거나, 리듬있게 말을 하거나, 동요를 암송하는 것 등에서처럼 유창성이 보다 더 많이 일어날 수 있는 성공적인 구어 상황을 아동에게 제공하도록 부모들을 격려한다. 더불어 Bloodstein은 부모들이 사용하는 구어의 비율과 어휘의 복잡성을 감소시키도록 주장하는데, 이와 같은 주장은 다른 임상가들의 접근 방법에서 반영된 것들이다.

Linda J. Johnson   Johnson(1980)은 부모들을 통하여 초기 아동기 말더듬이들을 치료하는 대조적인 방법을 제시하였는데, 그는 불협응과 조작적 조건화의 이론적인 틀에서 치료를 하고 있다. Johnson은 아동들이 유연하고, 협응되고, 통합된 구어를 시도하는데 하나의 모델이 되도록 어린 말더듬 아동의 부모에게 느린 구어 비율로 말하도록 가르친다. 더불어 아동들이 "비유창성의 조정 가치"를 배울지도 모른다는 논리적인 근거를 사용함으로써, 부모들이 선택적으로 아동들의 말에 관심을  가지도록 하여, 단지 아동들의 유창한 발화에만 반응을 한다. 이론적으로 이러한 기법은 유창성은 강화하고 비유창한 발화에는 강화를 하지 않는(따라서, 비유창성을 강화하지 않아서 감소가 일어나는) 결과를 일어나게 한다. 부모들은 매일 아동들을 치료하는 로그(logs)를 적도록 훈련을 받는다. 로그(logs)와 일주일에 한 번 있는 오디오 테이프는 부모들과 임상가들이 격주간 하는 세션에서 검토된다. 아동들이  가지고 있는 일반적인 관리문제에 관한 상담은 필요에 따라 제공하지만, 말더듬에 대한 가정 프로그램은 이차적인 것이다.

Johnson은 평균 4개월간 그와 같은 치료를 받은 7명의 아동들에 대해서 보고하였다. 임상가가 부모들이 그 프로그램을 독립해서 사용할 수 있다고 느낄 때와 그 아동의 병리적인 비유창성이 감소되고 있을 때, 아동들과 부모들의 치료를 종료시켰다. 대부분의 추수 평가는 부모들과의 전화통화와 또 임상가에게 보낸 오디오 테이프를 분석하여 이루어진 것들이다. 7명중 5명이 정상적으로 유창해지고 있는 것으로 나타났고, 한 명은 상당한 유창성을 성취하였지만 환경이 변화된 후에 옛날처럼 되돌아갔으며, 7 번째 아동은 재평가를 할 수 없었다.

주로 아동을 위한 치료

여기서는 어린 아동을 위한 치료를 자세하게 논의하겠다. 그러나 이러한 접근 방법들은 부모들의 상담이 필요하다고 느껴질 때 부모상담을 배제하지는 않는다(Ryan, 1979; Stocker, 1980).

Bruce Ryan   Ryan(1971, 1979)은 치료의 모든 국면이 상세하게 기술된 치료 절차를 조직하기 위하여 계획된 시도를 하였는데, 언어치료사라면 누구나 따라할 수 있다고 생각하는 학습 이론에 근거한 일련의 단계들로 이루어졌다. 자극통제와 후속자극 관리에 대한 조작적 조건화 원리를 사용하여 프로그램을 이끌어 나가는데, 이 프로그램들은 많은 작은 연속적인 단계들과 성공적인 유사 절차를 통해서 최종적인 목표인 유창한 대화에까지 나아가도록 유창성을 형성한다. 치료를 시작하기 전에 말더듬에 대한 기초 비율(매 분당 말을 더듬은 단어와 말더듬의 퍼센트: SW/M)과 비율 측정(매 분당 말한 단어수: WS/M)을 얻는다. 기준 비율은 읽기(나이든 아동에 대해서), 독백, 대화 등의 과업에서 얻어진다. 0.5 SW/M 이상을 나타내는 환자는 치료를 시작해야 한다.

유창성 형성을 위한 전체적인 프로그램은 확립, 전이, 유지 등의 국면으로 구성되어 있다. 첫 번째는 통제된 조건 혹은 임상적인 상황에서 환자의 자발적인 구어를 통해 유창성을 확립하는 것이다. 그리고 그 유창성은 그 말더듬이의 가정과 학교와 같은 다른 상황으로 전이된다. 마지막으로 그 유창성은 평생동안 일상생활의 모든 상황에서 유지되어져야 한다.

Ryan은 프로그램의 각 단계에 대해서 기준 수준을 설정하였다. 기준 수준에 도달하지 못하는 환자는 전체 프로그램이나 그 프로그램의 일부분을 다시 하도록 한다. 브랜칭 단계들은 특정한 수준에서 부차적인 치료가 요구되는 사람들을 위하여 있는 것이다. 아동을 치료한 초기 연구에서, Ryan(1971)은 "좋아", "맞았어" 등과 같은 구두 강화제를 사용하였는데, 어떤 경우에는 점수가 치료에서 해방되는 시간과 교환될 수 있는데 이것이 하나의 보상이었다. Ryan과 Van Kirk(1978)가 만든 패키지 키트(package kit)에서 강화는 "사회적" 혹은 "상환할 수 있는 토큰"이라고 서술되어 있으며, 또 강화 스케줄도 설명되어 있다.

Ryan(1971, 1979), Ryan & Van Kirk(1974)의 임상 연구에서 두 가지 프로그램, 즉 DAF와 발화의 길이 및 복잡성의 점진적인 증가(GILCU)라는 두 가지 프로그램을 임상연구에서 발전시켰다. DAF 프로그램은 읽기를 결합시켰는데, Ryan은 7세 아동과 같이 어린 환자에게도 사용하였지만(Ryan, 1971), 나이든 말더듬이 혹은 보다 심한 말더듬이에게 더 좋은 프로그램이라고 한다. GILCU는 어린 말더듬이나 덜 심한 말더듬이에게 더 효과적이라고 한다. Ryan은 4세 아동과 같이 어린 아동들에게 이 방법을 사용할 것을 권고하였다. 치료의 확립 단계는 DAF와 GILCU가 다르지만, 전이 및 유지 단계는 꼭 같다.

서술한 바와 같이, GILCU는 어린 아동과 경도에서 중도의 말더듬이들에게 사용하도록 권고된다. 이 프로그램의 읽기 부분은 선택적(optional)이다. 환자는 단단어 발화를 유창하게 읽는 것(혹은 글씨를 모르는 사람일 경우 그림이나 물건의 이름을 말하거나 따라하기)으로 시작하여 두 개 단어 발화, 6개 단어 발화로까지 점점 나아간다. 문장을 끌어들이고 환자에게 한 문장, 두 문장, 네 문장까지 유창하게 유지하도록 요구한다. 유창한 독백은 30초 길이에서 시작하여 점점 시간을 증가시켜 5분까지 하도록 한다.

전이 프로그램은 물리적 환경, 청자의 수, 타인에게 말하기(혹은 보다 덜 친숙한 사람), 전화 사용, 적당하다면 가정과 학교에서 유창성을 사용하기 등의 변화를 사용한다. 유지하지 못한다면, 그에게 그 프로그램에서 필요한 단계를 다시 하도록 한다. 0.5 SW/M 이하를 습득한 아동은 성공적으로 치료되었다고 본다.

Ryan(1979)은 치료를 완성하기 위해서는 평균 20～30시간에서 2년에 걸쳐서 치료하는 것이 요구되며, 아동들에게 이 프로그램과 다른 프로그램을 사용하여 성공한 비율은 높았다고 보고하였다. 특히 이것은 4～8세의 14명의 아동들을 GILCU 프로그램으로 치료한 결과에 의한 것이다. 치료 전 SW/M은 11.8이었고, 치료 후 SW/M은 0.2였다. 추수 검사에 의하면, Ryan은 이 프로그램에서 유창하게 된 대부분의 환자들이 유창성을 유지하였다고 언급하였다.

Richard Shine   어린 말더듬이 치료에 대한 Shine의 접근 방법은 역시 매우 직접적이고, Ryan의 GILCU와 약간 비슷한 점이 있다(Shine, 1980). Shine은 발화에 요구되는 운동계획과 언어학적인 복잡성의 요구를 점점 증가시키면서 아동들의 발화의 길이와 복잡성을 통제한다. "쉽게 말하는 음성"(easy speaking voice)을 격려한다. Shine은 보상으로 토큰 시스템을 이용하여, 유창성 훈련의 5단계를 개괄하였다. ①유창성을 유지하면서 아동이 잘 아는 그림의 이름을 말하는 그림 판별 과업, ②속삭이는 소리로 이름을 말하는 것에서부터 점점 자발적인 구어로 바꾸어 소리를 내어서 구를 발화하는 것과 같이 유창성을 강화시킬 구어변인들의 발달, ③그림 이름 말하기(단음절 단어에서 다음절 단어까지)에서 이야기책 설명과 언어 게임에 이르기까지 대단히 구조화된 활동을 통한 유창성 훈련, ④대화적인 구어와 일반화를 다른 구어 환경에서 하는 동안에 유창성 훈련을 요구받은 대로 전이 활동에서 실시하기, ⑤적어도 1년 동안 치료를 점진적으로 감소시키는 것을 포함하는 유창성의 유지 등. 결과적으로 유창성을 가져오는 속삭임과 같은 말하는 방식을 채택하지 않는 한, 아동들이 더듬을 지도 모르는 대화적인 구어는 유창성 훈련의 초기 단계에서 권고되지 않는다.

비록 Shine이 치료에서 초점을 두는 것은 아동이지만, 부모들도 치료 과정에 참여시킨다. 부모들은 말더듬을 판별하고, 헤아리고, 또 기록하는 것을 배우며, 또 느린 비율의 구어를 채택하도록 권고 받는다. Ryan과 마찬가지로, 성공에 대한 Shine의 기준은 0.5 SW/M 이하이다. 그는 20명의 아동 중 17명이 유창하여 치료를 끝냈으며, 평균 치료 시간은 10.4개월이었다고 보고한다.

Beatrice Stocker   프로브 기법은 정상적으로 비유창한 아동과 어린 말더듬이를 구별하고, 3세 정도의 어린 아동들을 위한 유창성-형성 프로그램을 제공하기 위하여 설계되었으며, 연령 상한선은 제시되지 않았다(Stocker, 1980). 프로브는 아동으로부터 정보를 이끌어내는 질문이나 요구이다. 이 프로브의 기본되는 이론적 배경은 Stocker가 "요구 수준을 증가시키는 것"이 그 아동이 말더듬 양의 증가를 초래한다고 믿는 것에 있다. "요구 수준"은 "의사소통 책임감"과 동일하다. 수준 1에서는 아동에게 양자택일 질문(either or question)에 반응하도록 요구하는 한편, 수준 5에서는 아동에게 어떤 물건에 관하여 이야기를 하도록 요구한다. Stocker는 "이러한 수준이 높아감에 따라, 비유창한 아동은 더 많이 더듬는다. 창의성의 요구와 유창성의 결과 사이에 높은 상관이 있고, 우리가 이러한 요구 수준을 높임에 따라, 창의성에 대한 요구도 더 높아진다"고 하였다(Stocker, 1980. p.11).

전체적인 프로그램은 5단계로 구성되어 있는데, 첫 평가, 기초선 확립, 치료목표 성취, 계속 평가 수행, 아동의 구어 재평가 등이다. 첫 평가에서는 프로브의 수준을 무작위로 제시한다. 치료는 그 아동이 처음 병리적인 비유창성을 경험한 수준 바로 밑의 수준에서 시작하여, 1～5 수준까지 수준의 단계에 따라 치료한다.

아동이 비유창할 때, 아동은 임상가가 결정한 요구 수준보다 더 낮은 수준으로 되돌아 와서 다시 치료를 받는다. 아동은 기준선 이상의 유창성이나 60초 동안 3회 성공적으로 유창성을 유지하면 사전에 결정한 강화제(벌, 칭찬, 토큰)를 받는다.

치료는 아동이 아동 자신(혹은 타인)의 비유창성에 대한 자각을 높이는 것에서 시작하며, 유창성 강화 및 2차적 증후의 제거에 중점을 둔다. 비록 더 많은 치료 횟수를 권고하지만, 일반적으로 1주에 25분간씩 치료하는 세션을 2회 하는 것이 적당한 것으로 생각된다.

정상적으로 비유창한 아동과 말더듬 아동을 구별하는 것과 관련하여, Stocker는 정상적으로 비유창한 아동은 수준에 관계없이 비유창성을 나타내지만, 말더듬 아동은 요구수준이 증가함에 따라 비유창성도 증가한다고 주장하였다. Stocker는 환자의 개인적인 요구에 중점을 둘뿐만 아니라, 이 프로그램에 부모상담도 포함시켜야 한다고 주장했다.

부모 및 아동을 위한 자료

Charles Van Riper Van Riper(1973)는 어린 말더듬이의 유창성을 증진시키는 것을 목표로 하였지만, 그 목표를 성취하기 위하여 직접 구어를 치료하지는 않았다. 그는 일반적으로 어린 아동들(대부분 취학전 아동)은 자신의 말더듬을 깨닫지 못한다고 믿는다. 그래서 그는 이러한 아동들을 "초기 말더듬이들"(begining stutterers)이라고 하였다. 비록 Van Riper는 닥쳐올 말더듬에 대해 아동들을 둔감화시키지만, 나이든 말더듬이들에게서 보는 것과 같은 증후를 "초기의" 말더듬이들에게서 관찰하지 못하였기 때문에, 나이든 말더듬이들을 치료하는 것과 같이 상황공포나 단어공포를 둔감시키지는 않는다. 그의 치료는 적당한 유창성 모델의 사용, 유창성 촉진, 역조건화(counterconditioning), 말더듬의 자극치 감소, 아동의 생활에서 다른 스트레스들을 제거, 부모상담 등을 종합한다.

초기의 말더듬이를 위한 Van Riper의 치료의 여러 측면들은 토의할 가치가 있다. 예를 들면, 그의 프로그램은 아동이 유창성을 다시 습득하고 유지할 수 있다는 것을 확신시키려는 노력이 철저하다. 그는 아동의 생활에서 "기타 스트레스들"을 찾아내어서, 그것들을 다루고, 그 스트레스들이 말더듬을 유지시키는데 어떤 방식으로든지 활동을 못하게 한다. 부모들에게 자녀들이 말하는 것을 듣는 방법, 말더듬에 대해서 가지는 부모들 자신의 감정을 다루는 방법, 아동이 유창하게 말하는 날에 말을 많이 하도록 격려하고 비유창한 날에는 격려하지 않는 방법 등을 가르친다.

Van Riper는 말더듬 증후를 직접 치료하지는 않지만, 그는 유창성을 촉진시키고 강화하는 방법을 고안하였다. 이것은 구어를 수반하는 리듬 활동들을 통해서 부분적으로 행해진다. 또 다른 방법은 예를 들면, 단단어를 속삭여서 발화하는 것에서 단어들을 크게 소리내어 말하기, 구들을 속삭여 말하기, 구들을 크게 소리내어 말하기, 마지막으로 소리내어 자발적이고 유창한 구어를 하도록 점진적인 유사를 이용하는 것이다.

다가오고 있는 말더듬에 아동이 둔감해지게 하는 방법은 광범하게 실시되고 있다. 그는 온화한 상황에서 일반적으로 유창한 아동과 놀이 및 대화를 한다. 점차적으로 임상가는 아동이 긴장과 말더듬이 일어날 증후가 보일 때까지 압력을 증가시킨다. 이 지점에서 임상가는 압력을 감소시키고 아동이 조용하고 유창한 이전의 수준으로 되돌아오게 한다. 그리고는 둔감을 다시 시작한다. 이러한 되풀이 과정은 아동이 말더듬의 위협을 저항하도록 돕고, 그 아동에게 말더듬이 꼭 위협을 주는 상황에 따라 일어나지 않는다는 것을 보여줌과 동시에 아동의 유창성을 강화하기 위해 설계된다.

Van Riper는 유창성을 강화시키기 위하여 매우 창조적인 주장을 하였다. 많은 주장들은 그가 각 아동 개인의 요구에 맞게 설계한 기법들의 특정한 사례에서 도출되었다. 그를 따르는 임상가들은 말더듬에 대한 확고한 이해와 지식 즉, 임상가들이 그 현상을 검사할 수 있고 두려움 없이 그 현상을 다룰 수 있다는 이해를 나타낸다.

Van Riper는 언어장애의 한 형태로서 말더듬에 초점을 맞춘 여러 가지 치료들을 논의하였는데, "아동이 자기의 구어를 조직하도록 돕고 자기의 생각을 형성하고 표현하도록 돕는 것"을 목적으로 한다(Van Riper, 1973. p.381). Van Riper는 말더듬에서 있을 수 있는 언어학적인 요소의 본질을 열거하려고 노력하지는 않았지만, 그는 부모들의 지나친 언어 요구가 유창성 붕괴의 요인이 될 수 있다고 믿었다.

말더듬은 보통 문장구조에서 큰 진전이 일어날 시기에 시작되며, 부모들이나 형제들이 제공한 구어 모델이 그가 따라 하기에 너무 어려울 때, 결과적으로 약간의 더듬거림이 일어난다고 주장할 수 있을 것 같다(Van Riper, 1973, p.381).

이 치료는 다면적이고 모든 근거를 포함하도록 설계된다. 임상가가 특정한 목표를 염두에 두고 치료를 구성하지만, 그 치료는 덜 구조화된 치료 세팅에서 수행된다. 이 치료는 말더듬과 그 결과를 철저히 이해할 것을 요구하고, 창조적이며 아동과 그 가족의 특정 요구에 맞게 치료하고자 하는 임상가에 의해 가장 잘 실시될 수 있다.

Martin Adams  Adams(1980)는 치료절차를 나타내고 있는 증후에 꼭 들어맞추려고 노력한다. 예를 들면, 만일 아동이 "운동-장애 집단"이라고 부르는 집단에 속하고, 음성을 내기 시작하거나 지속하는데 어려움이 있다면, 치료는 음성을 쉽게 시작하거나 지속시키는데 초점을 둔다. 어떤 형태의 기류 관리를 "운동-장애 집단"의 치료에 결합시킨다. 말더듬이가 DAF 조건하에서 사용하는 구어 형태와 비슷한 어음을 약간 연장하면서 더 천천히 말하도록 아동을 가르친다. "...아동에게 특별한 지시와 따라 할 행동 모델을 준다. 그러면 아동은 연장된 구어 형태를 채택하게 될 것이고, 좀 더 느린 비율로 임상적인 반응을 일으킬 것이다"(Adams, 1980. p.292). 보다 느린 구어 비율을 사용하는데 대한 이론적인 배경은 구어 산출에 요구되는 운동 제스처의 시간 맞추기 및 협응을 단순화시키고 운동 제스처들이 기류와 통합되는 방식을 단순화하는 것이다.

구어의 운동 제스처들이 단순화된 후에, Adams는 보다 새로운 구어 형태를 좀 더 길고 복잡한 언어 단위 속으로 전이시키기 위하여 "발화의 길이와 복잡성에서 점진적인 증가(GILCU)"를 채택한다(Ryan, 1971, 1979; Ryan & Van Kirk, 1978; 또 본 장의 "주로 아동을 위한 치료" 참조).

Adams는 "언어장애 집단"으로서 어린 말더듬이들을 두 번째 집단으로 판별하였다. 이 집단은 "...말더듬 문제를 가질 수도 있는데, 이 말더듬 문제는 언어표현(encoding) 과정(예를 들면, 단어제시 등)의 다양한 측면에서 느리고 불확실한 조작에 의해 발생한다"(Adams, 1980, p.293). 비율감소 기법과 Ryan의 GILCU 사용은 아동이 의사소통의 복잡한 과정을 협응하는데 충분한 시간을 얻도록 한다.

Adams는 조작적 조건화 절차를 적당하게 적용하는 것이 중요하다고 강조한다. 반응-후속 정적 강화제는 아동에게 매력을 끌어야 하고, 반응이 일어나자마자 곧 주어야 하며, 어떤 반응을 습득하기 위해서 100% 강화 스케줄을 지속시켜야 하며, 그리고는 소거가 일어나지 않도록 다양한 비율의 강화 스케줄을 적용하여야 한다.

치료의 전이 단계와 관련하여, Adams는 어떤 어린 말더듬이들은 그들이 새로이 습득한 유창성을 그들 개인의 환경에 상당히 빨리 그리고 쉽게 전이한다(Adams, 1980; Ryan, 1979; Shine, 1980)고 하는 다른 사람들의 주장을 되풀이하였다. 그러나 전이를 촉진시키기 위해서 부모들의 협력을 이 프로그램 속에 계획한다. 부모들은 아동이 최소한의 유창성을 습득할 때 단계적으로 치료에 들어오게 된다. 처음에 부모들은 치료실에서 아동 뒤에 멀리 앉아 있고, 점점 가까이 움직여서 최종적으로는 부모, 아동, 임상가가 같은 테이블에 둘러앉는다. 궁극적으로는 부모들이 임상가 역할을 하고, 가정연습을 하도록 하며, 부모들이 강화를 하는 작인이 된다.

취학 말더듬이 치료

취학 연령의 말더듬이를 치료하는데는 몇 가지 이점이 있는 것 같다. 아마 학교라는 환경은 언어치료사가 1주에 5일 매일 6시간에 걸쳐서 변화하는 상황적인 영향을 주는 환경에서 아동을 접촉할 수 있기 때문에 효과적인 치료를 촉진시킬 것이다. 이것은 임상가가 아동에게 말더듬을 알도록 하고, 또 아동이 치료실에서 얻은 유창성이나 수정기술을 일상생활로 전이하도록 돕는데 있어서 확실히 도움이 될 것이다. 그렇지 않다고 말하는 학교 임상가들도 많은데, 그들은 담당 환자수가 너무 많아서 자주 아동에게 상황이 주는 치료적인 이점을 얻을 수 없다고 한다. 더불어, 부모들을 가까이 하기 어렵고, 치료를 받는 것 외에는 아무 선택이 없기 때문에 "포로와 같은 환자"로 생각하고 그렇게 행동하는 아동들, 치료를 받기 위해 학급에서 이탈되는 아동의 반응에 대한 딜레마 등과 같은 어려움이 일어난다. 더구나, 취학 말더듬이의 치료는 취학전 말더듬이들 보다 심지어 덜 특별한 것으로 생각되고 있다. 다음은 현재 알려져 있는 치료들 중에서 대표적인 것을 요약한 것이다.

Charles Van Riper

Van Riper(1973)는 "굳어진 어린 말더듬이의 치료"라는 장에서 어린 아동의 연령 범위를 7-14세로 하고 있다. 그는 "굳어진" 집단이 나타내는 증후와 취학전 말더듬이를 위한 치료에 관한 절에서 토의한 "초기의 말더듬이"가 나타내는 증후가 중복될 가능성이 있다고 지적하였다. 그는 임상가와 환자 사이의 관계의 중요성을 강조한다. 이러한 중요성에 대한 한 가지 이유를 들면, 아동에게는 임상가가 부모를 대신하는 인물로서 역할을 할 수 있기 때문이다.

치료를 크게 개괄하면 성인 치료와 꼭 같다. 즉 증후의 판별, 둔감, 수정, 안정 등이다. 그러나 어린 말더듬이에게 적용하기 위해서는 상당한 조정이 필요하다. 예를 들면, 판별 단계에서 아동 말더듬이는 보통 성인 말더듬이처럼 자신의 폐쇄에 대해서 그렇게 분석적이지 못하지만, 머리 흠칠거림(head jerks)과 같은 큰 동작은 깨닫는다. 투쟁과 회피 행동은 아동에게서 직접 다루기가 어렵기 때문에, "어려운 말더듬"과 "쉬운 말더듬"이란 용어를 사용함으로써 보다 더 쉬운 구어를 구별할 것을 제시한다. Van Riper는 이러한 아동이 투쟁과 도피 반응보다는 회피, 연기, 시작계교 등을 더 쉽게 다룰 수 있다고 생각한다.

Van Riper에 의하면, 취학 연령의 말더듬이는 아마 자기가 공포를 느낀 상황에 대해 토의할 수 있으며, 임상가의 지도를 받으면 그와 같은 상황을 배우고 이에 대처하는 것을 배울 수 있다. 더불어, Van Riper는 구어 방해 요인들과 아동이 좌절을 느끼는 것으로 인지된 다른 자극들에 둔감해 질 것을 권고한다.

취학전 아동을 위한 치료에서와 마찬가지로, 율동적인 말하기와 같은 유창성을 조장하는 기법들이 유창성을 강화하기 위하여 이용된다. 적당한 시기에 Van Riper는 쉬운 위장 말더듬(pseudostuttering)을 아동과 대화하는 동안에 자기 자신의 말 속에 삽입한다. 이것은 아동에게 긴장하지 않고도 비유창해질 수 있다는 것을 실증해 보이는 것이다. 그것은 또한 투쟁 대신에 자발적으로 말더듬의 쉬운 형태를 자주 사용하기 시작하는 아동을 위한 하나의 모델을 제공하는 것이다. 아동이 음에서 음으로 느린 전이를 경험하는 곳에서 말더듬의 보다 더 쉬운 형태는 말더듬의 수정으로 여겨진다. Van Riper는 이러한 형태의 수정은 어떤 아동들에게 말더듬의 과정을 역전시키는데 꼭 필요한 것이라고 한다.

만일 필요하다면, 폐쇄를 더 수정하는 것을 취소와 말소의 형식에서 가르치지만, 예비 세트에서는 가르치지 않는다. Van Riper가 보통 아동이 자동적으로 바른 예비 세트를 추측하기 시작한다는 것을 관찰하였기 때문인데, 이것은 "... 시간이 되면 취소에서 말소로, 또 말소에서 자동적인 예비 세트로 나아가는 것이 말더듬의 새로운 방식에서 자연적인 경향이기 때문이다. 이것은 어떤 공식적인 훈련없이도 일어나는 것 같다"고 하였다(Van Riper, 1973. p.45).

성인을 위한 취소에 대해서 Van Riper가 토의한 것은 9페이지 이상 된다. 설명을 간결하게 발췌하면,

일단 그 사람이 더듬은 단어를 산출하면, 그는 단순히 고의적으로 쉬고, 계속 말하기 전에 그것을 다시 말한다. 우리는 더듬은 단어의 단순한 반복보다는 취소과정을 더욱 더 강조한다. 많은 치료사들은 취소가 비정상적인 말더듬 반응을 일으키는 자극에 대하여 새로운 반응을 학습하기 위한 하나의 방법(수단)으로써 주로 계획된다는 것을 이해하지 못한다. 취소는 휴대할 수 있는 축소한 학습실험실이다. 우리들은 말을 더듬은 단어를 다시 유창하게 단순히 말하는 것은 가치가 별로 없다고 본다(Van Riper, 1973, p.319).

위와 같은 약간 복잡한 설명은 성인을 위한 것이다. Van Riper는 다음과 같이 취학 아동에 대한 취소의 예를 설명하였다.

만일 우리들이 아동을 쉬게 하고는, 새로운 쉬운 방식으로 말을 더듬거리게 함으로써 오래된 말더듬 행동의 순간을 교정할 수 있다면, 우리들은 그 오래된 행동의 힘을 약화시키기 위해 많은 것을 할 것이지만, 우리들은 종종 우리들이 이러한 교정을 할 수 없다는 것을 인식해야 한다(Van Riper, 1973. p.442).

아동들은 종종 급하게 의사소통하려고 하고, 또 취소를 성취하기가 매우 어렵기 때문에 경고하는 말을 듣게 된다. Van Riper의 말소는 필수적으로 말더듬이가 폐쇄에서 긴장을 풀고 점차적으로 그 단어의 나머지 부분을 동시 조음하도록 계획하는 것이다.

안정은 성인보다 취학아동에게 더 쉬운 것으로 생각된다. Van Riper는 전체적인 계획에 치료의 좀 더 직접적인 측면뿐만 아니라, 부모상담도 포함시키고, 주위 환경의 어떠한 의미있는 영역이라도 중시한다. 부모들은 치료를 관찰하며, 말더듬을 공개적으로 다루는 능력을 개발하도록 도움을 받는다.

Dean Williams

Williams(1971)는 취학 말더듬이의 치료가 종종 성인치료의 한 형식이라고 지적하였다. 그는 학교 임상가가 매우 어린 연령집단은 아니지만 어린 아동들의 독특한 특징에 특별한 주의를 기울일 것을 주장하였다. 예를 들면, 취학 아동들은 성인 말더듬이들처럼 그들의 말더듬과 관련된 음이나 단어에 어려움을 깨닫지 못할 수도 있다. 그러나 Williams는 말더듬이가 그와 같은 어려움을 시간이 지남에 따라 탐지하고 다루도록 임상가가 도와 줄 수 있다는 인상을 주고 있다. 마찬가지로, 취학 말더듬이는 반응과 감정을 토의할 준비가 되어 있지 못할 수도 있다. 이러함에도 불구하고, Williams는 아동과의 토의를 주장하였고, 외관상으로 심리치료적인 환경을 제시하였다. 예를 들면, 아동과의 토의는 실수를 저지르는 것을 배우며, 감정을 수용하는 것을 배우고, 새로운 비구어(nonspeech) 행동을 배우는 것에 중점을 둔다.

Williams는 말더듬이와 학교 환경에 있는 사람들 사이에 좋지 못한 상호작용을 가정하고 있는 Johnson의 상호작용 가설을 지지하기 때문에, 치료의 이상적인 환경으로서 학교를 좋아하였다. 학교에서 임상가는 상호작용을 관찰하고 또 그 상호작용을 치료적으로 다루는 위치에 있다. 예를 들면, 만일 교사가 아동이 말을 하는 동안에, 아동의 숨 멈추기에 반응한다면, 숨을 멈추고 있는 그 행동을 치료의 초기에 다룸으로써 교사와 아동 사이의 상호작용이 보다 더 긍정적이 될 수 있다. 만일 부모들이 어떤 적응 문제(너무 어지럽혀진 방과 같은)를 인지한다면, 그들은 그 상황을 다루도록 도움을 받는다.

Williams가 언급한 가장 직접적인 치료는 아동이 치료에서 쉽게 말하는 것을 배우는 것으로서 역할놀이이다. 역할놀이에서 임상가가 아동의 환경에서 의미있는 사람의 역할을 맡고, 아동은 그 역할의 변화를 통하여 쉽게 말하는 것을 계속한다. 말더듬이들은 "어려운 말"(hard speech) 대신 "쉬운 말"(easy speech)을 사용하도록 하고, 부모들과 교사들에게는 쉬운 말을 강화하도록 한다.

그 이후의 저술에서, Williams(1979)는 취학 말더듬이를 위한 3 가지 측면의 치료를 강조하였다. 첫째, 아동은 구어 산출에서 정서적인 반응이 긴장의 정도에 미칠 수 있는 영향을 탐구하도록 지도받는다. 둘째, 아동은 비구어 신체동작의 자연적인 행동과정과 그것을 방해하는 과정을 조화롭게 할 필요가 있다. 마지막으로 쉽고(easy), 계속되는 구어(forward-moving speech)를 강조하여야 한다. 이러한 치료목표들을 통합시키고, 또 토의와 함께 행동변화에 대한 실제 세션 속에 결합된다.

Harold Luper와 Robert Mulder

본 장의 취학전 아동의 치료에 관한 절에서는 Luper와 Mulder의 초기 말더듬을 다룸으로써, 취학 말더듬 아동들을 전이 말더듬이, 굳어진 말더듬이, 악화된 말더듬이로 여기게 되었다(Luper & Mulder, 1964). 전이 말더듬(transitional stuttering)은 만성적이지만 심한 정도에서 유동성이 있다. 어떤 아동들은 말더듬에 상황적인 영향을 받기 쉬운 것 같으며, 아마 흥분이 지배적인 상황의 실마리일 것이다. 이 단계에서 아동들은 자신들을 말더듬이라고 부르지만, 그들은 자유스럽게 말하고, 그와 같은 말더듬 상태에 거의 관심을 나타내지 않는다. 초기 말더듬이에 대한 것처럼, 전이 말더듬이는 환경을 통해서 치료하고 있는 임상가에 의해서 단지 간접 치료만을 받을 지도 모른다. 그러나 아동은 임상가와 얼굴을 마주보며 치료를 받을 수도 있는데, 이것은 비록 아동이 주의를 자신의 말더듬에 직접적으로 두지 않더라도 직접적인 구어 산출에 초점이 두어질 수 있다.

이러한 발달단계에서의 부모상담은 초기 말더듬이에 대한 부모상담과 비슷할 것이다. Luper & Mulder는 말더듬에 "무관심하거나" 혹은 "무시하는" 태도에서 보다 더 건설적인 태도로 옮기는데 도움이 필요한 부모들과의 상담시에 좋은 지적을 하고 있다. 부모들은 표면상으로 그러한 조건을 무시하고 있지만, 아마 상당한 내적 혼란을 경험하면서 깊이 관심을  가지고 있을 것이다. 아동은 말하는 것에 어려움이 있다는 것을 알지만, 아무도 그렇게 생각하는 것 같지 않기 때문에 반신반의하면서, 혼란상태에 있게 될 것이다. 부모가 아동에게 그 문제에 대해서 조용하고 복잡하지 않게 알려 주자고 제안한다.

구어에 직접적으로 주의를 하기 위한 것으로써, Van Riper의 둔감절차(Van Riper, 1973)는 아동을 우리들의 "말하는 사회"에 참여하도록 준비시키기 위해서 이용되며, "느슨한 접촉"(loose contacts) 기법을 아동에게 적용할 수 있으면 아동에게 가르친다(제 8장에서 "느슨한 접촉"에 대해서 토의한다).

유창성을 강화시키는 보다 덜 직접적인 방법들로는 ①아동에게 성공적으로 말할 기회 제공, ②아동이 학급이나 학교활동에서 말하는데 가능한 한 많이 참여하도록 격려함, ③아동이 합창대 활동에 참여할 기회를 부여, ④청각이나 시각과 같은 주의를 필요로 하는 어떠한 비구두 언어에 주의를 기울임, ⑤아동의 강점을 강화하고 그때마다 칭찬을 함 등이다.

Luper & Mulder는 굳어진 말더듬의 증후는 "완전히-풋나기"(full-fledged)인 것이라고 하였다. 단어 및 상황의 회피가 나타나지만 습관적인 것은 아니다. 이차적인 특성이 나타난다. 아동은 말더듬을 깨닫고 있고 직접적인 도움을 필요로 한다. 이러한 집단의 연령은 8세와 같이 어린 나이에서 성인에까지 퍼져 있다.

초기의 치료 기간의 목적은 ①아동이 태도의 수정이나 구어 행동의 수정과 같은 자신의 치료 목표의 본질을 이해하도록 도와주기, ②아동이 자기 스스로 돕기 위해서 현실적인 개인의 목표를 개발하도록 돕기, ③말더듬이가 말더듬에 보다 덜 민감하도록 돕기, ④아동과 건전한 임상관계를 진전시키기 등이다.

Luper & Mulder는 비회피기법(non-avoidance techniques)의 적용과 이러한 발달 단계에서 "객관적인 태도"를 발달시키는데 주의할 것을 제안한다. "...아마 공포를 느낀 상황 속으로 들어가도록 요구하고 직접적으로 토의하는 것보다 성공적인 말하는 상황들을 제공함으로써 보다 더 쉽게, 또 덜 위험스럽게 공포를 감소시킬 수 있을 것이다"(Luper & Mulder, 1964, p.113). 1960년대에, "객관적인 태도"란 말더듬이가 가족, 친구, 심지어 완전히 낯선 사람들에게 공개적으로 자신의 말더듬에 관하여 토의하도록 요구하는 치료기법이라고 하였다.

말더듬을 수정하기 위한 직접적인 노력은 아동이 구두 깨어짐이 일어났을 때에 무엇을 하였으며, 또 그것이 어떻게 되었는지를 설명하도록 하는 것에서 시작한다. 임상가는 아동이 말을 더듬은 모든 단어에서는 아니지만, 말더듬이 일어난 단어에서 말더듬이 일어난 방식을 주시하도록 격려한다. 이것이 통제 감각을 시작하는 단계라고 생각된다.

말더듬을 수정하기 위한 보다 직접적인 노력은 느슨한 접촉, 취소, 말소 등을 시도하는 것이다. Luper & Mulder는 이러한 모든 기법들에는 유익한 유사점이 있기 때문에, 아동이 구어를 시도하기 전에 이 기법(예를 들면, 하나의 운동경기를 포함하는 형식에서)을 마음 속에 그려보는 것이 좋다고 한다. Luper & Mulder는 현저하게 긴장을 감소시키고 그 결과로 공포도 감소되기 때문에 느슨한 접촉을 매우 가치있는 기법이라고 여긴다. 아동이 단어를 사용할 때 적당한 음소위치를 사용하도록 하기 위해서 보다 더 깊은 증후 치료를 한다. 그와 같은 조음접촉은 적당해야 되고, 긴장이 풀려야 하며, 그리고는 그 다음 음으로 쉽게 전이가 이루어져야 한다. 그러는 동안에, 그 말더듬이는 연관된 증후들을 관리하는 것을 배우게 된다. 이러한 직접 기법과 더불어, 아동은 특정한 단어와 상황에 대한 공포를 제거하는데 도움을 필요로 한다.

진전된 말더듬의 증후에는 강한 말더듬의 예기, 아동의 편에서 걱정, 광범한 범위의 이차적인 특성과 공포와 당황 등에 대한 정서적인 반응과 함께 완전히 악화된 증후 등이 있다. 저자들은 말더듬이가 이러한 악화된 단계에 도달될 때 그 장애의 심각성을 강조하고, 그와 같은 아동은 심한 정서적 격정(distree)이 있을 것이라고 생각한다.

Luper & Mulder에 의하면, 객관적인 태도는 악화된 말더듬이 치료에서 중요하다. 아동이 "자기가 한 것에 대해 보다 더 수용적이고 보다 덜 정서적이 되도록" 아동을 격려하는 두 가지 변화는 다음과 같다. 즉, 말더듬에 관해서 타인이 알게 하고, 또 그 말더듬을 감추거나 최소화시키려는 유혹(temptation)을 이겨내도록 하는 것과 비록 말더듬이 일어날 것이라고 기대되더라도 말하기 어려운 상황 속에 기꺼이(자발적으로) 들어가도록 하는 것이다. 악화된 말더듬이로서의 아동은 자신의 구어를 치료하는데 대한 책임을 수용해야 하지만, 보다 초기의 단계에서 임상가와 부모에게 막중한 책임이 있다.

Luper & Mulder는 기껏해야 임상가에게 비지시적인 상담기법을 제공할 뿐이다. 이들은 환자에게서 정보를 이끌어내는 방법을 제시하고, 정보를 서로 나누어 가짐으로써, 그 말더듬이에게 말더듬에 대해서 자세히 알게 한다. Johnson(1946)과 Williams(1957) 등이 제시한 의미적인 치료의 틀 내에서 아동에게서 일어나고 있는 것(통제할 수 없는 것을 의미함)을 설명하라고 하기보다는 말을 하고 있는 동안에 일어나고 있는 것을 설명하도록 격려한다. 예를 들면,

"나의 양 입술이 열려지려고 하지 않는다"라고 말하는 대신, 그에게 자기의 양 입술을 단단히 압착하고 있다는 것을 보고하도록 격려한다. "혀가 꼭 고정되어 있다"라고 말하는 대신, "나는 윗니로 혀를 꽉 눌러짜고 있다." 혹은 "나는 혀를 움직일 수 없었다"라는 말로 자신의 행위를 설명한다(Luper & Mulder, 1964, p.157).

환자가 말더듬을 나타내는 것을 허용하고, 어떤 회피를 무심코 입 밖으로 나오게 하고, 공포를 느낀 것(예, 말더듬)을 하게 하고, 말더듬의 결과로 일어나는 것은 어떤 것이든 수용하고, 궁극적으로 말더듬이 나타날 때 그것을 통제하도록 격려한다. 아동은 구어의 예기에서 불안을 감소시키고 그 결과로 긴장을 약화시켜 결국 말더듬을 감소 내지 약화시킬 수 있도록 구어 단서에 대한 반응을 변화시켜야 한다. 말더듬이는 취소, 말소, 예비 세트 등의 사용을 통하여 증후를 수정하는 것을 학습한다.

치료가 보다 구체적인 것이 되고, 또 아동이 치료에 대한 책임을 지도록 하는 수단으로써 숙제(assignments)를 내도록 권고한다. Luper & Mulder는 각 말더듬의 수준에서 치료를 끝내는 기준을 제시한다.

James Frick

비록 그가 특별한 주장은 하지 않았지만, Frick(1970)의 운동계획 치료(motor planning therapy)는 취학 연령의 말더듬이에게 적당한 것 같다. 말더듬이들은 구어에 필요한 연속적인 운동행위를 계획할 수 없기 때문에 말을 더듬는다는 것이 Frick이 믿는 치료의 기본이다. 예를 들면, 말더듬이는 어떤 발화를 준비하는데 있어서 자연스럽지 못한 조음 포즈를 취하기 때문에, 그 포즈에서 구어에 필수적으로 중첩되는 연속 운동으로 나아갈 수 없다고 가정할 수도 있다. Frick에 의하면 구어 깨어짐을 특징짓는 운동계획의 결핍은 말더듬이가 공포를 느낀 상황에 있을 때, 혹은 말더듬을 예기하고 있을 때 일어나는 것 같다고 하였다. Frick은 말더듬이가 운동적으로 구어를 계획할 수 있는 능력을 증진시키기 위하여 설계된 기법들과 폐쇄를 수정하기 위한 직접적인 기법들, 말더듬이의 태도에 관심을 두는 것, 필요할 경우 자아개념 등에 관심을 두는 것 등을 사용한다. 운동 계획을 위하여 사용한 4 가지 기법은 구성하기(structuring), 운동계획하기에서 구어의 깨어짐에 대한 자각을 개발하기, 유창성을 자각하기, 운동계획 능력을 증진시키기 등이다.

구성하기란 환자와 운동계획하기에 대한 정보를 나누는 것이다. Frick은 스포츠와 댄스에서부터 어떠한 숙련된 동작(skilled movement), 구어 혹은 기타의 운동계획에서 일어나는 유동적이고 연속적인 동작을 설명하기 위하여 유추(analogy)를 이용한다. 구어를 하기 위한 운동계획은 무의식적인 활동이지만, 말더듬이에게는 치료의 다음 단계를 설명할 때처럼, 운동계획을 보다 더 의식하는 것이 필요하게 될 것이다.

운동계획에서 구어 깨어짐의 자각을 개발하는 과업의 일부로서, 환자에게 임상가가 한 질문에 답하기 전에 말더듬에 대한 예기를 즉각적으로 평가하도록 요구한다. 자세히 말하면, 말더듬이는 말더듬이 예견되는지 않는지를 결정한다. 만일 말더듬이 일어날 것이라고 예견되면, 환자는 그 자각의 본질, 즉 근육운동적, 청각적, 시각적 등의 실마리를 결정한다. 환자가 어떤 단어에서 말더듬을 예견할 때마다, 묵독을 하는 동안에 꼭 같은 자기-평가(self-appraisal)가 일어난다.

말더듬이의 유창성에 대한 자각은 유창성에 대한 운동을 느낌으로써, 또 거울로 그것을 봄으로써 높아진다. 유창성의 자각은 또한 자신의 유창한 발화를 녹음한 것을 듣고, 그것을 유창하게 반복할 때와 같이 녹음기를 이용해도 높아진다. "진행성(on-goingness)과 움직임에 대한 느낌"으로써의 유창성은 인용한 예에서와 같이 활동 중에 강조된다.

환자의 운동계획 능력을 증진시키기 위한 노력에서, "유창한 생각의 습관"을 확립시키기 위한 노력이 있다. 이 과업에서 환자는 처음에는 어떤 질문에 대한 반응을 생각하고, 그 다음에는 유창하게 그 답을 받아들일 수 있다는 것을 임상가에게 신호하고, 마지막으로는 소리내어 반응한다. 필요하다면 유창성의 절차를 반복한다. Frick은 "... 이 절차는 말더듬이가 말을 더듬지 않는 구어(non-stuttering speech)에 대해 자발적이고 의도적인 운동계획을 개발하도록 훈련시키기 위한 노력이다"라고 서술하였다(Frick, 1970, p.14). 계획하기 능력을 증진시키기 위하여 제시된 다른 기법들 중에는 유창할 때까지 말을 더듬은 단어를 반복하거나, 유창할 때까지 더듬은 단어가 들어있는 구를 반복하는 동안 운동계획에 의도적인 주의를 기울이는 것이 있다. 이상의 치료절차와 더불어, Frick은 말더듬이에게 Van Riper의 취소기법의 형태를 가르친다. 말을 더듬은 단어 바로 다음에 취소를 하는 대신에, 그 구를 다 말한 다음에 취소를 한다. 이것은 Frick이 구어를 하기 위한 운동계획이 단어 길이의 단위에서보다는 구의 길이 단위에서 일어난다고 믿기 때문이다. 환자가 유창성에서 얻은 것을 자발적인 구어에 병합시키는 것을 돕기 위한 제안도 있다.

Eugene Cooper

아동들에게서 말더듬을 직접 다루는 Cooper의 방법은 "FIGs"(fluency-initiating gestures)라는 기법과 "말더듬 사과"(stuttering apple)라는 그림제시를 통하여 하는 것인데(Cooper, 1965, 1979), 그는 이것을 매우 어린 아동들에게 사용할 수 있다고 하였다. 그러나 자기 반성(introspection) 및 느낌과 반응에 대한 검증(examination)에 초점을 두기 때문에, Cooper의 접근방법은 나이든 말더듬 아동의 치료에 사용하도록 권고된다.

FIGs가 아동들에게 유창성을 이끌어 내는데 효과적인 것 같다는 생각을 유지하면서, Cooper는 아동들에게 FIG 나무에 큰 figs가 몇 개 달린 나무를 그리게 함으로써 아동들에게 보다 실체적인 과업을 하도록 하는데, 이러한 과업에서 아동들은 그들에게 유익한 그들 자신의 FIGs를 쓴다(혹은 글씨를 쓰지 못하는 아동이면 의미있는 기호를 붙이게 한다).

"말더듬 사과"는 또한 아동의 구어산출에 대한 시각적인 표현으로 어려움을 다루기 위한 방법이라기 보다는 오히려 경험한 그 어려움을 상징화하는 것이다. 사과의 핵을 종이 위에 그린다. 이것은 단어에서의 폐쇄를 나타내며 "고착되고 있는"(getting stuck)으로 기술되거나 아동이 사용해 온 어떤 용어로라도 기술될 수 있다. 임상가는 아동이 눈을 깜박거리거나 구어를 회피하는 것과 같은 증후의 특성을 나타낼 때마다 그 사과의 핵에 원을 하나씩 덧붙인다. 즉, 말더듬 증후는 모두 "말더듬 사과"의 요소인 것이다. Cooper는 아동을 치료하기 위하여 그 사과에서 성취할 수 있는 목표를 선택할 때, 치료는 추상적인 것에 머물기보다는 보다 구체적인 것이 된다고 생각한다.

아동이 FIGs를 효과적으로 사용할 수 있을 때, "유창성 통제에 대한 느낌"이 그 다음 목표이다. Cooper는 이러한 느낌을 부분적으로 다음과 같이 서술하고 있다. "그것은 당신이 복잡한 운동 행위(motor act)를 통제할 수 있다는 것을 아는데 대한 내적 반응이다"(1979, p.82). "통제에 대한 느낌"을 가진 말더듬이는 자기의 FIGs를 사용함으로써 말더듬(및 유창성)에 대한 외적 통제를 할 수 있어야 한다.

Cooper는 FIGs를 통합하고 있는 개별화된 유창성 통제 치료(PFCT)의 4단계를 개발하였다. 치료단계는 판별과 구성, 검사와 직면, 인지와 행동개요(behavior orientation), 유창성 통제 등이다.

Cooper는 말더듬이의 감정과 태도를 다루어야 하기 때문에 임상가와 환자 사이의 상호작용 혹은 라포르는 치료의 효과에 대단히 중요하다고 하였다. 사실, PFCT의 몇 가지 측면은 자기평가와 직면에 초점을 맞춘 다소 성인을 위한 것 같다. 보다 더 실제적인 관점에서, Cooper는 임상가가 환자와 부모들과 같이 사용하도록 다양한 체크리스트와 평가지를 제시하고 있다.

Donald Mowrer

Mowrer(1979)는 학습이론 원리에 근거한 행동수정 기법을 사용하여 "유창한 구어를 확립하기 위한 프로그램"을 개발하였다. 이 프로그램은 최소한 2학년 수준에서 읽을 수 있는 아동(및 성인)을 위해서 설계되었고, 확립 프로그램만 있으며, 치료의 전이 및 유지 단계 프로그램은 없다.

Mowrer는 Brown(1945)의 단어에 기초한 문법적인 연구들(word-bound grammatical studies)과 말더듬과 언어의 목적성(propositionality) 사이의 관계를 주장한 Eisenson & Horowitz(1945)의 연구에 근거하여 프로그램을 구성하였다. 그 결과로 Mowrer는 자극 단어 리스트를 고안하였는데, 그 리스트의 단어들은 초기 단계에서는 자음보다 모음으로 더 자주 시작되는 단어들이고, 내용어(명사, 부사, 형용사, 동사)보다는 기능어(관사, 전치사, 접속사, 대명사)인 단어들이다. 단어 리스트들은 보다 더 실제적이고 보다 더 말더듬을 일으키는 것으로 믿어지는 자극들을 점진적으로 통합하도록 변경되어지며, 말더듬이에게 요구되는 언어적인 단위가 좀 더 길어지게 된다. 그 단위의 크기는 한 단어에서 두 단어로, 3개 단어로 된 구로, 문장으로, 그리고 이야기로 증가된다.

환자의 구어 비율은 매 5초마다 "삑"하고 소리나는 녹음기로 보조를 맞추고 그 녹음소리는 구어의 느린 비율을 확립하는 역할을 하였다. 환자에게는 말더듬을 일으킬 수 있는 단어는 건너뛰라고 충고한다. "삑"하는 신호는 점점 음영시켜서 제거시킨다. 말더듬이에게 폐쇄를 다루거나 관리하는 방법에 있어서는 아무런 충고를 하지 않는다. 그러나 처음에는 유창성을 촉진시키기 위하여 단음조의 음성을 사용한다. 더불어, 적응을 통하여 보다 더 많은 유창성이 일어나도록 그 과업들을 반복한다.

이 프로그램은 5개 절 내에 있는 각 단계들에 대해서 기준 수준이 제시되어 있는데, 환자가 기준 수준에 도달할 수 없을 경우 브랜칭 단계를 제시한다. 강화비율을 자세히 나타내었고, 구두 칭찬이나 보상을 강화제로 사용한다.

프로그램의 최종 목표는 여러 가지 강화 비율을 사용하고, 또 환자가 98%의 유창성을 유지하면서 5분 동안 선택한 토픽에 관하여 임상가와 대화하는 것이다. 치료 시간의 추산 길이는 8-10시간이다.

Bruce Ryan과 Barbara Van Kirk

Ryan & Van Kirk(1974)는 성인들에 대한 DAF 프로그램을 제공하였고, 아동들에 대한 치료에 DAF 프로그램을 포함하였다(1978). 이들은 7세 아동과 같이 어린 아동에게 DAF를 사용하였다고 보고하였다.

치료는 250msec 지연에서 양 귀에 DAF를 제시하는 것으로 시작하며, 환자에게 느리고, 연장된 구어 형태로 읽도록 지시한다. 지연의 양은 점진적으로 200, 150, 100, 50msec, 그리고는 한쪽 귀에 50msec 지연으로 감소시키고, 최종적으로 지연없이 유창하게 읽기로 나아간다. 비슷한 모형을 독백 및 대화적인 구어에 대해서 반복한다. 비율 통제 프로그램은 DAF 프로그램을 따르며, 읽기, 독백, 대화 등에 대해서 환자가 정상 범위 내에서 구어 비율을 갖도록 설계된다.

전이 및 유지는 본장의 앞에서 서술한 GILCU 프로그램과 동일하다.

Carl Dell

Dell(1980)은 학교 임상가들이 치료 계획을 작성하는 것을 도와 주려는 노력으로 주로 취학 말더듬이에 대해서 전문적으로 글을 써왔다. 편의상, 그는 부모들과 교사들을 다루는 방법과 마찬가지로 경계선급 말더듬이, 경도 말더듬이, 굳어진 말더듬이로 하였다. 그의 접근 방법은 Van Riper 식인데, 그는 말더듬이가 말더듬을 알고 판별하며, 궁극적으로는 유창성의 방향으로 말더듬을 수정하도록 돕는 것을 추구한다. 그 목표는 유창성 자체라기 보다는 보다 더 쉬운 말더듬인 것 같다. 말더듬이에게 말더듬 폐쇄에 대하여 점점 더 세분화된 주의를 주고, 성로에서 폐쇄가 일어나고 있는 장소를 확인하거나 설명할 수 있도록 격려한다. 둔감절차를 치료에 통합시키는데, 처음에는 아동이 타인이 있는 곳에서 말더듬는 것을 인내하도록 돕고, 나중에는 권위자가 참여하는 역할놀이를 하는 동안 "쉬운 구어"에 대한 통제를 증가시키는 한 가지 방법으로써 이 절차를 사용한다. 말더듬이가 폐쇄를 통제하도록 돕는 여러  가지 기법들, 즉 사전에 결정한 신호에 따라 끝내게 되어 있는 어떤 음의 고의적인 연장, 가짜 말더듬(pseudo-stuttering), 취소 등이 제시되었다.

치료를 하는 이유가 무엇인지를 확실하게 알지 못하는 것 같아 보이는 아동을 다룰 때, Dell은 다음과 같은 직접적이고, 그러나 친절하게 직면하는 접근방법(confrontational approach)을 주장한다. 즉, "나는 언어교사야. 나는 가끔 말하는데 어려움을 겪는 아동들을 돕고 있다. 너는 어떠니? 너는 말하는데 어려움이 있니?"(Dell, 1980, p.23).

임상가와 아동 사이의 대화를 제시하는 것이 경험이 없는 임상가에게 매우 도움이 될 것이다. 전체적으로 Dell은 임상가의 편에서 말더듬의 원인에 호기심을 갖는 태도를 가질 것을 주장하고 있다. 왜냐하면 그는 아동으로부터 협력을 유도해 내는데 이것이 효과적이라는 것을 발견하였기 때문이다. 그는 아동의 요구에 민감하고 또 치료의 효과가 낮은 점수를 얻더라도 감정이입적인 반응을 나타내도록 격려하였다.

Ronald Webster

정밀 유창성 형성 프로그램(precision fluency shaping program)은 말더듬이들을 위한 구어 재구성(Webster, 1979)은 단계적으로 따라야 할 일련의 표적 단계로 구성된 말더듬이들을 위한 표준화된 치료이다. 이 프로그램은 성인용으로 설계되어 주로 성인에게 이용되지만, Webster는 5～12세 아동들에게도 효과적으로 사용되어 왔다고 하였다.

이 프로그램은 집중적인 프로그램인데, 이 프로그램에서 말더듬이는 유창성을 성취하기 위하여 19일 동안, 시간수로는 약 100시간을 치료한다. 구어 과업은 유창한 음과 음절을 산출하는 것으로 시작하여 표적행동들을 세분화하는 것이다. 각 목표는 "조작적으로 정의되고" 구어를 위한 호흡, 발성, 조음 등의 생리학에 관한 지식에 근거한다. 강도 증가시에 민감한 기구인 음성 모니터기를 사용하여 발성 혹은 구어가 쉽게 시작되는가를 시각적 피드백으로 나타내 준다. 이 프로그램의 주요한 요소인 표적들은 주의깊게 단계적으로 배열되었다. 그 표적들은 과잉학습(overlearned)되어질 때까지 반복적으로 연습하는데, 처음에는 유창한 음과 음절로 연습하여, 궁극적으로는 보다 더 긴 발화 속에 통합되어진다.

표적의 전이는 임상실 밖에 제한된 수의 표적을 사용하여 이 프로그램의 매우 초기에 시작한다. 환자의 구어 단위 통제가 증가함으로써, 전이 활동들은 보다 더 복잡해지고 강도가 강해진다. 전이 활동들에는 전화걸기(최소한 100회), 다른 환자들 앞에서 연설하기, 상점이나 지역 상회에서 말하기 등이 있다.

말더듬에 대한 치료 전과 치료 후의 기준 비율을 측정할 때, Webster는 모든 비유창성, 심지어 구 반복도 계산한다. 병리적인 비유창성이 3% 이하일 때, 유창성의 정상적인 범위를 습득한 것이며, 그럴 때에야 그 병리적인 비유창성이 잠깐동안 일어나고 또 힘이 들지 않게 된다.

말더듬이들을 위한 많은 치료들과는 대조적으로, Webster는 둔감을 포함시키지 않았다. "우리들은 환자가 유창성을 일으키는 표적들(fluency generating targets)에 대해서 통제력을 성취할 때, 그 환자는 공포, 불안, 생의 스트레스 등에도 불구하고 정상적으로 유창하게 말할 수 있다는 것을 발견하고 있다"(Webster, 1979, p.220). 부차적인 특징들은 특별한 주의를 요하지 않고 그냥 없어진다고 한다. 비록 어떤 환자들은 다른 환자들보다 여러  가지 단계에서 더 많은 시간이 걸릴 수도 있지만, 이 프로그램은 환자들의 "개인적인 요구"를 위해서 조정되지는 않는다. 이 치료는 단지 Webster의 설비(facility)하에서나 혹은 Webster가 훈련한 임상가만이 이용할 수 있다. 이 치료 프로그램은 상품화되어 있지 않다.

토 의

본 장에서 서술한 대부분의 임상가들의 관점과 치료들은 이들의 원저에서 이들이 어린 말더듬이들을 치료한 결과에 상당히 만족한다는 인상을 주고 있다. 이 치료들의 성공을 지지하는 자료를 제시하느냐 하지 안느냐와는 관계없이 이 치료들은 취학전 아동을 위한 치료에 관해서 일반적으로 낙관적인 것 같다. 좀 더 많은 자료를 가졌는데도, 취학 말더듬이의 경우에는 그런 낙관적인 치료가 나타나지 않는 것 같다. 취학전 아동의 천진난만한 수준에 더 이상 속하지 못하는 아동과 성인의 동기화되고 객관적인 외모를 아직 발달시키지 못한 아동은 임상가들에게 무언가 수수께끼를 남겨 두는 것 같다. Van Riper는 아동의 세계 속으로 들어가는 방법을 찾음으로써 이것을 해결하였는데, 그렇게 함으로써 그는 아동의 말더듬 형태를 변경시키고자 하는 방향으로 이끌어 갈 수 있었다. Ryan의 프로그램은 아동의 감정 바깥에 머물러 있지만, 구어를 정상적으로 유창한 대화에 점점 더 가까이 가져오도록 설계한 자극을 정확하게 조직하고 있다. 말더듬의 수정에 관한 초기의 초점은 유창성 형성 절차를 통하여, 또는 이러한 접근 방법들을 통합하여 유창성을 성취하기 위한 노력에 관심을 주는 방법에 주어졌다(Guitar & Peters, 1980).

임상가들은 꼭 병리적인 비유창성에 관해서만은 아니지만, 어린 말더듬이들의 구어를 보다 더 직접적으로 치료하고 있다. 아동에게 두는 초점이 증가함에 따라, 부모들에게는 초점이 덜 주어지는 경향이 있다. 말더듬의 원인에 관하여 보다 더 많이 균형된 관점이 두어지고 있기 때문에, 원인적인 요인으로서 부모들을 덜 비난하는 것 같다. 어린 말더듬이들을 위한 치료의 수가 증가하는 것은 말더듬 상태가 진행하기 전에 아동을 치료하는데 관심이 집중되고 있음을 반영한다. 비록 아동이 자발적으로 완화될 수도 있지만, 임상가들은 성공적인 치료는 초기 연령에서 보다 더 많이 보장된다는 신념 하에서 초기에 말더듬이들을 치료하기를 원한다. 많은 임상가들이 매우 조직화된 행동수정 프로그램을 더 선호한다. 우리들은 그와 같은 프로그램이 아동기 말더듬 치료를 지도받지 못한 임상가들의 걱정을 덜어주는 것 같다는 인상을 받는다. Adams의 연구(1980)가 그러한 예가 되는데, 그의 연구에서 Adams가 구어 산출 메커니즘의 불협응을 반영하는 증후와 GILCU 접근 방법(Ryan & Van Kirk, 1978)을 주의깊게 결합할 때, Adams 자신의 관점 속에서 어떤 프로그램을 전개해 나갈 수 있었다.

몇  가지 사례에서 치료 이론과 절차를 제시하여 집중적이고 원래대로 요약할 때, 우리들은 독특한 특성을 선택하고 객관성을 유지하려고 노력하였다. 치료에 대한 저자들 자신의 선호도는 다음 장에서 서술하겠다.

참 고 문 헌

부차적인 자료들

제한된 지면 관계로 아동을 위한 모든 치료들을 포함시키지는 못했다. 그러나 다음과 같은 부차적인 자료를 추천한다.

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제 8 장

아동 말더듬 치료

말더듬 임상관리

제8장  말더듬 아동 치료

임상가의 선택

취학전 아동의 구어를 평가한 후에, 임상가들은 여러 가지 선택을 해야 한다. 만일 아동의 구어, 언어, 및 유창성 등이 정상 범위 내에 있는 것으로 평가된다면, 그러한 영역에서 얻은 결과를 명확하게 설명하고, 다른 관심 영역들을 다룬 후에 임상가는 그 결과를 부모들과 상담할 수 있다. 이러한 일은 한 세션으로도 가능하지만, 여러 세션이 필요할 수도 있다. 다음의 첫 번째 예에서처럼, 양호한 사례일 경우에도 부모들의 걱정을 확인하고, 아동의 유창성에 대한 부모들의 현재의 견해를 확인하기 위하여, 약 2개월 내에 추수 방문(followup visit) 혹은 적어도 추후 확인 전화라도 하는 것이 바람직하다.

취학전 아동의 유창성 형태는 정상적인 비유창성과 병리적인 비유창성 사이의 회색 지역(gray area)에 속해 있다고 가정하기 때문에, 말더듬의 대한 명확한 진단을 할 수 없다. 부모들은 반응적이고, 개인적이며, 안정적인 것처럼 보인다. 이 사례에서도 역시 부모들을 상담하고, 그로부터 약 2개월 뒤에 다시 아동과 부모들을 만나려고 한다. 부모들이 아동의 자발적인 말을 녹음한 테이프와 아동을 직접 재평가한 다음에, 치료에 관한 결정을 내릴 것이다. "회색 지역"에 있는 아동이 치료를 받도록 받아들일 때 영향을 미치는 요인들로는 언어-구어 지체의 존재, 수다스럽고 매정한 형제들과 같은 환경에서 많은 유창성 방해자의 존재, 말더듬의 가계사, 의심스러울 정도의 병리적인 비유창성 혹은 2-3개월 이상 그 상태가 악화되거나 지속되는 것 등이다. 만일 아동이 심지어 위험성이 경미하다고 생각되더라도, 아동의 증후와 부모들의 불안이 급속도로 상승하기 때문에 우리들은 지체하지 말고 치료적인 중재를 해야 한다.

잠재적인 말더듬이의 부모들을 상담할 때, 제 6장에서 언급한 영역들, 즉 구어, 언어, 유창성 등의 습득, 아동의 유창성을 방해하는 경향이 있는 상황들, 말더듬에 대한 부모와 아동의 반응, 아동의 유창성에 미치는 부모들의 언어 및 구어 사용의 영향 등의 영역을 다룬다. 그와 같은 주제들은 본장의 후반에서 충분하게 토의하겠다. 더불어 유창성을 강화하는 전통적인 방법들을 제시한다. 이러한 방법들에는 아동이 유창하게 말하는 날에 즐겁게 말하는 경험을 제공하기, 그리고 아마 잠자리에 들기 전 적당한 시간에 이야기 책을 읽고 그림책을 서로 이야기하는 긴장을 풀고 쉽게 "말하는 시간"을 제공하기 등이다.

만일 취학전 아동이 말더듬이라고 진단되고 치료를 받게 된다면, 그 아동에게는 30분에서 1시간으로 구성된 치료 세션을 주 2회 하도록 계획한다. 우리들은 매주 두시간 치료하는 것을 더 선호한다. 3세 정도의 매우 어린 아동에게는 30분 세션으로 주 2회의 치료를 시작해서 적당할 때는 60분 세션으로 주 2회의 치료를 한다. 개별상담 세션은 약 6주 동안 부모들과 매주 1회 계획하는데, 6주 후에는 점차 격주로 세션을 줄인다. 그러나 세션의 빈도는 필요에 따라 다르다. 만일 아동에게 또는 가족에게 어떤 만성적인 장애가 있는지 다른 적당한 전문적인 서비스를 받도록 의뢰하더라도, 상담은 언어치료사가 담당한다.

보통 취학 아동의 말더듬의 진단은 취학전 아동에 비해서 더 간단한 문제이고, 밟아야 할 방법의 선택은 더 적다. 그러나 매우 경미한 말더듬이들에 대해서 의문이 제기되는 것 같고, 가장 흔히 말더듬이 시작되는 3-5세의 아동들에 보다는 더 늦은 시기인 아마 8-9세에 말을 더듬기 시작하는 아동에 대해서 의문이 제기되는 것 같다. 경도 말더듬이의 경우에, 임상가는 제공해 줄 것이 거의 없고, 아동은 치료를 끝낸 다른 많은 아동들처럼 말을 잘 하고 있다고 생각한다. 그러나 말더듬에 대한 반응들이 심하고, 또 습득된 행동들이 증후들을 복잡하게 할 것이기 때문에, 우리들은 심지어 아주 경미한 말더듬이라도 환자로 받을 것을 권고한다. 8세 경에 말을 더듬기 시작하는 아동은 급속하게 증후를 발전시킬 수도 있다(이것은 관찰에 근거한 것이지, 이를 지지하는 연구는 보지 못하였다). 이러한 아동들은 증후가 나타난지 1년 이내에 심한 2차 증후를 형성하기 때문에, 우리들은 그들이 치료를 받도록 수용할 것을 주장한다. 만일 임상가가 이것이 적당하지 않다고 생각된다면, 추수 확인을 철저하게 하여 그 증후를 추적하여야 한다.

치료 개괄

우리들의 치료는 절충적이지만, 취학전 아동이나 취학 아동 모두에 대해서 언어에 근거한 방침(language-based orientation)이 있다. 이 접근 방법은 언어장애가 말더듬을 수반하느냐 않느냐에 관계없이 사용된다. 그러나 아동이 언어지체이면 이 접근 방법을 수정한다. 우리들은 Gregory & Hill(1980)과 Peters(1980)처럼, 필요에 따라 폐쇄를 수정하는 기법들과 유창성을 증진시키는 기법들을 결합하여 사용한다. 유창성을 증진시키는 기법들은 언어에 근거한 접근 방법과 잘 들어맞고, 말더듬이가 폐쇄가 일어나는 것을 항상 예방할 수 없고 또 그와 같은 상황을 조정하는 도구들을 필요로 하기 때문에 수정 기법이 필요하다고 믿는다. 이것은 특히 나이든 아동과 보다 더 심한 말더듬이에게 적용한다. 환자가 구어산출을 조심성있게 조정할 때라도, 생활 상황에서 보다 새로운 구어기능들을 강화하는 것을 돕기 위해서 일반화 활동들을 이끌어 들인다. 치료 종료 후 추수 약속(followup appointments)을 2년 동안 계속한다.

어린 말더듬이를 치료하는 세션은 덜 구조화된다. 어린 아동이 치료에 보다 더 과업 지향적인 태도를 발전시켜 감에 따라 아동에게 보다 더 구조화된 것이 이익이 될 것이라고 생각되면, 나중에 보다 더 구조화된 치료 세션을 이끌어 들인다. 말더듬에 대한 기준비율은 치료를 시작할 때, 또 치료를 하는 도중에 주기적으로 실시한다. 그러나 그 기준비율은 단지 진행과정에 대한 한 가지 단위(또 다른 것을 예를 들면 가정에서 말하는 상황에 따른 적응)에만 한하며, 기준비율을 습득한 상황의 제한점 내에서 그 비율을 고찰한다. 임상 세팅에서 기록한 말더듬이의 기준비율은 아동이 가정에서 대화할 때 녹음한 것과는 다를 수도 있다. 비록 임상가는 가끔 아동이 세션 동안에 나타낸 폐쇄의 빈도를 측정하지만, 이것은 아동과 임상가의 상호작용에 대한 댓가로 행해지는 것은 아니다. 치료 세션은 나중에 고찰하기 위하여 오디오 테이프로 녹음하거나, 간혹 비디오 테이프로 녹화한다.

임상가들은 자기 자신의 강화방법을 선택한다. 보통 구두강화, 즉 "나도 그것을 좋아한다", "나도 네가 좋아하는 방법을 좋아한다", 혹은 "그것이 아주 좋고 쉬웠다" 등과 같이 구두강화를 사용한다. 새로운 과업을 학습하는 동안에 그 학습을 강화하기 위하여 처음에는 고정비율(100%)로 하다가 나중에는 변동 비율로 한다.

부모 상담을 포함하는 치료의 보다 특별한 사항들을 앞에서 논의한 세 가지 요인, 즉 심리사회적 요인, 생리학적 요인, 및 심리언어학적 요인 등에 따라 개괄하겠다. 이러한 세 가지 요인들 모두가 모든 환자들에게 유익한 것은 아니라는 것을 강조한다. 환자의 평가 프로파일에 맞는 기법은 임상가가 적당하다고 생각하는 것으로 선택하여야 한다.

심리사회적 요인

누가 상담을 받아야 하는가?

어떤 환경적인 상호작용은 말더듬을 유지하고 악화시킬 가능성이 있기 때문에, 어린 말더듬이와 관련된 의미있는 사람 모두가 상담에 협력하는 것이 중요하다. 보통 아동의 어머니가 가장 유익한 사람이다. 그러나 많은 어린 말더듬이들의 아버지들이 자발적으로 진단 상담 세션에 참여하기 위해서 약속 시간을 정한다. 직계 가족들과 더불어, 그 가정을 자주 방문하는 친척들도 아동과 아동의 의사소통에 영향을 미칠 수 있다. 친척들은 비평적이거나, 잔소리를 하거나, 혹은 사랑을 나타내거나, 관심을 보일 수도 있다. 어느 것이던지 그들이 알려주게 되는 것은 피할 수 없는 것이고, 또 이러한 일이 임상가에게 먼저 일어날 때 가장 좋은 것이다. 대안(alternative)은 아동이 상황을 잘 계획하여 준비하도록 부모들이 도와주는 것이지만, 구어에 주의를 기울이는 것은 고통스러울 수도 있다.

아동-부모간의 상호작용의 의미있는 영향은 7세의 심한 말더듬이에게서 예증되었는데, 아버지의 시간 스케줄 때문에 아버지가 상담 세션에 나올 수 없다고 그녀의 어머니가 여러 달 동안 주장하였다. 마침내 우리가 대단히 실망을 하게 되고 또 아동의 진전 상황이 미미한 것을 염려하게 되었을 때, 우리들은 연합회의(joint-conference)를 할 것을 주장하였다. 아버지는 인물이 좋은 신사였지만, 피곤해 하고 긴장해 하는 사람이었는데, 그는 말더듬을 듣는 것이나 바라보는 것을 견디지 못하였다. 그는 딸이 잠시 동안의 유창성을 얻기 위하여 사용하는 어떠한 계교나 방법도 좋다고 인정하게 되었고, 칭찬하게 되었으며, 또 격려하게 되었다. 어머니와 나눈 우리들의 상담이 남편에게 전혀 영향을 미치지 못한 것이 분명하였다. 어머니는 말더듬에 대한 남편의 반응을 "가끔 약간 견딜 수 없는" 것이라고 설명하였다. 오랫동안 토의를 한 후에, 아버지는 말더듬이 일어나는 것을 예방하기 위하여 아주 정교한 방법의 예기 방책을 개발하고 있는 자기 딸 아이의 치료를 아버지가 방해하고 있었다는 것을 깨닫게 되었고, 또 딸은 자기의 말더듬과는 매우 별개의 문제인 아버지와의 의사소통을 하는 것이 매우 어려웠다는 것을 깨닫게 되었다.

부모들이 상담 세션동안 말해주는 정보와 또 자녀들의 의사소통에 관한 생각에 대한 정보는 효과적인 치료에 필수적인 것이다. 그러나 우리들은 그들이 필요한 정보를  가지고 있고, 또 우리들은 가능한 한 그 정보를 분명하게 알려준다. "평가"에 관한 장 다음에, 그와 같은 세션에서 일어날 수도 있는 질문과 문제점들의 예를 개괄하는 분야가 있다. 우리들은 특정한 이슈에 관련된 아동들을 다루는 방법과 우리들의 반응에 대하여 몇 가지 포함하고 있다.

아동들의 말더듬에 대한 "지식"을 다룸

일반화하기는 어렵지만, 우리가 치료를 하기로 받아들인 취학전 말더듬이들 중에 많은 수는 그들이 어떤 식으로든지 자신의 말더듬을 깨닫고 있다는 것을 나타낸다. 우리들은 몇 가지 예를 제시하고자 한다. 3세 소년의 어머니는 아동이 어떤 소리를 억지로 내려고 노력할 때 아동의 입이 벌려진 위치에 고정되었을 때를 아주 심하고 소리가 나지 않는 폐쇄로 설명하였다. 비록 그러한 폐쇄가 매일 나타났지만, 비교적 자주 일어나지는 않았고, 어머니는 아동이 폐쇄를 깨닫고 있다고는 생각하지 않았다. 아동은 처음 치료실에 왔을 때 비교적으로 유창하였으며, 우리들은 그를 평가하기 위하여 여러 차례 만났다. 세 번째 비공식적인 놀이 세션 동안에, 그는 여러 번 가벼운 병리적인 비유창성과 더불어 폐쇄 증후를 나타내었다. 폐쇄는 매우 힘이 든 것이었으며, 아동은 그 폐쇄를 확실히 깨닫고 있는 것 같았다. 그가 억지로 말을 하고 난 다음에, 그는 임상가도 그것을 알아차렸는지를 알기 위해서 은밀하게 임상가를 힐끗 쳐다보았다. 임상가가 말하기가 정말로 어려운 것 같다고 코멘트하였을 때, 아동은  가지고 놀던 장남감을 내려놓고는 마음놓고 임상가를 쳐다보며 말하기를 "예, 그렇습니다. 그러한 일이 가끔 나에게서 일어나고 있으며, 나는 그것들이 왜 일어나는지를 모릅니다"라고 말하였다.

모든 아동들이 언어가 깨어지는 것에 대해서 언급하였을 때 이 소년처럼 그렇게 공개적이지는 못하다. 4세 아동은 비슷한 제안에 대해 "나는 지금 가려고 생각한다"라는 말로 반응하였다. 이러한 반응은 분명히 아동이 말더듬에 대한 민감성을 반영하였으며, 우리들은 거기에 따라서 치료의 방향에 보조를 맞출 수 있었다. 임상가는 분명히 어려움을 느끼는 말에 직접적으로 언급을 할 것인지 않을 것인지, 또 언제 그렇게 할 것인지에 대한 직관을 가질 필요가 있다. 그러나 깨닫고 있는 겉으로 나타나는 증후가 있을 때 말더듬을 인정하지 않으려고 무감각한 것처럼 보인다. 아동들은 마음을 털어놓음으로써 안심을 할 수 있으며, 또 그럼으로 해서 마음에 상처를 받지 않는 것 같다.

어린 말더듬이가 말더듬에 관하여 어떻게 느끼는가를 아는 것은 어려운 일이다. 아동은 아마 염려를 할지도 모르며, 아마 공포나 가끔 좌절에 빠지는 것을 느낄지도 모른다. 말더듬을 깨닫고 있고, 말더듬에 대한 개념을  가지고 있는 그러한 나이든 아동들과는 다르게, 어린 아동들은 "말이 목구멍에 붙어 있습니다. 당신은 그것을 알 수 있습니까?"와 같은 보다 초보적인 생각을 하고 있다. 아동을 직접 다루는 방법과 더불어, 임상가는 부모들이 말더듬에 대하여 반응하는 것을 다룸으로써 그 말에 대해 간접적으로 염려를 덜어 줄 수 있다. 예기 방법을 발달시킨 전술한 소녀의 예에서, 그녀의 아버지가 그녀의 어려움을 이해하도록 도와주고, 우리가 성취하도록 노력하는 모든 것을 지지할 때 치료 효과가 있었다. 가장 중요한 것은 유창성과 구어의 통제를 증가시키도록 도움으로써, 한 사람의 화자로서 그 아동의 자기-이미지를 증진시키는 것이다.

물론 취학 아동들은 보통 자신이 말을 더듬는다는 것을 안다. 아동이 알고 있는 그 상태의 범위는 아마 많은 요인들에 따라 다를 것이다. 어떤 10～12세 아동들은 임상가들이 말더듬을 관찰한 것과 또 그들이 날카로운 자기평가(self-appraisal)를 하는 것에 대해서 놀란다. 또 어떤 아동들은 "말더듬"이 적용되는 사람이 있는지 찾는 것처럼 그 방 주위를 살피는 경향이 있다. 즉, 그들은 그 집단 내에서 그저 일부분일 뿐이며, 그들 자신에게 주의를 끌만한 독특한 특성이 없다. 말더듬의 화제(topic)에서 이러한 참여가 명백하게 부족한 것을 동기의 결핍으로 보는 것은 가능하다. 그러나 임상가들은 치료를 하지 않는 이유나, 치료 실패로 여겨지는 이유로서 "동기의 결핍"을 사용하는 것에 대해서는 조심해야 한다. 너무나 자주 우리가 말더듬이의 치료를 실패한데 대하여 동기의 결핍이 변명하는 말이 되어버렸기 때문이다.

말더듬에 대한 아동의 반응을 다룸

전체적으로 어떤 상황은 다른 상황들보다 더 어린 말더듬이의 구어를 방해하는 것 같지만, 취학전 아동이 상황의 영향을 자각하는 수준은 대단히 낮다. 적어도 우리들은 가끔 단어 대치나 돌려 말하기(circumlocution) 등을 관찰함에도 불구하고 구어(음, 단어 실마리), 혹은 상황적 자각에 대한 아무런 증거가 없다. 이러한 어린 아동들에게서 일관되게 유창성을 방해하는 것으로 알려진 두 가지는 흥분과 피로이다. 이제 우리들은 구어산출의 통제에 분명하게 영향을 미치는 보다 더 크고 통제적인 방해 요인들을 다루고, 심리언어적인 요인에 관한 절에서 보다 더 민감한 실제적인 영향으로 나아가겠다.

부모들이 흥분과 비유창성 증가 사이의 연관을 깨닫게 될 때, 부모들은 보통 가정에서 방해를 하고 있는 영향들을 수정할 수 있다. 이것은 아동이 유창성을 안정시킬 때까지 바람직한 것 같다. 예를 들면, 매우 흥분된 상태에서 노는 시간을 감소시키는 것이 보통 좋은 생각이다. 연령에 비해서 키가 매우 작은 3세 아동을 치료한 적이 있다. 우리들은 아동이 매일 밤마다 체육인인 아버지와 장난치며 뛰놀고 하는데도 살아남을 수 있는지 의아해 하였다. 아버지는 아동을 공중에 높이 던졌다가는 받고 하며, 거의 폭력에 가깝다고 할 수 있는 육체적인 체조를 한다고 하였다. 그 놀이는 가끔 광포한 수준에까지 도달하였으며, 아동의 구어가 현저하게 악화되었다. 토의를 한 후에, 아버지는 아동의 말더듬을 충동하는 것을 피하기 위해서 가정에서 거친 놀이를 줄이기로 결심하였다. 마찬가지로 피로가 유창성에 영향을 미친다면, 부모들은 자신들을 위해서 또 아동들이 적당한 수면을 취하도록 아동을 위해서 기꺼이 계획을 조정하려고 한다.

앞에서 언급한 것처럼, 취학 말더듬이는 자신이 말을 더듬는다는 것을 보통 알고 있지만 성인 말더듬이들보다는 말더듬을 자세하게 깨닫고 있지 못한 것으로 생각된다. 이들은 또한 대화(Bloodstein, 1981)와 읽기(Silverman & Williams, 1972)에서 말더듬의 발생을 예측할 수 있는 능력이 적었다. Van Riper의 경로(tracks)와 Bloodstein의 단계(phases)는 아동이 성숙함에 따라 회피가 덧붙여진다고 제시한다. 10대들과 심지어 어린 말더듬이들도 회피를 직면하는 것이 확실하다. 심지어 10세 말더듬이들도 말더듬을 내면화하도록(interiorize) 계획된 복잡하고 미묘한 방책을  가지는 것으로 알려져 있다(Douglass & Qurrington, 1952).

우리들은 아동의 유창성이 약간 증가하고 폐쇄에 대한 통제를 나타내면 곡 바로 단어, 음, 장면 등에 대한 회피를 치료하기 시작한다. 상황에 대한 둔감은 Van Riper(1973)가 주장한 것처럼 처음에는 가장 쉬운 상황에서 그리고는 좀 더 어려운 상황으로 단계적으로 배열한다. 어린 환자들에게 임상실 밖에 공포를 느낀 상황으로 들어가라고 요구하기 전에, 우리들은 그 상황에 대한 역할 놀이를 한다. 예를 들면, Sue는 느슨하게 접촉하는 것(loose contacts)을 사용하여 학생들 앞에서 일어서서 낭독할 필요가 있다. Sue는 가능한 한 많이 교실 분위기를 흉내내면서 처음에는 임상가와 같이 한다. 다음에는 그 상황이 보다 실제적이 되도록 하기 위해서 청중의 수를 점점 증가시킨다. 마지막으로 Sue는 자신의 학교 교실에서 낭독을 하도록 시도한다. 만일 적당하다면 그녀의 동의를 받아서, 필요하다면 교사가 문제들을 촉진시키도록 Sue가 이제 무언가를 시도하거나 다른 방식으로 시도할 준비가 되어 있다는 사실을 교사에게 알려준다.

가끔 우리들은 원래 단계의 계획에는 없었던 것을 일으키는 상황들의 이점을 얻을 수 있다. 15세 남자가 학교 연극을 하기 위해서 오디션(audition)을 받고 자기가 원하던 역을 잘 하였다. 그러나 그는 그 역할을 해 낼 수 없을 것이라는 두려움을 가졌다. 여러 주일 동안 그는 다른 역을 신청한 임상가와 같이 자기의 역을 연습하였는데, 그 동안에 환자는 느슨한 접촉과 쉬운 동시 조음 동작을 사용하는 것을 목표로 하였다. 이것이 원래 세운 단계적인 계획에서 원래의 단계보다 더 효과적인 치료 단계였다.

공포나 걱정에 대하여 옛날에 하던 반응으로보다는 여러 가지 상황에서 비유창성에 구조적으로 반응하도록 아동들을 가르치는 것은 치료의 일반화에서 큰 부분을 차지하고 있다. 그러나 반응의 범위와 종류는 연령과 그 증후의 심한 정도, 아마 성격 형태와 같은 설명하기 어려운 요인들과 관련되어 있는 것 같다.

말더듬에 대한 부모들의 반응을 다룸

아동들의 말더듬에 대한 부모들의 반응은 당황, 수치, 공포, 죄의식, 혹은 단순히 적당한 걱정 등과 같은 전 영역에서 일어날 수 있다. 많은 부모들이 "나(우리) 때문에 말더듬이 일어났습니까?"라는 질문을  가지고 찾아온다. 가끔 부모들이 말더듬은 그들이 살고 있는 환경의 산물이라고 보는 특별한 관점을 지지하는 자료를 읽었다. 가끔 그들은 이러한 관점을 나타내는 친구들이나 전문가들과도 이야기한 적이 있다. 우리들은 이들이  가지고 있는 그러한 정보를 어디에서 얻었으며, 무엇 때문에 그들이 말더듬의 원인이 되었을 지도 모른다는 생각을 하고 있는지 알아내려고 노력한다. 그 토픽에 관한 몇 가지 배경은 대개 다음과 같은 토의에서 나온다. 우리가 어떤 특정한 "원인"을 확인해 낼 수 없음에도 불구하고, 부모들은 자주 말더듬의 가능한 원인에 관한 정보가 필요하고 그 상황이 치료에 바람직하다.

가끔 우리들은 이러한 종류의 토의를 한 부모들이 무익하다는 것을 발견한다. 이러한 한 가지 예가 이혼모였는데, 그녀는 전남편이 집에 있는 동안에 전남편의 행동 때문에 계속적으로 잔소리를 하였고, 결국은 이혼하였다고 주장하였다. 이것이 "4세 아들의 말더듬의 원인"이 되었던지 아니었던지와는 관계없이, 세션을 진행하여 감에 따라 그녀의 전남편에 대한 분노 때문에 아동의 장애에 관해 생산적인 토의를 하는 것을 방해하고 있는 것으로 밝혀졌다. 치료 첫 주간 동안에 이것은 일관된 형태로 관찰되었고, 더불어 다른 가정 문제들도 나오게 되었다. 우리들은 나타난 광범한 적응문제를 위해서 그 가족을 적당한 리소스(resource)에 의뢰하였고, 그 아동은 말더듬과 또 관련된 장애에 대해서 치료를 계속 받았다.

아동의 말더듬에 대해 부모들이 나타내는 가장 빈번한 반응 중 하나는 아동과 같이 그 주제를 다루는데 대한 어려움이다. 그와 같은 부모들은 "그가 말을 더듬을 때 어떻게 할 바를 모르겠습니다. 내가 무언가를 말해야 합니까? 그렇다면 무슨 말을 해야 하나요?"라고 말한다. 보통 부모들은 아동의 걱정거리에 대해서 어떤 방식으로든 반응하려고 한다. 그러나 아마 정보의 부족 때문에, 혹은 말더듬을 무시해야 한다는 경고를 받아왔기 때문에, 부모들은 그저 침묵을 지키고 어느 정도 혼자 걱정한다. 이러한 일은 아동의 연령이 어떠하던지 간에, 병리적으로 비유창한 아동에게서 일어날 수 있다. 다시 한번 우리들은 부모들이 어떻게 하여 왔으며, 어떠한 방책을 충고 받아 왔는지를 알아보았다. 가끔 그들은 그들 자신의 방식을 발견하고, "나는 다 들을 테니 천천히 말해라"와 같은 코멘트를 하기 시작하였다. 만일 부모들이 아동들에게 부작용이 없고 "벌을 주지 않는 방식으로" 반응하고 있다면, 우리들은 그렇게 하도록 한다. 만일 부모들이 말더듬에 있을 수 있는 부정적인 주의를 주거나 벌을 주는 기준을 이끌어 들인다면, 우리들은 아동을 좀 더 잘 알게 될 때까지 부모들을 그만 두게 하고, 가장 건설적인 방법으로 부모들이 돕도록 할 수 있다. 부모들이 치료를 관찰할 때, 그들은 임상가가 가끔 "말하기 어려운 것 같군"하고 코멘트를 하고 아마 아동이 "쉬운 구어"를 사용하라고 주장하는 것을 본다. 말더듬 때문에 걱정하는 나이든 아동에게는, 부모들의 코멘트가 "너는 오늘 말하는데 어려움을 겪고 있는 것 같구나"하는 것과 같을 지도 모른다. 그러나 이러한 도움은 임상가가 치료에서 하고 있는 동시에 주도록 시간을 잘 맞추고, 부모들의 중재의 결과는 필요할 경우, 적용할 수 있도록 부모들과 토의한다. 부모들은 이제 공개적으로 말더듬을 알리고 있으며, 아동은 아마 두드러지게 긴장이 감소할 것이다. 긴장을 푸는 것과 더불어, 종종 부모들의 동정적인 코멘트는 아동이 구어형태를 모니터하고 치료에서 배운 기법들을 실행하는 무언의 충고가 된다. 치료가 진행됨에 따라, 부모들에게 아동이 할 수 있는 것을 조절할 수 있도록 더 많은 정보와 치료 세션을 더 많이 관찰하도록 제공하고, 부모가 할 수 있는 더 심도있는 방법들을 제시하여 준다.

특히 부모들이 대단히 바쁘고, 아동이 시간이 오래 걸리는 토의를 하고자 할 때, 부모들은 가끔 아동의 말더듬에 대해 참을 수 없는 느낌이 든다고 보고할 수 있다. 이러한 상황 하에서, 대부분의 부모들은 겉으로는 자신들의 활동을 도의상 멈추고 아동에게 주목한다. 우리들은 아동을 안심시키는 방법으로 아동에게 지금은 말하기 좋은 시간이 못되고 부모가 좀 더 뒤에 그것에 대해 토의하는 것이 좋겠다고 말하도록 제시한다. 일단 부모들이 뜻밖에 일어나는 딜레마(Ginott. 1965)를 다루는 실제적인 방법을 배우면, 생은 종종 더 간단하게 되고, 아동에게 해로운 것을 행치 않는다.

미국언어재단(1982)이 후원한 회의에서 Nelson은 부모들의 반응을 더욱 적절하게 관찰하였다. Nelson은 아동과 상호작용할 때, 부모들과 또한 임상가들은 가치 판단을 반영하는 말(어휘, 단어)을 하지 않아야 한다고 지적했다. 즉, 아동의 행동을 설명하기 위해서 "good," "bad," "right," "wrong," "nice" 등과 같은 단어를 사용하는 것보다 그림 그리기나 흥미있는 것 혹은 아동이 가진 생각과 같이 아동이 수행한 흥미있는 일들에 대해 설명하고 칭찬해 주는 것이 더 바람직하다.

부모들의 언어 사용을 다룸

부모들이 말을 빨리 하면, 구어 비율을 느리게 하라고 한다. 만일 그들의 대화가 너무 세련되고, 부모들이 습관적으로 아동의 어의-구문 수준 이상의 수준으로 말한다면, 그들이 대화를 쉽게 하도록 요구한다. 부모들은 제 2의 임상가이므로, 일방경이나 폐쇄회로 비디오로 치료를 관찰하고 아동의 유창성을 촉진시키기 위해 임상가가 치료시에 말하는 비율과 언어사용을 채택하는 방식에 대해 토의한다.

유창성을 촉진시키는 다른 방식도 토의한다. 예를 들면 "너는 너의 장난감 트럭을 다른 상자에 넣지 않고 왜 저 상자에 넣고 있니?"와 같은 개방질문은 여러  가지로 반응하도록 요구한다. 그러한 질문이 한 단어 구 혹은 반응을 요구하는 "either/or" 질문이나 "yes/no" 질문보다 말더듬을 더 많이 유도해 내는 것 같다. 부모들이 전략적으로 하는 코멘트나 쉬운 질문 역시 아동이 긴 이야기를 할 때 자기의 말을 어느 정도 통제하도록 돕는다. 많은 부모들이 특히 이 때 무력감을 느끼는데, 이야기를 방해하고 싶어서가 아니라 아동이 더 복잡한 이야기로 나아감에 따라 불안과 병리적인 비유창성이 증가하는 것을 관찰하기 때문이다. 이야기 내용에 관하여 가끔 하는 코멘트나 간단한 질문은 아동이 쉬게 하기에 충분하고, 그 이야기에 대한 흥분을 가라앉히게 한다.

아동과 타인과의 관계

아동과 부모 및 친척들과의 몇 가지 있을 수 있는 상호작용에 대해 토의하였다. 친구, 형제, 교사 등과의 관계는 말더듬 때문에 제한될 수도 있고, 제한되지 않을 수도 있다. 우리들의 경험으로는 대단히 안정된 어린 취학 말더듬이는 친구가 놀려도 어떤 식으로도 영향을 받지 않았다. 그러한 아동은 기본적으로 친구들과 좋은 관계를  가지지만, 만족스러운 관계를 유지하거나 재확립하기 위해서는 이러한 일에 대처하는데 도움을 필요로 한다.

취학전 아동들은 놀리는 사람들이 6-7세 정도의 취학 아동인 경향이 있기 때문에(극도로 심한 의사소통 장애나 나이든 놀이 친구들이 없는 한) 놀림을 덜 받는 것 같다. 그러므로 놀리는 것을 다룰 때 대부분의 치료적인 위협(thrust)은 취학 아동들에게 맞추어진다. 이것은 아동 개인에게 강한 영향을 미칠 수 있기 때문에 치료의 중요한 영역으로서 고려되어야 한다. 예를 들면, 7세 여자 말더듬이는 우리가 그녀를 처음으로 만났을 때, 그녀에게서 학교 공포증이 발달되고 있는 것 같았다. 그녀는 학교에 도착하는 순간부터 그녀의 말에 관해서 그녀를 놀려대는 같은 학급의 남학생 몇몇을 회피하고 싶은 마음뿐이었다. 그녀는 학교에 출석하기를 싫어하였고, 다른 아동들이 교실에 들어가는 시간과 그녀가 학교에 도착하는 시간을 정확하게 맞추기 위하여 어머니의 차로 학교에 통학시켜 줄 것을 주장하였다.

우리들은 아동과 직접 토론을 통하여 또 임상가와 아동 역할 놀이를 통하여 놀리는 것을 다룬다. 임상가와 아동은 놀리는 자와 놀림을 받는 자의 역할을 교대로 한다. 이러한 식으로 임상가는 아동이 조소에 반응하는 대안 방식들을 시범으로 보여주어 아동이 놀리는 자의 동기에 관한 실마리를 줄 수 있다. 6-7세 아동은 놀리는 자가 스릴(thrill)을 느끼고 누군가가 어색해하는 것을 보는 것을 중요하게 생각한다는 것을 이해할 수 있다. 아동은 또한 놀리는 자에게 반응을 하지 않으면, 그 힘이 감소된다는 것을 이해할 수 있다. 우리가 치료한 8세 아동은 나이가 들고 큰 형으로부터 자기의 말에 관해서 항상 놀림을 받았다. 놀이를 통해서, 아동은 그 상황에 대한 공포를 약간 감소시켰으며, 자기의 형을 정면으로 바라보고, "이것이 형이 나를 놀리는 방법이냐?"라고 말하는 것으로서 반응하기 시작하였다. 놀리는 것이 상당히 줄어들었다. 우리들은 그 아동이 "그래, 나는 내가 말을 더듬는 것을 알아, 내가 애쓰고 있는 것이 그것이야"와 같이 놀리는 자에게 조용하게 반응할 수 있는 지점에까지 오도록 노력한다. 어떤 아동들은 키가 큰 14세인 숙련된 레슬링 선수가 한 것처럼 그들 자신의 방식을 발견한다. 그는 "아무도 나의 말에 관해서 뭐라고 하지 않는다. 그들이 더 나을 게 없다!"라고 코멘트하였다.

많은 아동들이 놀리는 것을 "무시하라"는 말을 들어왔다. 우리들은 이것이 거의 불가능하다고 생각한다. 부모들이 말더듬을 무시할 수 없는 것처럼 아동이 놀리는 것을 무시할 수 없다. 취학 말더듬이들은 위에서 서술한 것처럼, 그것에 둔감해져서 사용할 수 있는 대안적인 반응과 충분한 도움과 지원을 받을 지도 모른다. 이러한 식으로 그들은 약자를 괴롭히는 사람이 다가오는 것을 볼 때 그것을 골탕먹이는 것으로 느끼지는 않을 것이다. 결국, 이러한 장면은 치료의 일반화 단계 동안에 하나의 도전이 될 것이다.

부모들은 형제관계가 특정한 상황들에 의해서 간헐적으로 긴장될 수 있다고 보고한다. 말더듬이에게 긴장되는 상황 중 하나는 보통 유창한 형제자매와 말다툼을 하는 상황인 것이다. 가장 심한 말다툼은 보통 저녁식탁에서 일어난다. 부모들이 간단한 순서지키기를 강요함으로써 이러한 문제를 해결할 수도 있다. 궁극적으로 놀리는 것처럼 어린 말더듬이들에게는 그들의 차례를 강요하고 구어 형태를 통제하도록 하는 것이 이상적인 일반화 상황일 것이다. 어린 말더듬이에게는 처음에 확실한 부모들의 중재가 필요하다.

물론 간단한 해결법으로 그 사람의 환경에서 의미있는 사람들과의 상호작용에 대한 문제를 항상 쉽게 다룰 수 있는 것은 아니며, 어떤 경우에는 특별한 도움이 요구된다. 한편 여기에 서술한 장면들은 모든 말더듬이들에게 다 존재하는 것은 아니다.

아동의 전반적인 적응

임상가는 이러한 분야에서 편견이 없는 사람이 되도록 노력하여야 한다. 예를 들면, 어린 말더듬이들이 완벽주의적인 부모들을  가지고 있다고 하는 가정은 가장 일반적이고, 가끔 적당한 관점이기도 하였다. 그러나 이러한 성격은 연구한 대다수의 부모들에게서 실증되지 못하였다(제1장 참조). 대부분의 말더듬이들은 말하는데 종종 어려움을 겪은 매우 정상적인 아동들이다. 그러나 우리들은 말더듬을 유지하거나 말더듬을 악화시키 어떤 것에도 주의를 기울여야 하기 때문에, 아동이 자기의 세계 속에 자신을 맞추는 방식은 우리에게 중요한 것이다. 나이가 든 아동은 말더듬과 직접 관련이 있는 수업에 어려움을 겪을 지도 모른다. 이러한 어려움 가운데는 수업에 말로 참여하기를 싫어하는 것과 사회적으로 참여하는 것을 싫어하는 것 등이 있다. 이러한 어려움이 말더듬에 기인하는 것이라면, 치료가 진행되고 유창성이 증가함에 따라 부분적으로 완화되어져야 한다. 가끔 어떤 아동은 극심한 적응문제가 있을 수도 있는데, 이 적응문제는 아마 언어장애와 관계가 없을 것이다. 만성적인 반사회적 혹은 부적응 행동을 가진 아동에 대해서는 그와 같은 문제를 다루는데 훈련된 사람들에게 의뢰하는 것이 필요하다. 가끔 앞에서 언급한 경우에서 처럼, 우리들은 가족 전체가 도움을 받도록 의뢰한다. 그러나 전반적으로 우리들은 언어치료사가 말더듬이와 그 가족을 다룰 수 있다고 생각한다.

임상가들은 가끔 부모들이 다른 전문가들에게 의뢰하는 것을 거부할까봐 걱정한다. 보통 이러한 종류의 제안에 대한 부모들의 반응은 치료에서 상당히 초기에 예견할 수 있다. 우리들은 부모들이 다른 기관에 의뢰를 권하지 않는 한 즉각적으로 그와 같은 권고를 하지 않는다. 아동이 치료에서 우리와 친해지게 되고, 크리닉에서 그들이 받은 정보를 평가하는 동안 부모들에게 그러한 권고를 하면 거의 매번 그러한 권고를 받아들인다.

앞에서 언급한 것처럼, 우리들은 언어병리학자들이 "사회심리학적"이란 제목 하에서 다른 대부분의 이슈들을 다룰 수 있다고 믿는다. 만일 만성적인 적응문제가 존재한다면, 임상가의 폭넓은 배경으로 그 문제를 인지하여 적당히 의뢰하도록 하여야 한다. 당신을 찾아 온 환자가 유능하고 전문적인 서비스를 받을 수 있도록 신뢰할 수 있는 곳에 의뢰하도록 노력하는 것이 좋다.

상담 세션에서, 우리들은 어떤 환자에 관하여 부모들을 공동치료사(coworker)로 생각한다. 치료사와 부모는 각자 정보를 교환하고 함께 일한다. 우리들은 부모들이 치료 세션에 영향을 미칠 수 있는 아동 생활의 어떠한 일이라도 우리에게 계속 일러주기를 격려하며, 아동이 의사소통할 수 있다면 임상가에게 아동이 그 일에 관하여 알려주도록 하는 것이 더 좋다. 마지막으로, 어린 말더듬이들의 부모들이 "If Your Child Stutters: A Guide for Parents"(Ainsworth, 1977)이란 책을 읽기를 권고한다. 이 책에는 포괄적인 정보와 일반적인 충고가 있다.

요 약

본 절은 말더듬에 대한 아동, 부모, 환경의 반응들을 다루는 직접 및 간접적인 방법들을 다루었다. 직접적인 방법들에는 "말하기 어렵다는 것"에 대한 개념, 아동의 유창성 증가와 말더듬의 통제, 회피하는 상황을 감소시키기, 및 취학 아동의 놀리는 것을 다루기 등에 관하여 어린 아동들에게 적당하게 설명하는 것들이었다. 간접적인 방법들에는 부모들과 정보 나누기, 환경에서 유창성을 방해하는 요인을 감소시키기, 부모들이 말더듬에 관하여 아동과 이야기하는 것을 돕기, 부모들이 말더듬의 긴장순간을 다루는 것을 돕기, 부모들이 구어 비율을 낮추고 적당할 때 문장의 복잡성을 감소하기, 부모들의 유창성을 촉진시킬 수 있도록 하기 위해 언어학적 지식을 높이기, 문헌 이용하기 등이었다.

본 절에서 다룬 모든 자료들이 모든 말더듬 아동에게 적용되는 것은 아니다. 임상가는 대단히 신중히 생각하여 치료에 필요한 영역들을 결정하여아 한다.

생리학적 요인

취학전 아동과 취학 아동

말더듬의 생리학적인 측면은 투쟁, 긴장, 안면의 찡그림, 많은 악화된 말더듬이들과 관련된 심한 폐쇄 등은 나이든 아동들에서보다는 취학전 말더듬이들에게서 덜 복잡한 것 같다. 그러나 어떤 연구가들은 어린 말더듬이들의 하위 집단을 구어산출 메커니즘의 협응에 영향을 미치는 병리적인 비유창성에 운동 요소가 있다고 정의하여 왔는데, 이것은 구어 시도를 할 때 운동적으로 문제가 있는 아동을 도울 필요가 있다는 것을 제시한다(Adams, 1980; Nelson, 1982; Riley & Riley, 1979, 1980). 대부분의 어린 말더듬이들에게 비슷한 말더듬 형태가 존재하지만, 우리들은 3세 아동이 소리가 나지 않고 힘들여 하는 폐쇄, 음성 프라이, 음도파열, 혀내밀기, 눈감음, 얼굴 찡그림 등을 나타내는 것을 안다. 다행스럽게도 그렇게 심한 정도는 어린 아동에게서는 거의 일어나지 않으며, 구어산출에 생리학적 요인이 있는 보통의 취학전 아동은 느린-정상 구어 비율과 사용한 언어자극을 통제하는 심리언어적인 틀의 문맥에서 "쉬운 구어"를 가르침으로써 도울 수 있다. 보다 "느린 구어" 비율은 아동에게 성로의 운동(vocal tract)을 통합하는데 요구되는 복잡한 생리적인 조정에 필요한 시간을 더 많이 주는 것으로 생각되며, 조만간 보다 더 다양한 구어 비율을 치료에 끌어들일 수도 있다.

구어산출에 대한 호흡, 발성, 동시조음, 공기 역학적 요인 등을 증진시키기 위한 기법의 예들은 다음에 토의한다. 임상가는 아동과 증후들과의 관련성에 따라 범주와 기법들을 채택해야 한다.

호흡 통제를 증진시키기 위한 기법

호흡의 비정상은 말더듬에 이차적인 것으로 여겨지는 것이 보통이지만, 많은 경우에 불필요한 호흡 패턴에 특별한 치료를 하는데, 그것은 호흡 패턴이 깨어지면, 폐쇄가 감소될 때 그 호흡 패턴이 정상으로 되기 때문이다. 매우 어린 아동에게 호흡 연습을 하는데는 주의를 요한다. 취학전 아동은 아마 대화하는 말에서 분당 약 7회 호흡을 하는 성인 패턴을 아직 발달시키지 않았을 것이며, 일반적으로 나이 든 아동이나 성인처럼 이러한 메커니즘에 정확한 협응을 할 것으로 기대하지 않는다.

그러나 어린 아동은 제한된 호기보존량(expiratory reserve volume)을 사용하며, 억지로 말을 하려고 한다. 그러한 아동을 돕는 간접적인 방법은 구어비율을 낮추고, 말을 빨리하는 것을 막고, 발화를 하는 중에 적당한 곳에서 쉬도록 격려하는 것이다. 가끔 "잠깐 쉬어라"고 제시하는 것이 전부이다. 또한 임상가가 간단한 언어 단위를 모델링하고 아동이 꼭 같게 하도록 격려함으로서, 구어의 "청킹"(chunking)(단어가 구와 절에 배합하는 것)을 격려할 수 있는데, 결과적으로 이것은 자동적으로 흡기 목적에 맞는 적당한 쉼을 하게 한다. 이것은 독립된 작은 단위의 chunking에서 시작해서, 결국에는 호흡에 대한 적당한 쉼을 협응시키는 이야기 말하기와 대화로 나아간다. 그러면 결과적으로 아동의 호흡이 흘러나오는 기회가 감소된다. 이러한 호흡을 위하여 언어 단위를 적당하게 연결시키는 것은 "심리언어적인 요인"의 일부분이다.

절의 경계 지점이 어린 말더듬이에게는 취약지점이라는 것을 기억하라. 어린 아동들은 발화에서 다른 지점보다 절의 경계지점에서 말더듬이 더 많이 일어나는 것 같다. 절의 시작과 같이 적당하게 호흡을 하는 지점에서 아동이 시간을 갖도록 하면 아동이 절의 앞 부분을 쉽게 다루는데 도움이 될 것이다. 그러나 이러한 대부분의 일은 간접적으로도 이루어질 수 있다.

나이든 아동에게, 호흡연습은 임상가가 正道에서 벗어난 형태를 발견할 때에만 시작해야 한다. 예를 들면 상부 흉부와 후두 부위에 긴장을 일으키는 쇄골 호흡(clavicular breathing)은 구어 산출을 더 잘하도록 돕는 흉식-복식 형태(thoracic-abdominal pattern)로 변경될 수 있다. 우리들은 이러한 변화가 필요하다는 것을 발견하지는 않았지만, 만일 변화가 필요하다면, 요구사항을 간단히 설명하는 것으로 충분하다. 그 변화가 아동이 말하는데 필요한 보다 더 많은 호흡을 주게 될 것이며, 숨쉬기의 초점변경(쇄골부위에서)은 상부 흉부와 목에 긴장을 감소시킬 것이라는 것을 설명해 주어야 한다. 그리고는 아동이 긴장을 푼 자세, 그러나 편안한 포즈로 서서 흡기와 호기로 복부가 올라가고 내려가는 것을 느끼도록 한 손을 가볍게 복부에 올려놓는다. 만일 아동이 그 변화를 쉽게 할 수 없으면, 임상가의 하부 혹은 복부 영역이 나갔다 들어갔다 하는 형태를 아동이 느끼도록 도와줄 수도 있을 것이다. 아동이 계속 어려움을 경험할 것 같으면, 반듯하게 누워서 그 연습을 반복하면 보통 그러한 변화를 촉진시킬 수 있다. 궁극적으로는 아동이 똑바로 일어서서 짧은 구를, 다음에는 짧은 문장을 새로운 호흡형태 속에 통합하도록 해야 한다.

취학 아동이 말을 하는데 호흡 주기의 타이밍이 좋지 못하다면, 호흡을 문장의 구성요소, 즉 절과 구와 통합하도록 직접적인 도움이 필요할 수도 있다. 또 간단하고 직접적인 설명이 요구된다. 어떤 아동들은 말을 하기 위해서 쉼과 흡기를 할 곳에 표시를 한 절 단위로 구획된 글월을 읽음으로써 도움을 받게 된다. 일단 아동이 그러한 생각을  가지면 새로운 형태는 자발적인 구어의 짧은 분절에서, 최종적으로는 대화에서 강화를 받을 수 있다.

우리들이 취학 아동에게 그와 같은 직접적인 방법을 사용하지만, 매우 어린 아동들을 치료하는 Nelson(1982)은 다음과 같이 서술하고 있다.

호흡기류를 통제하는 것이 아동에게는 어려울지도 모른다. 나는 아동이 이완된 호흡을 경험할 수도 있고 또 정상적인 호흡 형태로 되돌아 가는 것을 경험할 수 있는 게임을 고안하는데 관심이 있다. 우선 말하는 것이 필요없는 활동을 시도하는 것이 필요할 것이다. 만일 아동이 동의를 한다면, 부모, 아동, 임상가가 마루 바닥에 등을 대고 누워서 긴장을 푼다. 그러나 "잠을 자기 위해 눕는 것"은 아니다. 우리들은 천장을 쳐다보며 힘을 들이거나 정상적인 형태를 바꾸려고 노력하지 않고 그저 쉽게 숨을 들이쉬고 내쉰다. 우리들이 긴장이 풀렸을 때 우리들은 부드럽게 아주 작은 양의 공기를 호기하고 반대로 흡기한다. 설명이 명확하지 못하거나 설명이 필요하지 않을 때, 아동에게 모델을 보여주는 것이 중요하다. 임상가가 먼저 하고, 그 다음에는 부모, 그 다음에는 아동의 순으로 할 수 있다. 그리고는 우리들은 차례대로 "약간의 바람"을 내고, 그리고는 "오오오오오 ..... " 소리를 낸다. 만일 아동이 기꺼이 하고자 한다면, 임상가는 한 숫자나 한 단어를 말하고, 그리고는 아동이 처음에는 한번의 호기로 말한다. 나중에는 구와 짧은 문장을 하는 것을 목표로 할 수 있다(Nelson, Speech Foundation of America Conference, 1982, p.17).

발성 통제를 증진시키기 위한 기법

어린 아동에 대해서, "쉬운 구어"(easy speech)라는 개념(Williams, 1971, 1979)은 상부조음기들에서 긴장을 푸는 것(easing)뿐만 아니라 후두에서 긴장을 푸는 것도 적용된다. 4세 아동은 "구어"와 "발성" 사이의 차이를 구별하지 못하는 시기이다. 임상가가 쉬운 구어를 사용(이완된 조음기들로 약간 느린 비율의 구어와 약간 작은 음량으로 부드러운 음성을 시작)함으로써 그 아동이 발성을 하는데 좋은 모델을 제공해야 할 것이고, 이것은 결국 긴장되거나(strain), 거친 소리(harshness)없이 쉬운 음성으로 시작해야 한다.

발성은 진공 상태에서는 일어나지 않는다. 호흡에 관해 이루어지는 어떤 작용이든지 보다 강한 호흡을 유지하면 성대 긴장(vocal strain)을 감소시키고 구어 비율을 늦추면 긴장을 풀게 할 수도 있다. 그러나 호흡 기류(breath stream)와 성대 활동의 협응에 직접적인 주의를 기울일 필요가 있다. 우리들은 어린 아동들과 호혜적인 관계(reciprocal relationship)를 확립하도록 노력하는데, 그것은 아동들이 하는 것을 우리가 모방할 수 있고 또 우리들이 하는 것을 아동들이 모방할 수 있도록 하기 위함이다. 이 관점에서 우리가 아동이 모방하기를 원하는 것은 느리고 쉬운 한숨은 'AH'와 같이 심하게 기식음화된 어떤 것이다. 이것을 몇 번 느리고 쉽게 시도한 후에, 아동이 우리들의 모델을 따라 음성을 덧붙이도록 한다. 그러면 결과적으로 대단히 쉬운 시작으로 숨찬(breathy), 그러나 유성음화된 "AH"라는 소리가 나오게 된다. 우리들은 그것을 어린 아동들이 자주 더듬는 단어인 "I"를 숨찬 음성 "I"로 변형시켜 "I"에서 약간 기식화된 음성(breathiness)을 유지하면서, "I'm Jimmy," "I'm five," "I'm big"에서와 같이 짧은 구를 말하게 한다. 이 활동에서 이 단계를 시작할 때, 임상가는 계속 모델을 제공한다. 그러나 대부분의 어린 아동들은 그들 자신의 "I'm ______"이라는 구조를 만들면서 적어도 짧은 기간동안 이러한 활동을 계속할 수 있다. 만일 아동이 기식화된 음성이 섞인 "I"로 시작한다면, 우리들은 정통이 아닌 구조로 말하더라도 그 구조를 받아들인다. 만일 어떤 아동이 이 기법에 어려움을 겪으면, 임상가와 아동이 같이 말하고, 임상가는 점점 음영하면서 말을 하지 않고 아동은 계속한다. 각 아동은 점점 긴 구와 문장을 시작할 때, 물론 항상 그 아동의 언어능력의 범위에서, "I"라는 단어를 사용하도록 도움을 받는다. 임상가가 모델로 낸 "I"라는 단어의 기식화된 음질을 감소시킬 때, 아동은 보통 적절하게 따라 한다. 그 결과는 성문 수준에서 잘 협응되지 않은 어떤 시스템의 결과로 일어나는 단단한 접촉(hard attack)이 일어나는 단어보다는 "I"라는 단어에서 쉬운 시작(onset)이 일어난다. 임상가는 어린 말더듬이들이 자주 더듬는 또 다른 단어인 "and"라는 단어에 이 기법을 사용하고자 할 것이다. 만일 구어비율을 느리게 하는 것과 언어 단위를 통제하여 사용하는 것과 같은 덜 직접적인 다른 기법들이 효과적이지 못할 때에만, 그와 같은 직접적인 기법들을 취학전 아동들에게 사용한다는 것을 다시 한번 주장한다.

나이든 아동은 전술한 기법으로 이익을 얻을 것이며, 연령과 발달수준에 따라 단지 그 과정을 간단히 설명함으로써도 이익을 얻을 것이다. 그러나 어떤 아동은 잘 조직하여 제시하여도 오해를 할 수 있기 때문에 생리학적인 설명은 매우 조심스럽게 하여야 한다. 우리가 잘 아는 한 아동이 다소 당황하여 치료 세션을 마치고 집으로 가서, 어머니에게 그가 말할 때 자기의 목을 쥐어짜는 무언가가 자기의 목구멍에 있다고 말하였다. 성로와 말더듬에 대한 유추, 즉 물이 흐르는 것을 방해하면서 물 호스를 단단하게 쥐어짜는 것이라고 유추함으로써 치료에서 아주 효과적으로 이용할 수 있다(Conture, 1982). 그러나 그 세션을 끝내기 전에 임상가가 설명한 것을 아동이 이해하였는가를 확인하는 것이 바람직하다.

앞에서 서술한 쉬운 시작(easy onset) 기법은 나이든 아동들이 대화에서 가끔 의도적으로 채택하여 사용하는데, 그것은 이 기법이 모음으로 시작되는 단어에서 일어나는 성문 수축(glottal constructions)을 다루기 위한 도구를 제공하기 때문이다.

동시조음과 공기역학적 통제를 촉진시키기 위한 기법

제5장에서 서술한 바와 같이, 음과 음절의 반복(mmmmmomy; mo-mo-mo-mommy)과 연장(mmmmmommy)은 유창한 구어산출과 정상적으로 연관된 조음동작이 중첩되고 일시적으로 단절되는 좋지 못한 동시조음으로 본다. 한 조음동작에서 다른 조음동작으로의 동시조음 및 적응은 계속하는 구어(running speech)에 스며있다(Borden & Harris, 1980, p.128).

몇 가지 비율통제 치료에서 실행하고 있는 것 같이, 비록 비정상적으로 느려진 구어비율이 또 다른 종류의 동시조음 장애를 일으킬 지도 모르지만, 우리들은 아마 "운동 타이밍의 단순화"(Adams, 1980)를 초래하고 있는 느린-정상적인 구어 비율은 보통 어린 말더듬이의 구어에서 음의 반복과 연장의 수를 감소시킨다는 것을 경험한다. 즉, 동시 조음은 이러한 환경에서 더 쉽게 일어난다. 이 기법은 또한 나이들거나 보다 악화된 말더듬이의 동시조음을 용이하게 하는데 기여를 한다.

동시조음을 용이하게 하도록 촉진시키는 보다 더 특정한 기법들에는 느슨한 접촉과 말소 등이 있다. Van Riper(1973)와 Luper & Mulder(1964)와 같이, 우리들도 느슨한 접촉이 가장 유익한 기법이라는 것을 발견하였는데, 이 기법은 거의 모든 연령의 아동들에게 실시가능하다. 이 기법은 성로에서 근육활동의 감소를 요구하며, 그럼으로 해서 움직이지 않고 있는 긴장을 막고 단어를 통하여 유연한 움직임을 하도록 한다. 매우 어린 아동에게는 헝겊 인형(flopy rag dolls)과 꼭두각시 인형(puppets)을 사용한다. 임상가들은 긴장이 풀린 "floppy" 포즈를 취하면 근육의 느슨함(muscle looseness)을 제시하는 동작을 한다. 우리들은 구어산출을 위해서 느슨한 접촉을 보여주고 그것을 해보라고 하는데 마치 그들이 매우 피곤한 것처럼 말하라고 한다. 아동이 "어렵게" 하기보다는 쉽게 말하도록 하는 것이 느슨한 접촉을 하게 하는 또 다른 방법이다.

나이가 더 들고, 더 심한 말더듬이는 양입술이 심지어 서로 맞대이지 않을 것이라고 생각할 지도 모른다. 예를 들면, "bye"라는 단어에서 첫 음인 "b"음을 내기 위해서, 아동은 양입술을 완전히 닫는 것이 아니라 거의 가깝게 닿게 하는 것을 목표로 한다. 만일 이 음을 내기 위해서 습관적으로 입술 근육이 너무 과장된다면, 양 입술이 어쨌든 가까이 올 것이지만, 보통 때보다는 긴장이 약하게 될 것이다. 그 접촉을 가볍게 함으로써 고정(fixation)이나 떨림(tremor)을 방지하고 적당한 동시조음 동작이 일어나도록 한다. 언어 단위의 길이와 복잡성을 증가시킴으로써, 느슨한 접촉이 일상적인 방식에서 강화를 받을 때, 아동은 대화에서 느슨한 접촉을 연습하게 될 것이다. 심지어 매우 어린 아동이라도 임상가가 "느슨한 상태로 있으라(stay loose)"라는 신호에 따라 말할 때 긴장을 감소시키는 것을 배울 수 있다. 임상가들과 마찬가지로, 취학전 아동들의 부모들도 이러한 아동들이 말하기 위하여 긴장이 높아지기 시작하다가 말하기 전에 외부적인 도움없이 자발적으로 스스로를 느슨하게 하는 것을 관찰하였다.

단어를 통해서 조음운동을 촉진시키기 위한 느슨한 접촉의 대안으로서, Van Riper의 말소는 특히 취학 말더듬이에게 유익하다. Van Riper가 아동기 말더듬이들은 "아동들이 반복이나 폐쇄에서 천천히 또 유연하게 쉽게 빠져 나오는 방법"을 배운다고 서술한 것을 기억하라(Van Riper, 1973, p.444). 가끔 임상가들은 아동이 즉시 말소에 숙달되지 않는다면 말소로 말미암아 고통을 당한다. 말소는 유익한 기법이기 때문에, 우리들은 단순히 임상가가 그것을 가르칠 다른 방법을 찾아낼 것을 주장한다. 첫째, 간단한 설명이 필요하다. 예를 들면:

폐쇄로부터 빠져나오라고 강요하는 것은 실제로 전혀 도움이 안 된다. 그것은 하나의 습관이고 불편한 것이다. 폐쇄를 계속하는 대신에, 그 단어를 천천히 내고는 그 단어의 나머지 부분으로 부드럽게 나아가라. 너는 그 폐쇄의 중간에서 느슨한 접촉처럼 느슨하게 하는 것이 필요하다. 그러나 계속 움직여서 그 단어의 나머지 부분을 끝마치는 것을 잊지 마라.

만일 아동이 설명과 실례를 본 후에도 말소할 수 없다면, 아동과 같이 더듬고, 아동에게 하라고 하거나 당신이 폐쇄에서 빠져 나오는 것을 아동이 따라 하도록 하라. 만일 환자가 말소기법에 익숙해지면, 예측하지 못한 폐쇄에 대처하는 것이 가치있을 것이다.

마지막으로, 취학전 아동에게 취소를 극히 수정된 양식에서 사용한다. 이 기법은 조음 동작을 유연하게 취하지 못하였던 단어를 아동이 재시도 하도록 한다. 환자들이 어려운 구어(hard speech)와 쉬운 구어(easy speech) 사이의 차이를 알 때, 심한 폐쇄(hard block) 다음에 "그것 어려워 보이는데, 쉬운 방식으로 그것을 시도해 보라"고 말하는 것은 간단한 문제이다. 만일 아동들이 처음에 그것을 말하는데 도움이 필요하다면, 쉬운 방식을 모델링해 주거나, 아동들과 같이 그것을 말하라. 우리들은 아동들이 집에서, 친구들과 놀 때, 혹은 어디에서든지 말하기가 "어려울 때", 이 기법이 실제적인 접근방식이라고 주장한다. 아동들에게 이러한 형식의 취소를 사용하는 방법을 보여주고 그 방법을 사용하기를 격려하지만, 우리들은 아동들에게 그 이치에 대해서는 설명하지 않는다. 우리들은 결코 잔소리를 하지 않으며, 그들이 할 수 없는 것이거나 하고자 하지 않는 것에 대해서 그들이 죄의식을  가지지 않도록 한다. 만일 어떤 아동이 "나는 이제 잠이나 자러 가야지"하는 말로 4세 아동이 하는 것처럼 그 치료에 대해 반응한다면, 임상가는 "너는 이제 그것을 하고 싶지 않구나. 좋다. 잠자러 가라. 너는 나중에 너의 쉬운 구어를 시도할 수 있다"라고 대답해 준다. 아동이 잠시 후에 기꺼이 참여할 지도 모르며, 혹은 심지어 아동이 자발적으로 그 기법을 시도할 것이다.

나이든 아동에게, 취소 기법으로 보다 공식적인 연습을 하는 것이 타당하다. 많은 아동들이 "다시 말더듬는 것"(stuttering again)을 불쾌하게 여기는데, 그래서 우리는 단순히 유창성의 방향에서 산출을 요구한다. 원래의 취소의 제 2의 역할을 아동들이 잘못 해석하는 데서 온다. 즉, 아동은 대화나 읽기에서 어떤 단어에서 폐쇄가 일어나면, 순간적으로 멈추고 쉬며, 그리고는 유창성의 방향에서 혹은 유창하게 그 단어를 반복한다. 아동들이 이 기법을 사용할 때, 그것은 아동들이 자신의 구어(조그마한 성취도 없는)를 모니터링하고 있다는 것을 의미하며, 아동들이 유창하거나 거의 유창한 산출을 기억하기 때문에, 말더듬보다는 오히려 유창성이 강화를 받고 있다는 것을 의미한다. 그 결과로 폐쇄의 심한 정도와 빈도에서 감소가 있는 것 같다.

그래서 이제 증가하는 언어적 단위에 대한 더 느리고, 더 쉬운 구어의 기본적 치료모형과 더불어, 아동들은 비유창성을 다루는 세 가지 방법을 알게 되었고, Van Riper에게 감사를 드린다. 만일 아동들이 많은 시간동안 느슨한 접촉을 사용하고, 이것이 습관이 된다면, 아동들은 폐쇄의 빈도와 심한 정도를 감소시킬 것이다. 그러나 아동들이 폐쇄된다면, 아동들은 말소할 수 있으며, 그것이 실패하면, 아동들은 취소할 수 있다. 이것이 효과적인 통제이다.

아동이 말을 하기 위해 적당한 호흡을 하고 있으며, 성로의 긴장과 압축이 감소되고, 성로의 비정상적인 교합없이 일어나는 구어를 위한 보다 더 유연한 동시조음 운동이 있다면, 구어산출을 위한 공기역학은 정상적일 것이다. 성로의 긴장, 수축, 교합 등이 결과적으로 비정상적인 기류 비율과 성로의 기압을 일으킨다는 사실을 기억하라. 그러나 성로의 각 부위들이 유연하게 또 통합적으로 움직일 때, 구어를 하기 위한 기류는 성로에 의해서 자동적으로 통제를 받게 되어 있다.

연관된 증후들을 감소시키는 기법

말더듬과 연관된 특징들은 3가지 요인들(심리사회적, 생리학적, 심리언어적)과 서로 중복되어 있는 경향이 있다. 상황의 회피는 심리사회적인 요인에서 다루었다. 그러나 어떤 관련된 특성들은 심리사회적 요인 그 이상의 것이다. 예를 들면, 눈감는 것과 신체 동작과 같은 신체적인 움직임은 아동이 접근 방법을 학습하고 강제력과 긴장없이 구어산출을 수행할 때 가라앉는 경향이 있다. 이차적인 행동들이 지속되는 아동들, 보통 나이든 아동들에 대해서는 아동들이 어떤 특징을 판별하는 것을 배우게 할 때 Van Riper의 예를 따른다. 예를 들면, 만일 그들이 "ah ah ah"라고 말함으로써 어떤 단어를 산출하는 것을 연기하고 있다면, 우리들은 임상가가 자동계수기(골퍼들이 사용하는 종류)나 연필과 종이를 사용하면서 아동들이 임상가와 몇 분간 대화를 하도록 한다. 그들의 과업은 연기방책(postponement device)을 사용한 빈도를 헤아리는 것이다. 아동이 계수한 것과 임상가가 계수한 것을 확인한다. 만일 아동이 정확하게 연기방책을 판별하였다면, 아동들은 그 연기방책을 사용하지 않고, 그 대신 쉬운 시작(easy onset)으로 각 단어로 옮겨가면서 임상가와 간단한 대화를 시도하는 것으로 나아간다. 만일 대화가 너무 어려우면, 연기방책을 사용하지 않고 임상가가 모델로 나타낸 문장을 모방하거나 간단한 질문에 대답하는 것과 같은 보다 간단한 활동을 한다. 그렇지 않으면, 환자에게 발화 속에 "아"라는 말을 삽입하는 수를 점진적으로 감소시키게 하거나(shaping procedure), 일시적으로 그 증후를 과장하라고 한다. 과장에서, "아"라는 것을 보통 3회 반복하는 대신에 그것을 4회 혹은 5회 반복한다(집중 절차: massing procedure). 과장을 함으로써 연기방책을 자각하는 것이 상당히 높아지며, 환자는 처음 "아"하기 위해 입을 열 때 그 증후를 인지하기 시작한다. 이러한 반응은 연습을 집중연습(massing practice: 예, 그 행동의 소거를 성취하기 위해서 강화 없이도 어떤 행동을 자발적으로 반복 산출(반응))이 효과적이라는 것을 나타낸다.

그러나 만일 말더듬이가 이차적인 특성을 완전히 없애 버리려면, 그 말더듬이는 폐쇄를 다룰 수 있는 기법을 습득하여야 한다. 만일 남아있는 무언가를 다룰 방법이 없다면, 환자에게 그 이차적인 특성들을 그만두라고 요구하는 것은 부당한 것이다. 우리들의 경험상, 2차 증후들을 치료하는 것은 아동들에게는 흔히 있는 일이 아니다. 그 일은 심각하고 어려운 일인 것 같다. 그러므로 임상가들과 환자들이 치료를 약간 가볍게 하기 위해서 그것을 너무 과장할 때 관대해지는 것을 느낀다. 눈껌벅거림과 같은 소리가 나지 않는 특성들도 앞에서 언급한 접근 방식 속에 통합시킬 수 있다.

요 약

치료는 생리학적인 요인 하에서 보다 더 적당한 호흡, 발성, 동시조음, 공기역학적 통제 등을 돕기 위해서 구어의 느린-정상 비율을 사용하는 것을 강조한다. "쉬운 구어"와 "어려운 구어"의 개념은 모든 연령의 아동들에게 해당된다. 호흡에 대해서는, 구어호흡(speech breathing)을 위하여 적당한 쉼을 취하고, 어떠한 비정상 호흡 형태라도 교정하고, 또 흡기와 호기를 어떤 발화의 산출과 통합하도록 아동을 가르친다. 모든 아동들에 대해서, 임상가는 한숨(sigh)을 기식화된(breathy) 모음으로, 단어로, 그 단어로 시작하는 구로 변경시킴으로써 쉬운 발성의 시작을 가르친다. Van Riper의 느슨한 접촉, 말소, 취소 등의 수정 기법들은 나이들거나 보다 심한 말더듬이에게 사용할 것을 주장하였다. 수정본에서는 어린 말더듬에게도 사용할 것을 주장하였다. 폐쇄를 수정하기 위한 기법들은 길이와 복잡성을 증가시키는 언어 단위 속에 보통 통합시킨다. 자발적으로 가라앉지 않는 연관된 특징들은 다양한 행동 수정 기법을 통하여 다루어진다.

심리언어학적 요인

일반적인 고려점

심리언어적 요인과 말더듬이 서로 연합되어 있다는 사실은 제4장에서 많이 제시되었다. 간단히 말하면, 그 사실들은 정상 구어의 비유창성과 언어 발달에 관한 관찰과 연구, 유창하거나 매우 정상적인 비유창성으로 말하는 아동들의 구어에서 정상적인 비유창성에 미치는 구문적인 영향, 어떤 어린 말더듬이들에게서 나타나는 구어-언어 습득의 느린 비율, 구어 깨어짐의 지점과 그 문장 구조와의 관계 등이다. 더불어, 임상가들은 말더듬이들이 길고 복잡한 언어 단위에서보다는 짧은 언어 단위에서 유창성을 더 쉽게 습득한다는 것을 보아왔다. 외견상 어린 말더듬이들도 이것을 알아채고 있는 것 같다. 비록 이러한 사실들이 언어 습득의 지체가 있을 지도 모른다는 것도 제시하지만, 연구자들은 이러한 어린 아동들의 자발적인 구어에서 단단어 발화를 더 잘 한다는 것을 발견하였다(Kline & Starkweather, 1979; Wall, 1980).

어린 말더듬이 치료 프로그램을 실시할 때, 다음 사실들을 고려할 필요가 있다. ①아동은 말더듬을 통제할 노력으로 어휘와 문장구조를 고려하지 않고 있을 수도 있다. ②구어 및 언어 지체가 있을 수도 있다. ③아동의 말더듬의 비율은 발화의 길이와 의미-구문적인 복잡성에 영향을 받을 수도 있다. ④말더듬은 발화에서 예측 가능한 장소, 주로 절의 경계지점에서 일어난다. ⑤아동은 화용론적인 사실과 관련된 말더듬의 개인적인 형태를 발달시켜 왔을 수도 있다.

구어 및 언어 지체의 고려

많은 어린 말더듬이들이 음 산출에 곤란을 나타내는데, 그것은 심한 정도가 가볍고 명료성에 문제가 없다면, 그 아동의 유창성이 안정되었을 때 다를 수도 있다(Bloodstein, 1981). 그러나 명료도 문제를 나타내는 아동은 명료도의 결핍이 자신의 의사소통 시도에 상당한 긴장과 노력을 가중시키기 때문에 중재를 요한다. 이것은 음운장애나 조음장애를 가진 것으로 생각되는 아동들에게 적용된다. 임상가들은 가끔 취학전 아동들에게서 말더듬 이외의 다른 증후를 치료하는 것을 싫어하며, 말더듬을 악화시킨 구어나 언어에 관심을 덜 가진다. 대부분의 경우에, 이러한 이유는 정당하지 않은 것으로 나타난다. 그러나 치료 후에 말더듬이나 말더듬 비슷한 행동을 나타내는 구어 및 언어 지체 아동들이라는 보고가 있다.

중복장애 아동을 위한 치료는 분별있게 조직되고 사려깊게 보조를 맞추는 것이 요구된다. 예를 들면, 주의를 끌기 위해 선택한 음 혹은 음의 집단은 아동이 그 음을 내기 위하여 운동적으로 가장 간단하고 쉬운 것이어야 한다. 마찬가지로 선택한 자극(단어나 구)도 아동이 쉽게 다룰 수 있는 수준의 것이어야 한다. 말더듬이를 돕는 것은 음 산출에 관한 일과 통합될 수 있다. 예를 들면, 느슨한 접촉이나 쉬운 구어는 아동이 그 음들이 들어 있는 새로운 음들과 단어에서 시도하는 동안에 격려할 수 있다. 물론 어떤 아동이 말더듬이던지 아니던지 간에 아동에게 복잡한 언어 자극으로 "과중하게 부담시킬" 수 있다. 이것은 확실히 위험한 것이다.

저자 중 한 사람이 초보 학생 임상가가 조음장애인 유창한 아동을 치료하는 세션을 관찰한 적이 있다. 그 임상가는 환자에게 새로 습득한 /k/ 음을 사용하여 "comb"라는 단어를 성공적으로 말하도록 가르쳤다. 그는 환자에게 "I know how to comb my hair"라는 문장을 말하라고 하였다. 환자는 "I comb my hair"라고 반응하였다. 임상가는 다시 시도하였고, 꼭 같은 반응을 얻었다. 그러자 그는 "I KNOW HOW to comb my hair"라고 강조하였다. 그 아동은 눈으로 볼 수 있을 정도의 긴장을 나타내면서, "I KNOW-comb my hair"라고 반응하였다.

그 초보 임상가는 치료를 단계적으로 나아가는 지식이 불충분하였다. 그 임상가는 그 아동이 2-3개 단어 구조로 된 짧은 구조에서 나아가는 대신에, 복잡한 문장으로 자극함으로서 그 자극에 압도당하게 하였다. 5세인 그 아동은 아마 그 문장의 복잡성을 다루는 기억이나 능력이 보통 이하임을 나타내었다. 우리들은 아동에게 부과된 이러한 종류의 긴장을 "언어적인 과중"(linguistic overload)이라는 용어로 나타낸다. 그 아동이 외적으로 나타낸 불확실성(uncertainty)과 긴장은 언어 지체 아동들이 언어치료 동안에 비유창성을 발달시킬 때 일어나는 것과 비슷한 것이었다. 임상가는 언어와 음 체계, 언어와 음의 발달하는 방법, 또 그것이 치료에서 상호작용하는 방법 등에 대한 광범한 지식을  가지는 것이 중복장애 아동에게 도움을 주기 위해서 필요하다.

언어지체아는 자발적인 구어에서 의미론적-구문론적 구조에 곤란을 겪는다. 아동의 유창성 수준이 증가함에 따라 임상가는 언어의 효과가 아동의 유창성을 증가시키는 것을 모니터링하면서 새로운 구조를 점진적으로 통합시킨다.

언어 단위를 증가시킴

최근의 많은 치료들이 유창성을 촉진시키는 수단으로써 언어 단위를 점진적으로 증가시키는 방법을 사용하고 있으며(Gregory & Hill, 1980; Mowrer, 1979; Ryan & Kirk, 1978; Shine, 1980; Stocker, 1980), 이러한 방법의 실제 결과(ramifications)를 탐구하는 것은 가치있는 일이다. 치료는 임상가가 아동이 단일 단어에서 변함없이 유창할 것이라는 것을 깨달을 때, 아동에게 한 단어를 내게 하는 것으로 시작한다. 한 단어 단위에서 유창성이 만족스럽게 강화받을 때, 발화를 두개 단어, 세 개 단어, 등등으로 확장시킨다. 길이에서 이러한 증가를 변경시킬 수 있는 많은 변수들을 주시하라. 호흡, 발성, 조음, 동시조음 등의 체계들을 협응시키는데 요구되는 운동계획(motor planning)은 점점 더 복잡해진다. 그래서 발화가 더 길어짐에 따라, 의미론적-구문적인 복잡성이 보통 증가한다(물론, 예를 들면 "courage!"와 같은 1개 단어의 발화라도 의미론적으로 복잡할 수도 있다. 그리고 우리들 모두는 매우 적은 말을 긴 문장으로 하는 것을 들은 경험이 있다). 간단한 접속어 "and"를 사용하여 구를 첨가시켜서 어느 정도까지 긴 문장을 만들어 낼 수 있다. 그러나 종속절 혹은 대등절의 연결과 끼워 넣은 절의 삽입으로 보통 문장이 더 길게 된다. 그러므로, 적당한 길이의 간단한 문장으로 말하는 것이 보다 일반적이다. 문장길이가 증가함에 따라, 그 문장을 말하는데 요구되는 운동계획의 증가와 그 문장의 의미론적-구문적인 복잡성의 증가도 기대된다. 아마 이러한 모든 것의 기본이 되는 것은 인지활동의 증가일 것이다. 문장의 길이를 길게 하는데 포함되는 변수들은 전체적으로 통제할 수 없다. 그러나 구어의 생리학과 언어의 인지적인 토대 및 이 두 가지 사이에서 일어나는 상호작용 등의 관점에서, 발화의 길이를 증가시키는데 포함된 여러 가지 이슈들에 민감하게 되는 것을 이해하게 된다. 취학전 아동을 위한 치료 기법들에 대한 음의 더 자세한 설명은 발화의 길이와 의미론적-구문론적인 복잡성을 고려한 것에 근거를 둔다.

첫째, 아동과 임상가는 덜 구조화된 세팅에서 놀이를 하고 있다. 아동은 그 놀이에 참여하고 말을 하도록 격려받는다. 만일 아동이 처음에 상호 놀이(interactive play)에 불편해 하면, 둘이 놀이(parallel play)를 이용한다. 그 세션 동안에 임상가의 말은 아동에게 적당한 모델을 제공하기 위하여 비정상적으로 느린 말이 아닌 느리지만-정상적인 말을 한다. 그래서 임상가는 아동으로부터 짧은 1개 혹은 2개 단어 발화를 유도하기 위한 방법을 찾는다. 이것은 여러 가지 방법(예를 들면, 임상가가 아동을 모방하고, 아동이 임상가를 모방하는 것)으로 행해질 수 있다. 일단 아동이 임상가가 하는 말과 행동을 모방하고 있으면, 임상가는 아동이 모방을 하도록 하기 위해서 단단어 발화를 모델로 제시하기 시작한다. 이것은 장난감 동물들을 외양간에 넣으면서 그 동물의 이름을 말하기, 퍼즐 조각을 맞추면서 그 조각의 이름을 말하기, 혹은 인형이 행한 행위를 말하기 등과 같은 다양한 놀이 활동 속에서 수행할 수 있다. 그렇지 않으면, 임상가는 그 상황을 매우 유동성 있게 떠나고 단순히 짧은 발화를 모델로 제시하고 얼굴 표현과 제스처로 아동이 음성적으로 반응하도록 한다.

대부분의 아동들은 놀이 상황의 느슨한 구조에 잘 반응한다. 아동이 좋아하는 임상 상황일 때, 비록 임상가가 해야 할 특정한 목표가 있지만, 처음에는 분위기를 고의적으로 낮은 어조로 유지하고, 자발적인 구어를 멈추지 않게 한다. 조금 후에 우리들은 아동이 새로 습득한 유창성과 통제를 강화하기 위해서 자발적인 구어를 더 많이 필요로 할 것이다. 1단어 발화를 유도해 내는 또 다른 방법은 either/or 질문으로 묻기, yes/no 질문으로 묻기, 아동이 사진이나 물건의 이름을 말하게 하기 등이다. 대부분의 아동들은 보다 덜 공식적인 과업에 더 잘 반응한다. 그러나 임상가는 자유재량껏 처리하고, 처음에는 가장 많이 유창성을 유도해 낼 수 있는 방법에 초점을 둔다.

임상가는 점점 2-3개 구로 된 보다 더 긴 발화를 모델로 나타내기 시작한다. 즉, 아동이 작은 단위를 유창하게 다루기 시작함에 따라, 계속 "A big cat," "He went in," "In the house," "Where is he?" "Here he is." 등과 같은 짧은 구 혹은 간단한 문장을 사용하면서 발화의 길이를 증가시킨다. 이제 임상가는 아동으로부터 꼭 같은 것을 유도해내고 격려한다.

만일 어린 아동이 심지어 적은 구어 단위에서도 유창성에 어려움을 겪는다면, 임상가는 아동과 함께 말하기, 아동의 유창성이 보다 더 많이 확립될 때 임상가의 말을 점점 음영하는 것과 같은 부차적인 유창성 높이기 기법을 사용하고자 할 것이다. 작은 언어단위에서 유창해지지 않는 아동에게는 구어 산출에 대한 생리학적인 관심을  가지는 것이 좋은 방법이 될 것이다. 예를 들면, 임상가는 만일 "어려운 구어", "쉬운 구어"라는 용어가 그 아동의 말더듬에 대한 자각수준과 민감성의 수준을 나타내는데 적당한 용어라고 생각된다면, 이 용어로 말한다. 사용한 방법들은 "생리학적 요인"이란 제목 하에서 서술한 것들이다. 우리들은 폐쇄(blocking)가 무언가 서술된 통제된 언어형태 보다는 아동의 자발적인 삽입에서 더 많이 일어나는 것을 관찰하였다. 그러나 아동은 크리닉을 걸어나가서 보다 더 길고 자발적인 발화를 사용할 것이다. 그러므로 우리들은 그러한 보다 더 긴 발화의 결과, 즉 폐쇄를 그가 다룰 수 있도록 돕는다.

그러는 동안에 임상가는 자신의 발화의 길이를 계속 증가시키고 있으며, 적절한 때에 쉬운 복잡한 문장을 만들도록 두개의 구를 같이 연결시킨다. 환자에게 "And what happened then?"이라고 물음으로써 비슷한 절을 연속하도록 요구한다. 임상가는 보다 더 길고 복잡한 대답을 요구하는 질문에 반응을 하도록 요구하고, 또 보다 더 복잡한 그림 설명, 이야기 말하기, 대화 등을 유도해 냄으로써 아동에게 더 많은 요구를 하기 시작한다.

아동이 유창하거나 거의 유창할 때, 또 쉬운 구어나 취소와 같은 통제의 방법을 배운 것은 무엇이나 할 수 있을 때, 우리들은 어린 말더듬이에게 Van Riper가 사용한 방법에 따라 아동이 스트레스에 둔감해지도록 하기 시작한다. 즉, 우리들은 놀이장면 속에 흥분하는 장면을 삽입하고, 서두르고 가끔 아동을 방해한다. Van Riper와는 다르게, 우리들은 아동이 말을 더듬으려는 것을 볼 때 멈추게(stop) 하지 않는다. 만일 폐쇄가 일어나면, 우리들은 단순히 아동이 쉬운 구어를 사용하도록 돕는다.

언어지체 아동에게 언어 단위를 연속시키는 이러한 방법은 발화의 길이의 복잡성을 환자의 능력의 범위 내에서 유지시킬 수 있다는 것을 확신한다. 치료의 초기 단계에서, 유창성과 통제가 확립되고 있는 동안에, 어휘(vocabulary)는 이미 아동의 어휘(lexicon) 속에 있는 단어들로 구성되어야 한다. 2개 단어 단계에서, 유창성을 촉진시키기 위해서 잘 아는 어휘로 이루어진 발화를 사용할 수도 있으며, 동시에 2개 단어 발화의 사용과 함께 강화하는 기술을 사용한다. 예를 들면, 만일 아동의 어휘에 go, big, up, car, boy 등의 단어가 있다면, "car go," "boy up," "boy go," "big car," "big boy" 등과 같은 구조를 만들 수 있을 것이다. 적당한 장난감을 사용하여, 임상가가 제한된 놀이 상황에서 그와 같은 구조들을 유도해 내는 것은 간단하다(즉, 자료가 제한된 경우, 임상가는 아동에게서 특정한 행동을 유도해 내고 강화하기 위해서 이용할 수 있는 것을 선택한다). 점진적으로, 아동의 레퍼토리를 증가시키기 위하여 그 새로운 단어를 덧붙인다. 마찬가지로 구조의 발달단계를 염두에 두면서, 새로운 문장구조를 덧붙인다.

비록 어떤 언어지체 혹은 유창성 장애 아동들은 이 과정을 유연하게 통과하지만, 어떤 아동들은 유창성과 병리적인 비유창성이 올라갔다 내려갔다 하는 것을 경험한다. 아동이 비교적 유창성을 경험하는 기간에, 병리적인 비유창성이 증가하는 이유를 꼭집어 말하기는 어렵다. 어떤 사람들은 말더듬의 자연적인 주기성(cyclicity)을 지적하고(Van Riper의 Track 1 해설 참조, 1971, 1982), 어떤 사람들은 환경적인 영향을 찾는다. 토의 중에 있는 아동들은 인지적으로 그들의 언어 능력 이상의 정보를 의사소통하고자 하는 지점에 이른 것 같다. 비록 그것 이상의 능력을  가지고 있다는 인상을 주고 있지만, 이것은 구어를 억제해 온 아동, 즉 비교적 짧고, 간단한 문장과 한 단어 반응으로 의사소통을 하여 온 것으로 보이는 아동들에게도 일어날 수 있다. 그들의 구어 능력에 보다 더 확신을 가짐으로써, 그들이 내적으로  가지고 있는 복잡성에서 해방될 수 있을지 모르지만, 이들은 그 결과를 생리학적으로 다루지 못한다. 그러나 이러한 사실은 추측일 뿐 아직 증명되지는 않았다. 보통 일시적으로 비유창성이 재발된다. 비록 치료 세션의 순서와 단계를 평가해야 하지만, 이것은 반드시 임상가가 무언가를 잘못하고 있다는 것을 의미하는 것은 아니다.

보통 취학 아동은 말더듬에 매우 직접적인 주목에 대처할 수 있다. 예외적인 사례가 앞에서 언급한 여자 말더듬이인데, 그녀는 예기방책이 너무 잘 확립되어서 처음에는 마치 그 방책들이 연막(smoke screen)처럼 역할을 하였다. 그리고 그녀는 임상가와 그녀 자신과 그녀의 구어와 거리를 두고 있었다. 그러나 그녀가 협력적이라는 것을 가정하고, 우리들은 그녀의 자발적인 구어를 치료에서 하나의 도구로서 되도록 많이 이용한다. 또한 그 나이든 아동은 질문하기가 마음이 더 편해지는 것 같기 때문에, 우리들은 1-2개 단어의 반응을 유도해 내기 위해서 질문을 사용하였다. 만일 아동이 2개 단어의 사용시 반드시 폐쇄가 일어나면, 단지 1개 단어만을 요구한다. 이러한 과업을 하기 위해서, 환자가 질문에 답을 할 때 느린-정상적인 구어와 함께 느슨한 접촉을 사용하는 방법을 보여주었다. 만일 아동이 당황하고 수줍어하면, 질문을 단어 게임의 형식으로 해도 된다. 예를 들면, "나는 이 방에 있는 몇 가지 물건들을 설명하려고 한다. 단지 내가 말하고 있는 것이 무엇인지 한 단어로만 말해라. 느슨한 접촉을 하여 말하는 것을 잊지 마라"는 질문은 아동의 이름과 주소를 물을 때처럼, 말더듬을 유도해 내지 않도록 설계한 해가 없는 것이어야 한다. "너는 아침 몇 시에 일어나느냐?" "네가 좋아하는 시리얼(cereal)은 무엇이냐?" "너는 Mets 팀을 좋아하니 Yankees 팀을 좋아하니?" 등과 같은 중립적인 질문(neutral question)을 사용하라. 가끔 아동이 우리들에게 토요일 야구 게임과 같은 좋아하는 토픽을 주면, 우리들은 그 토픽에 관한 질문을 조절한다. 만일 환자가 반응하는 동안에 폐쇄를 한다면, 아동에게 느슨한 접촉을 사용하도록 기억을 되살려 준다. 점차적으로 반응을 2-3개 단어 구와 짧은 문장으로 증가시킨다. 보다 더 길고 복잡한 문장이 요구될 때, 임상가와 환자 사이의 대화는 보다 더 길고 복잡한 발화를 유도해내기 위해서 이용된다. 임상가는 아동이 완전한(또 복잡한) 반응을 하도록 요구할 때는 "why?" 질문을 한다. 아동이 긴 발화를 다룰 수 있고 또 통제를 이용할 수 있을 때 그림을 설명하기와 이야기 말하기가 적당하다.

몇 가지 상품화된 언어 키트(kits)로 취학 아동들에게 적당한 자극을 제공할 수 있으며, 자극의 복잡성의 수준은 심지어 한번에 한 개의 형태소를 덧붙임으로써도 통제할 수 있다.

화용론을 다룸

성인 말더듬이는 가끔 단어 대치와 돌려 말하기(circumlocutions)라는 방법으로 자기의 언어의 특성(appropriateness)을 희석시키는 것을 안다. 정도(degrees)를 바꿈으로서, 이것을 아동기 말더듬이들에게 적용할 수도 있다. 취학전 아동들이 이러한 현상에 관하여 객관적인 토의에 참석할 수 없지만, 한 가지 필요한 것은 단지 문장에서 멈칫거리는 어린 아동, "음", "어" 같은 것을 삽입하는 아동, 눈을 힐끔 돌리는 아동, 내용 밖의 단어를 내는 아동 등을 관찰하는 것이다. 이것은 취학전 아동에게는 거의 일어나지 않는다. 이것은 아동과 직접관계를 하는 동안보다는 그 아동에 대한 비디오 테이프를 보면 더 쉽게 찾아낼 수 있다. 아동이 고등학교에 입학하기 전후해서 이러한 것이 만성적인 습관으로 발전될 가능성이 있다. 아동은 가장 성숙한 말더듬이에게 적합한, 그러나 대화의 적절성을 현저하게 방해하는 증후들을  가지게 된다.

돌려 말하기는 취학전 아동에게서는 비교적 발달이 안된 증후인 것 같기 때문에, 아동이 말하는 능력에 자신감을 증가시키면 어떤 말이라도 그가 계속해 나아갈 것이라고 가정하여 우리들은 그것을 직접 치료하지는 않는다. 나이든 아동에게는 장애의 심한 정도에 따라 우리들의 접근방법을 시도한다. 경도의 경우에는, 아동이 유창성에 대한 통제와 폐쇄를 수정하는 것이 증가함에 따라 회피는 가라앉게 된다. 보다 만성인 경우에, 아동이 유창성 통제와 폐쇄를 수정하는 약간의 경험을 할 때 단어 회피에 관하여 치료한다. 우리들은 이러한 아동들에게 임상가와 하는 간단한 대화에서 단어들을 바꾸지 말고 말하라고 요구한다. 말을 하려고 하는 단어에서 말을 더듬을 지도 모르겠다고 느끼는 아동들은 느슨한 접촉을 사용하고 가능하다면 그 단어를 쉽게 다루도록 지시를 받는다. 아동들은 대치와 돌려 말하기의 빈도를 계산하기 위해 손 계수기를 사용한다. 우리들은 아동들에게 회피를 한 단어의 실질적인 감소가 있을 때까지 계속 말하라고 한다. 보통 환자와 임상가가 과업을 시작할 때 성공에 대한 목표를 세우고, 그 목표에 도달될 때까지 한다. 회피한 단어를 우리에게 보고할 때 환자의 성실성(integrity)을 믿고, 우리들은 미심적은 점을 환자에게 유리하게 해석해 준다.

나이가 들고 보다 더 심한 말더듬이를 위해서 공동 계획을 세우고, 조직화된 Van Riper식 노력이 아동이 공포를 느낀 단어와 음에 둔감시키고, 또 아동이 공포를 느낀 자극에서 유창성과 폐쇄를 수정하는 도구를 실행하도록 권유하는 것이 필수적이다.

반기대 방책의 사용도 또한 아동의 대화의 특성(appropriateness)을 방해한다. 예를 들면, 부적절한 웃음을 자주 웃는 것은 듣는 사람을 대단히 어리둥절하게 할 수 있다. 그러나 개인적인 근거에서 아동의 유창성에 영향을 미치는 보다 예민한 화용론의 영역이 있다. Nelson(1982)은 아동들이 자기가 말할 차례를 기다리지 못하였기 때문에, 그들이 우리가 그들의 말에 귀기울이게 하려고 노력할 때 그들의 비유창성이 증가한다고 하였다. 이것은 아동이 조정자 역할을 할 때 비유창성이 증가하는 일례인 것이다(Bloom & Lahey, 1978). Guitar 등(1981)은 단일 피험자를 대상으로 한 연구에서 취학전 말더듬이의 어머니에서 비수용성(nonacceptingness)의 구두언어변인(verbal variable)과 아동의 이차성 말더듬의 발생 사이에 높은 상관이 있음을 발견하였다. 아동, 부모, 타인 등의 사이에 개인적인 반응 형태는 오디오 혹은 비디오 테이프의 단편(segments)을 연구하여 수집할 수 있으며, 그래서 어려운 상황에서 그 아동의 말더듬의 통제 혹은 수정을 일반화하는 것을 돕도록 그 장면들을 이용할 수 있다. 즉, 장면들을 치료 세션에서 모의 실험하고, 아동이 참여하고 있는 동안에 쉬운 구어나 느슨한 접촉을 사용하도록 격려한다.

요 약

심리언어학적 요인을 강조할 때, 아동의 유창성은 언어학적으로 통제되고 덜 구조화된 환경에서 높아진다. 임상가는 느린-정상 구어 비율을 사용하고, 여러 가지 기법들 중에서 한 가지를 선택하여 아동으로부터 짧은 발화를 유도해 낸다. 발화의 길이는 아동이 가장 유창할 때 점진적으로 증가된다. 만일 아동이 1～2개 단어 수준에서도 유창성을 습득하지 않는다면, 임상가는 아동과 동시에 말하다가(simultaneous speech) 점점 그것을 음영한다. 대안적으로 산출에 대한 생리학적 측면에 대해 참조하면(어려운 구어 대 쉬운 구어) 아동이 폐쇄를 수정하는 것을 도울 수 있다.

<표  3>    3 가지 요인들에 따른 치료에 관한 요약

심리사회적 요인	생리학적 요인	심리언어학적 요인
아동을 위하여 유창성 증가 느린 정상 구어비율 어려운 구어와 쉬운 구어를 알게 함 구어에 대한 아동의 반응 말더듬에 대한 타인의 반응 다룸 아동의 자기 존경심을 증가 부모 및 의미있는 타인 상담에 관하여 말더듬(일반적인 정보) 말더듬 운동 쉬운 구어 언어 및 구어 습득 부모들의 언어 복잡성 환경적인 유창성 방해 요인 가족/아동 적응	아동을 위하여 유창성 증가 느린 정상 구어비율 느린 구어 사용 호흡 적당한 쉼시간 사용 비정상적인 패턴을 교정 발성 음성과 구어의 쉬운 시작 호흡과 발성의 협응 동시조음 느즌한 접촉 말소 및 취소 관련 증후 필요시 행동수정 기법 일반화 상이한 장면과 사람에게 유창성과 통제를 사용	아동을 위하여 유창성 증가 느린 정상 구어비율 통제된 언어 단위에서 쉬운 구어 의미-구문 수준에 따라 언어 단위를 확장 1-2개 단어길이의 발화 3-4개 단어길이의 발화 길이를 증가 복잡성을 증가 절을 연결 아동의 언어적인 요구증가 질문에 반응 대화 기타 언어적인 과업 화용론에 관심 예: 대화에서 차례를 지켜 말함 적당한 눈 접촉 (언어지체 아동에 필요한 것들을 채택함)

쉬운 구어를 계속하고 필요할 때 폐쇄를 수정하기 위한 기법, 즉 느슨한 접촉, 말소, 및 취소의 간단한 설명 등을 끌어들임으로써 아동에게 요구되는 발화의 길이를 계속적으로 그러나 점진적으로 증가시킨다. 유창성과 말더듬의 통제가 증가함으로써 아동은 흥분, 서두름, 방해 등에 둔감해지고, 그와 같은 상황에서 유창성과 통제의 사용을 격려받는다.

언어지체 아동을 위해서는 특수한 어휘 및 의미론적-구문론적 채택을 한다. 도입한 새로운 문장 구조는 언어의 발달 단계에 맞추어야 한다.

취학 말더듬이들을 위해서 느슨한 접촉과 느린-정상 비율을 사용하는 쉬운 구어는 발화의 증가된 길이 속에 통합시킨다. 점진적인 발화를 유도해내기 위해서 여러 가지 기법들, 즉 질문과 대답, 단어 게임, 언어 키트, 간단한 대화 등을 사용한다. 폐쇄를 수정하기 위한 기법들을 증가하고 있는 언어적인 단위를 유창성 증가 순서 속에 통합시킨다. 궁극적으로 아동은 그림 설명과 대화와 같은 복잡한 언어 과업과 임상가의 질문에 대한 복잡한 반응에 대해 유창성과 통제를 사용하여야 한다.

화용론적인 특성(appropriateness)은 유창성을 유지하고 있는 동안 아동의 화용론적인 레퍼토리를 증가시킴으로써 뿐만 아니라 단어 대치와 돌려 말하기를 감소시킴으로써 모든 아동들에게 증가된다.

<표 3>은 3가지 요인 틀에 따라 치료를 요약한 것이다.

결 론

유창성과 통제의 일반화

취학전 아동들에게 유창성의 일반화와 폐쇄의 통제는 가끔 자발적으로 일어난다. 이것은 저자와 다른 사람들(Adams, 1980; Ryan, 1979; Shine, 1980) 모두가 관찰한 것이다. 만일 자발적인 일반화가 일어나지 않는다면, 우리들은 가족들을 치료 세션에 오도록 하여, 아동이 가족들 앞에서 새로운 기술을 사용하는데 익숙하도록 한다. 다른 임상가나 비슷한 연령의 환자들이 활동과 이야기를 서로 나누도록 보완한다. 아동이 임상가와 음료수에 관하여 말하는 동안이나 잔디밭에서 공놀이를 하는 동안 구어를 치료한다. 즉, 우리들은 사람들을 바꾸고, 구어 기술이 여러  가지 문맥에서 강화받도록 하기 위해 가능한한 물리적인 환경을 많이 변경시킨다. 물론 이것은 보다 더 민감한 화용론적인 사건에 대해서 지적된 활동들을 일반화하는 것에 덧붙일 수도 있다.

나이든 아동들에게는, 앞에서 언급한 단계에서 공포를 느낀 상황들은 일반화 활동으로 제공한다. 더불어, 우리들은 어린 말더듬이들에서와 같이 아동과 함께 말하는 사람들과 대화상황의 전후관계를 변경시킨다. 취학 아동들을 위한 가장 중요한 활동 중 하나는 아동이 학급에서 새로운 기술을 사용하도록 하는 것일 것이다. 가끔 담임 교사와 아동의 진전 과정을 토의함으로써 교사의 지원과 협력을 얻는 것이 확실히 바람직하다. 아동이 학교에서 회피하여 왔을지도 모를, 구두 보고와 같은 어떠한 특별히 어려운 과제가 이상적인 활동일 수도 있다. 가끔 실제적인 과제를 하기 전에 아동이 교실을 가정하고 학생들 앞에서 연습을 많이 하도록 한다. 그러나 더불어 우리들은 환자가 구어산출과 관련한 구어기술들을 계속 깨닫고 있는가를 더불어 확인한다. 학급에서 발표의 목표는 느린-정상 구어 비율과 느슨한 접촉(비정상적으로 느슨한 것이 아닌)임을 가정하여, 아동은 필요한 경우 예비 시스템(backup system)으로서 말소와 취소를 한다. 가끔 아동이 이미 습득한 구어 형태에 대해 선택적으로 통제하도록 기억시켜 준다.

치료 종료 및 추수 지도

Ryan(1979)은 0.4% 이하의 병리적인 비유창성, Webster(1979)는 0.3% 이하의 병리적인 비유창성(경도의 말더듬과 정상적인 비유창성 포함)이 유지될 때를 치료종료의 기준으로 삼고 있는데, 우리들도 이 기준을 권고한다. 아동이 2-3개월 동안 정상적인 범위 내에서 유창성을 경험할 때, 치료의 유지 단계를 시작한다. 만일 새로운 유창성 형태가 유지되면, 그것을 확고하게 강화해야 한다. 그와 같은 유창성과 더불어, 아동은 구어장면을 회피하는 것을 그만두어야 하고, 대부분의 말하는 장면에 편안해져야 한다. 우리들은 두 달 후에 추수 약속을 하여 아동을 만나며, 그 후 두 차례 이상의 그와 같은 추후 약속을 계획하고는 매 6개월마다 1회씩 아동이 약 2년 동안 유창성을 유지할 때까지 만난다. 그러나 부모들이 어떤 문제를 토의하기 위해서는 언제든지 만나야 한다고 강조한다.

가정연습

우리들은 많은 임상가들처럼 가정연습에 대해서 그렇게 엄격하지 않다. 만일 어떤 이유로 가정연습이 권고할만 하지 않다고 생각되면, 우리들은 가정연습을 하라고 하지 않는다. 예를 들면, 부모가 직장에 나가고 바빠서 비공식적이거나 우연하게 가정연습에 참여하는 것을 제외하고는, 더 이상 부모가 참여할 수 없을 정도로 부모가 바쁜 분위기에서는 적절하지 못하다. 그와 같은 경우에, 아동이 어떤 목표를 성취하도록 격려하고, 부모들이 아동의 성취를 촉진시킬 수 있도록 하기 위해서 부모들에게 그 목표들을 알려 주어야 한다. 우리들은 심지어 매우 어린 아동들도 가능한 한 빨리 "전이"(carryover)에 대한 책임을 받아들이도록 하는 것을 좋아한다. 임상가는 치료를 잘 수행하여 효과가 좋은 5세 아동에게 다음과 같이 기뻐 소리친다. "와-나는 네가 사용하고 있는 그 쉬운 구어를 좋아한다. 오늘 저녁 너와 네 엄마가 서로 책 읽어 주기를 할 때 그것을 시도해 보는 것이 어떠니? 그렇게 하니 어떠하였는지 다음에 말해 줄래?" 아동에게 그 목표를 이루었는지를 물으면서 다음 세션에서 추수 지도를 할 것이다 . 비록 치료를 하는 중에 태도의 변화가 있고, 가정연습에 대한 적응이 따라서 일어나더라도, 일반적인 규칙으로, 이미 아동의 구어 실행에 대해서 지나치게 비평적이 되어버린 부모들은 아동에게 감독적인 일을 시키지 않도록 해야 한다.

어린 아동을 위해서는 치료의 심리사회적인 요인과 관련하여 서술한 것처럼 부모들의 간접적인 도움으로 보통 충분하다. 그러나 어린 아동들의 치료 세션을 부모들이 관찰함으로써, 또 상담을 통하여 부모들은 또한 유창성을 촉진시키는 방식으로 어린 자녀들과 말하는 법과 놀이하는 법을 배운다. 즉 부모들은 놀이를 하는 동안에 부모들이 하는 말을 감소시키고, 말을 느리고 쉽게 할 때 아동과 매우 긴장이 풀린 시간을 나누게 되는 것을 배우게 된다.

우리들은 나이든 아동에게는 가정연습에 대해 서술한 과업을 임상적으로 치료하고 있는 과업 수준보다 낮은 수준에서 하도록 가정연습을 사용한다. 이것은 아동이 적당하게 실행할 수 있고, 더 나아가 부모들이 아동들에게 너무 앞선 것들을 도우려는 데서 파생되는 어려움은 없을 것이다.

치료의 형태

3 가지 요인으로부터 치료는 전체로 통합된다. 부모들과 함께 진행하는 과업은 아동과 함께 하는 과업과 동시에 일루어진다. 말더듬의 "생리학적 측면"이란 제목 하에 포함된 수정기법들은 심리언어적 요인에 관한 절에서 서술한 유창성-높이기 기법과 함께 통합된다. 느린-정상 구어비율과 느슨한 접촉은 분명히 치료의 기본적인 특성이고 발화의 증가된 길이와 복잡성이란 유창성-높이기 기법들과 같이 사용할 때 매우 강력한 것이 된다. 그러나 수정기법들이 아마 보다 더 심한 말더듬이를 위해서 더 많이 필요할 지도 모른다. 또 다시, 심리사회적, 생리학적, 심리언어적 기법들이 평가에서 제시된 진단 프로파일과 꼭 들어맞도록 선택하고, 아동과 그 가족들이 함께 보낸 시간에 따라 발전되어져야 한다. 모든 기법들이 모든 아동 말더듬이에게 맞는 것도 아니다.

치료의 발전 과정

치료는 시간이 지남에 따라 발전되는 하나의 과정이다. 치료는 어떤 특정한 임상가에 의해 영감으로서 일어나는 것이 아니다. 치료는 이전의 치료들의 힘에 근거를 두고 있으며, 새로운 자식 정보와의 관계, 종종 철저하고 창조적인 임상가와의 관계에서 놓여진다. 전장에서 제시한 치료들과 저자들 자신의 치료에서 중복되는 점이 있는 것은 매우 당연한 것이다. 저자들의 치료는 Van Riper의 기법들과 심리언어학, 발달심리언어학, 구어산출의 생리학 등의 분야에서 최신정보에서 이끌어 낸 것이다. 이것은 우리가 유창성 높이기 기법들과 수정 기법들을 모두 사용하는데서 유창성을 형성하기 위한 최근의 프로그램화한 기법들과는 다르다. 더불어 우리들은 어린 아동들에게 구조화가 낮은 장면을 사용하며, 우리들은 목표를 설정하고 자극을 선택하는데 있어 임상가에게 책임을 더 많이 지우고, 그래서 창의성에 대한 융통성과 허용성을 더 크게 하고 있다. 우리들은 이 방법이나 저 방법이 "보다 더 좋은" 방법이라고 여기지는 않는다. 사실 우리들은 환자 개인에게 맞다고 생각하면 환자를 가끔 보다 느슨한 구조에서 보다 벅찬 구조로 바꾼다. 임상가가 환자의 이익을 위해서 변화를 하는데는 매우 융통성을  가지는 것이 중요하다. Ryan & Van Kirk(1978)는 아마 이들이 그들의 프로그램에서 브랜칭 단계들을 설계할 때, 이것을 염두에 둔 것 같다. 이것은 그 프로그램에서 단계들은 약간의 융통성을 제공하고 있다.

마지 못해 하는 환자

우리들이 이해하는 어떤 치료접근 방법을 결정하였을 때일 지라도, 치료를 받는 어떤 아동들은 임상가가 개발한 훌륭하게 짜놓은 접근 방법에 마지못해 참여하거나 참여하지 못하는 것 같다. 이것은 아동이 당신과 함께 구어에 관하여 치료를 받고 싶지 않기 때문일 수도 있다. 이것은 아동이 자기의 구어가 더 좋게 되기를 원치 않는다는 것을 의미하지는 않는다. 그러나 아동은 더 좋아지게 되는 과정에서 무언가를 하려고 하지 않는 것이다. 이것은 특히 임상가가 최선의 노력을 함에도 불구하고 그 효과가 미미할 때, 취학 말더듬이에게서 특히 많이 일어나는 것 같다. 치료사 개인은 이런 종류의 아동을 다루는 그들 자신의 스타일을 개발한다. 우리들은 아동들이 자기의 관점을 말하게 하도록 하는 것이 대단히 좋은 한 가지 "방법"(turn-off)이라는 것을 발견하였다. 우리들은 결코 아동의 반응에 대해서 논쟁을 하거나 아동에게 "이유를 알려고" 하지 않는다. "네가 있고 싶지 않는 곳에 있다는 것은 고통이야, 나는 네가 친구들과 같이 밖에 나가 놀고 싶어한다는 것을 안다. 그렇지? 자 공부를 하자. 그리고 네가 통과하면 너는 친구들에게 갈 수 있어."라고 자주 간략하게 또 간단히 강조하는 것이 도움이 된다. 어떤 아동들은 자기의 가장 친한 친구를 치료실에 초대하는 것을 허락한다. 또 어떤 아동들은 그러한 생각을 싫어한다. 어떤 어린 환자들은 임상가가 그들과 같이 블록을 쌓아서 만든 소형 볼링게임과 같은 체육활동에 참여하여, 그들 자신과 그들의 말더듬에 관하여 질문하는 것보다는 경기하는 동안에 간단히 그들과 같이 말을 함으로써, "말더듬이 누그러져서" 보다 자유스럽게 말하기 시작한다. 그와 같은 활동들은 또한 말더듬에 관한 치료로 이끌어져서, 조만간에 대부분의 아동들이 생산적인 구어 과업으로 향할 수 있다.

임상가와 프로그램

많은 학교 임상가들이 표면적으로는 학교에서 "계수 가능성"이란 이슈에 맞추기 위한 노력으로, IEP를 양적으로 나타낼 수 있는 자료 습득을 단순화하기 위해서, 그리고 어떤 경우에서는 아동 말더듬이들에게서 결합력 있는 치료 접근법을 얻기 위해 말더듬이들에게 사용하기 위한 치료 프로그램들을 채택한다. 이러한 이유들은 그럴듯하다. 그러나 대부분의 임상가들은 만일 5세 아동으로부터 10개의 유창한 1단어 발화를 수집하는 것이 목표라면, 아동에게 10개 그림의 이름을 말하게 하여 유창하게 한다면, 환자와 임상가가 비공식적인 놀이를 하거나 테이블에 앉아 있거나 하는 것이 문제되지 않는다는 것을 인식한다. 임상가들은 프로그램화된 치료를 선택하지만, 그들은 어린 환자들의 개인적인 요구도 생각한다는 것을 인식한다. 생각없이 환자의 범위(spectrum)를 넘어선 프로그램을 적용하는 것은 "그러나 그것이 항상 작용하지 않는다."라는 불평을 일으키게 된다. 말더듬이들에게 매우 효과적이라는 많은 기법이 있지만, "항상 들어맞아 작용을 할" 기법들을 만들기는 어려운 것이다. 이용할 수 있는 대안들을 깨닫고 그것들을 적당하게 이용하는 것은 임상가에게 달린 것이다. 많은 학교 임상가들이 여러 가지 구어, 언어, 음성 등의 장애 치료에 대한 단계들을 개괄한 메뉴얼을 사용하고 있다. 그와 같은 메뉴얼에 있는 자료에서 제시하는 것이 임상가가 IEP 작성을 촉진시키는 것이다. 그와 같은 메뉴얼 중 하나가 Nelson(1979)이 저술한 것이다. 취학 말더듬이들에게 사용하기 위한 프로그램에서 몇 가지 단계를 예로 들면 다음과 같다. 이 프로그램의 목표는 "그 학생은 더 이상 정상적인 비유창성을 나타내지 않고 모든 장면에서 말할 것"이다. 장기목적은 "그 학생은 말을 더듬은 단어없이 5분간 대화에서 유창하게 말할 것"이다. "긴장과 흐름"(strech and flow)라는 단계Ⅰ을 성공적으로 수행하였다고 가정하면, 환자는 단계Ⅱ "호흡증가"(increased breath)로 나아간다.

1. 적당한 긴장이완을 계속 사용하라.

2. 단계Ⅱ 스타일을 사용하여 말하는 것을 지도받을 때 과도한 호흡, 낮은 강도, 비교적 단음도, 느슨한 조음 등을 유지하는 동안 구어 비율을 증가시켜라.

3. 3일에 걸쳐서 임상실 바깥에서 적어도 3개의 낮은 스트레스를 주는 상황에서 유창한 단계Ⅱ 구어의 사용을 실지로 해 보라.

4. 읽기, 독백, 대화 등(각각 2일간에 걸쳐서 3분간)을 하는 동안에 중단없이 단계Ⅱ 스타일을 사용하여 말하라(Nelson, 1979, pp.205-206).

이 프로그램에서 브렌칭 단계의 예는, 만일 아동이 치료에서 단계 Ⅲ을 효과적으로 수행할 수 없을 때, 단계 Ⅱ와 단계 Ⅲ 사이에 실시하는 중간목표이다. 브렌칭 단계는 "스트레스가 적은 조건의 임상실에서 유창한 단계 Ⅱ 구어를 사용하는 것을 시범하는 것"이다. 즉, 난이도의 수준은 보다 위협을 많이 주는 바깥 장면에서 치료실로 장소를 바꿈으로써 감소된다. 프로그램에 간단하게 적응하면 성공과 실패의 경험을 구별할 수 있고, 아동의 개인적인 욕구들도 충족시켜 줄 것이다.

비록 임상가는 말을 더듬는 모든 아동들에게 한 가지 특정한 치료를 사용하는 것이 안전하다고 느끼지만, 임상가로서 성공은 궁극적으로 치료(어떤 프로그램을 위한 브렌칭 단계를 만들거나 집중적인 부모 상담을 시작하는 것)에서 어떤 방법은 적절하게 결정을 할 수 있는 임상가의 능력에 달려 있다. 어느 정도까지 이러한 능력은 경험에서 얻을 수 있으나, 자기의 분야에 대한 지식, 개인적인 성숙, 융통성 등이 매우 중요한 기능을 한다.

사례 제시

다음은 취학전 아동의 치료를 설명하는데 도움이 될 사례를 제시한 것이다. <그림 2>에서 Robert에 관한 평가 자료를 3가지 요인 모델에 따라 나타내었다.

사례 1: Robert

평가시에 Robert는 거의 1년 동안 말을 더듬었었다. 증후가 상당히 악화되었다. 머리카락을 당기는 것과 같은(그림 2) 수반된 증후는 최근에 나타났다. Robert가 평가시에 구어를 억제하는 것 같았기 때문에, 말더듬에 관한 자료에 근거한 자발적인 구어 표집은 첫째 및 둘째 치료 세션에서 얻은 것이다. 치료는 매주 1시간의 시도 치료(trial basis)에 근거하여 계획되었다. Robert의 진전과정은 만족스러웠으며, 주당 치료 시간을 증가시킬 필요가 없었다.

치 료

세션 1-2   임상가는 덜 구조화된 상황에서 Robert와 라포르를 확립하고, MLU와 말더듬을 분석하기 위한 오디오 테이프를 만들기 위하여 자발적인 언어 표집을 유도해 내는 것을 목표로 하였다. 임상가와 Robert는 놀이를 하는 동안에 서로 말하였다. 임상가는 분석을 위하여 자발적인 구어(spontaneity)을 원하였기 때문에 Robert의 발화를 제한하려고 하지 않았다. 그럼에도 불구하고, Robert는 발화를 짧게 하였고, 1개 단어 발화를 자주 사용하였고, 자주 그가 말하고자 하는 것을 완성시키지 못하였다. 그는 또한 "나는 하기 싫어요"와 "당신이 그것을 해보세요"라고 말함으로써 몇 가지 활동에 참여를 하지 않았다. 그는 첫 번째 세션 동안에 어머니가 있나를 확인하려고 두 번이나 방을 나갔다. 수반된 신체적인 증후(머리카락 당기기, 발 구르기)는 이 시간 이후의 세션에서 나타나지 않았다.

연관된 증후

구반복, 연기

구어시도의 포기

"말을 밖으로 낼 수 없어요."

"포기함."

머리카락을 잡아당김

테이블을 두드림

생리학적 요인

유전적 역사없음

말더듬의 주기성

발성

발성전(시작계교) 1.18%

음도상승

심한 폐쇄(지연된 발성) .24%

동시조음

음연장 2.85%

음/음절 반복 5.2%

(5회 반복까지)

심리사회적 요인

증가된 말더듬의 상태

스트레스, 피로

아버지 없음

충고

"천천히 말해라"

"우리가 들을께"

구어에 반응을 증가함

부모가 관심을 주고, 민감함

좋은 동료 관계

"자기의 고집"을 주장

유치원으로부터 보고

무툭툭함, 자기멋데로 함을 좋아함

분명하게 말하지 못함

나이에 비해 키가 큰 아이

심리언어적인 요인

정상 범위 내에 있음

MLU 3.12(형태소)

내용, 형식, 용법

조음 w/l, d/Ɵ, ð

절의 시작에서 말더듬음

간단한 문장 사용

(위축된 인상)

불완전한 문장

바꿔말하기

<그림 2>   3세 10개월인 Robert에 대한 평가 자료: 말더듬은 음절, 9.5%

세션 3   목표는 임상가가 Robert를 위한 하나의 모델로서 느린-정상 구어 비율과 간단한 구어 구조를 사용하고, Robert가 그것과 꼭 같이 하도록 격려하고, Robert가 몇 가지 미완성된 문장(비록 말더듬을 초래하더라도)을 완성하도록 도와주고, 적어도 한번 "어려운" 구어에 주의를 끌게 하는 것이었다. Robert가 사용하는 문장을 제한하는 것은 그 자신이 약 3개 단어 길이의 발화를 사용하도록 함으로서 간단하게 된다. 임상가가 연장이 "약간 힘든 소리로 났다"라고 코멘트 할 때, 그는 임상가를 힐끗 보고 놀이를 계속하였다. 임상가가 그에게 몇 가지 진술을 완전하게 하라고 하였을 때, 그는 그 지시를 따랐다.

세션 4   목표는 세션 3과 같았다. 환자는 음의 연장과 음절 및 음 반복을 나타내었다. 임상가가 그를 돕기 위해서 그가 어떤 단어를 다시 "쉬운 방법"으로 말하라고 하는 데에 대해 반응적이지 못하였다. 그는 말더듬을 많이 초래하지 않고 시작한 모든 발화를 완성하였다. 전체적인 말더듬 비율은 이전의 세션들과 비교하였을 때 감소되었고, 아직 신체적인 수반 행동의 표시는 없었다.

세션 5-7   목표는 보통 길이의 유창한 발화와 "어려운" 폐쇄가 일어날 때 그것에 주의를 기울이는 것이었다. 짧은 문장을 격려하였지만, 보다 긴 발화를 실패하지 않았다. 각 세션에서 약 2번, 임상가는 우연하게 "그것 말하기 어려운 것 같군"이라고 코멘트하였다. 비록 그가 떠나지 않았지만, 한번은 Robert가 그가 가야 한다고 대답하였다. 또 다른 경우에서 임상가는 "그 거북이는 네가 하는 말을 듣지 못하였기" 때문에 쉬운 방식으로 무언가를 말하라고 Robert를 격려하였다. 그는 그렇게 하였다. "허수아비"와 인형을 파닥거리고, 긴장이 풀린 사지를 시범으로 나타내기 위해서 이끌어드렸다. 허수아비나 인형을 보여 주었고, 그것을 Robert가 사용하도록 하였다. 긴장이 풀리고, 느슨하고, 쉬운 구어를 시범으로 나타내었다. 이제 Robert는 보다 편해졌으며, 자주 "나중에 그것을 하겠다"라고 말함으로써 과업을 완수하는 것을 회피하였다. 이것은 그의 어머니가 "그는 자기 멋대로 하기를 좋아한다"라고 불평하는 것과 비슷하였다.

세션 8   Robert는 이제 크리닉에서 비유창성이 감소되었고, 가정에서도 감소하였다고 보고하였다. 신체동작은 어떠한 직접적인 치료적인 주의를 기울이지 않아도 완전히 가라앉았다. 구어가 일반적으로 더 쉬워졌으며, Robert는 구어시도를 포기하는 일이 거의 없었고, 단단한 폐쇄(hard block)를 초래하는 일이 거의 없었다.

현재 목표는 보다 더 길고, 보다 더 복잡한 언어를 유도해 내고, 단단한 폐쇄나 알아차릴 수 없는 연장과 반복을 "취소"하는데 보다 더 많이 초점을 맞추는 것이다. 또한 Robert의 유아원 시절 그의 시각-운동 기능에 관심을 갖고 있었고, 이러한 기능들을 포함하고 있는 몇 가지 과업들을 이끌어들였다. 그는 완전히 그와 같은 과업에 흥미가 없었고, 어떠한 자르는 활동이나 연필과 종이로 하는 활동을 하고자 하지 않았다.

가끔 플레이 도우(Playdoh)로 물건을 만드는 것과 같은 활동을 포함하여, 계속 덜 구조화된 상황을 사용함으로서, 임상가는 Robert가 보다 긴 발화와 연결된 발화(connected utterances)를 사용하도록 격려하였다. 이 때쯤은 그는 말을 더듬은 단어들을 "쉬운" 방식으로 기꺼이 반복하려고 하였다. 그러나 그는 이것을 자발적으로 하지 않고 치료사가 요구해서 하였다. 임상가는 Robert가 시각-운동 활동에 불편해 하는 것을 발견하였다. 그는 이러한 활동을 잘 못하며, 자기가 한 시도에 자신감이 없는 것으로 생각하였다. 임상가는 그가 성공을 하도록 과업을 조정하였다.

또한 이 때쯤 해서 의사소통의 화용론적인 측면에 관심을 두었다. "당신이 그것을 해 보세요" 혹은 "나는 나중에 하겠어요"와 같은 것에 대하여 Robert가 차례지키기의 임상가에 대한 반응은 점점 줄어들었고, Robert가 보다 적당하게 반응하였다.

세션 10   세션 8과 같이, 가벼운 둔감 절차를 포함시켰다. 임상가는 좀 더 빠르게 말하고, 그 세션의 속도를 빠르게 하였다. 가끔 Robert가 서두르도록 하거나 그를 방해하였다. 그는 조용한 태도를 유지하였고 그의 구어는 두절되지 않았다. 이제 그는 모든 문장들을 완성하고 있었고, 긴 문장에서도 유창하거나 거의 유창하였다.

그 후 환자는 5주간의 방학동안 결석하였다. 돌아왔을 때 Robert는 한시간 동안의 자유 놀이와 자발적인 대화를 하는 중에 4개의 음 연장과 두개의 단어반복을 나타내었다. 임상가는 그가 습득한 쉬운 구어를 사용하는 것을 기억하는지를 물었고, 그는 "예, 나는 그렇다고 추측합니다"라고 대답하였다. 치료의 목표는 유창성에 대한 강화와 장애음 /l/과 /th/를 /l/음부터 시작하여 교정하는 것으로 재조정하였다. 더불어 시각-운동 협응으로 계속적인 도움이 바람직하다고 생각되었다.

세션 12   놀이와 자유 대화를 하는 동안에, 임상가는 가끔 "너는 너의 쉬운 구어를 사용하고 있느냐?"라는 질문으로 일깨우고 있다. 작은 병리적인 비유창성이 일어날 때(주요한 병리적인 비유창성은 없었다), 임상가는 "쉬운(구어), Robert"라고 주의를 주었다. 그는 잘 반응하였고 고의적으로 느슨하게 하는 것 같았다. 그는 이때쯤 자발적으로 크리닉과  가정에서 몇 개의 병리적으로 비유창한 단어들을 반복하였다(혹은 "취소하였다").

/l/음으로 시작하는 단어에 관한 치료는 유연하게 진행하였다. 그 과업은 Robert의 놀이 활동 속에 통합시켰다. 그는 그림에 물감을 칠하고 점선을 이어서 그림을 완성시키는 것과 같은 연필과 종이로 하는 과업을 완성하는데 자부심을  가지기 시작하였다.

세션 14   Robert는 쉬운 구어를 사용하도록 상기하면 잘 반응하였다. 그는 마치 붕괴(disruption)에서 빠져나가는 것처럼 가끔 조음기들을 느슨하게 하고 반복을 쉽게 하였다.

세션 16   유창성은 유지되었다. 가끔 작은 중단(interruptions)이 있었지만, Robert는 그것을 잘 다루었다. 그는 길고 복잡한 발화를 사용하고 있었고 brontosaurus와 ankylosaurus와 같은 긴 단어도 잘 사용하였다. /l/음은 일반적인 구어 형태에서 안정되어 가고 있었다.

Robert가 발화를 완성시키도록 격려하는 것을 제외하고는 연관된 증후에 관해서는 공식적인 치료는 하지 않았다. 연관된 증후들은 자연적으로 감소되었다. 임상가는 그가 집에서 "쉬운 구어"를 사용하고 있는지를 가끔 물었지만, 유창성과 통제에 대한 일반화도 자연적으로 일어났고, 부모들과 가정에서 보다 더 간접적으로 돕는 방법을 토의하였다.

추가 세션들   비록 Robert가 이 치료 단계에서 보통 유창하지만, 그는 그의 유창성을 강화받을 수 있고, 그가 새로 습득한 음이 안정되도록 10주간 더 출석하였다. 아마 우리들은 치료를 연장할 때 이러한 점에 조심을 하지 않는 실수를 범할 수 있다. 그러나 우리들은 최대한 효과적으로 아동이 의사소통하기를 원하며, 재발이 일어난 과거의 몇몇 경험으로 인해 우리들은 주의를 기울이게 되었다.

부모 상담   Robert의 양부모는 치료를 시작할 때 60분 길이의 여러 세션에 출석하였다. 어머니는 그 후 4세션을 출석하였고, 그 후에는 1달에 1번 혹은 필요할 때마다 만났다. 초기 세션의 주된 초점은 부모들이 말더듬에 반응하는 방법과 Robert의 구어에서 보다 더 유창성을 촉진시키는 방법 등에 관한 부모의 관심이었다. 아동이 "속도를 늦추어라"는 격려와 "우리가 네 말을 듣겠다"는 부모들이 안심시키는 말에 잘 반응하였고, 부모들이 이 방법을 편하게 생각하였기 때문에, 그들이 계속 이 방법을 하는 것으로 생각되었다. 나중에 어머니가 폐쇄회로의 비디오로 여러 차례 치료를 관찰하였을 때, 어머니는 "어려운" 구어와 "쉬운" 구어에 민감하게 되었고, 가끔 Robert가 폐쇄되어 어려움을 겪고 있을 때 "그건 말하는데 어려운 것 같구나"와 같은 말을 하였다. 어머니는 이 방법을 이따금 사용하도록 상담받았다. 더불어, 특히 피로와 흥분된 상태에서, 언어적인 요구를 감소시키는 것을 제안받았다. 아버지가 집에 없는 동안에, 말더듬이 악화되기 때문에, 아버지가 집에 없을 때 어머니가 아동의 편안감과 안전감을 증가시키는 방법을 토의하였다.

토의와 치료관찰을 통하여, Robert의 어머니는 Robert가 보다 더 유창한 구어산출을 촉진시키기 위해서 Robert와 말할 때 어떤 언어를 사용해야 하는가에 대한 통찰력을 얻게 되었다. 어머니는 또한 폐쇄가 일어날 때 그 폐쇄에 관한 자신의 관심을 토의할 수도 있었다.

유아원 보조교사가 Robert의 행동과 구어에 대해서 부정적으로 코멘트를 하였었기 때문에, 부모의 허락을 받아 우리들은 학교와 접촉하였다. 불평은 일반적으로 좋지 못한 의사소통(Robert는 보조교사가 다가갔을 때 고개를 쳐들고 또렷하지 않게 말하였다)과 좋지 못한 주의집중에 관한 것이었다. 우리들은 "좋지 못한 주의집중"에 관하여 시각-운동 협응에 관한 특별한 과업을 추적하였다. 치료는 시각-운동 과업으로 그를 돕도록 조정되었고, 동시에 그의 어머니와 그 유아원에서도 그가 매우 어릴 뿐만 아니라(비록 그의 키는 2살 정도 더 나이 들어 보이지만) 이러한 기능은 발달하는 시기가 있다는 것을 지적하였다. 그 학교의 보고서에서도 우리에게 Robert의 조음 장애에 관하여 치료를 시작할 것을 촉구하였다.

이 아동의 환경은 따뜻하고 사랑이 있었다. 부모들이 처음에 나타낸 관심은 적당한 것이었다. 그들의 주장으로, 소아과 의사가 그들을 우리에게 의뢰하였다. 우리가 치료를 시작하였을 때, 말더듬은 왔다 갔다하는 주기적이었지만, 보다 더 일관성있게 되었고, Robert는 강한 반응을 나타내었다. 우리들은 이 아동이 아마 초기에 의뢰되어서 지속적인 말더듬이가 되는 것을 피하게 되었다고 믿는다.

추수 지도   치료를 끝내고 2-3개월 후에 Robert 어머니와의 전화 대화에서 Robert가 자기의 유창하게 된 구어를 유지하고 있다는 것이 나타났다. 여러  가지 가정적인 이유 때문에, 치료실에서 그를 재평가하는 것은 1년 동안 연기하였다. Robert의 재평가는 5.5세 때였는데, 임상가와 적당하게 잘 상호작용하였으며, 모든 측면의 언어 사용이 정상 범위 내에 있었고 유창성도 정상이었다. 50분간의 놀이와 말하기 동안에, 정상 범위 내에 있는 것으로 생각되는 두개의 경미한 붕괴가 있었다. Robert의 어머니는 모든 장면에서 유창하고 알아들을 수 있는 구어를 한다고 보고하였다. 어머니는 또한 아동을 사회, 가정, 학교 등의 장면들을 잘 다루고 있는 건전하고 책임성 있는 아동으로 보았다.

사례 2: John

이 사례는 아직 치료 중에 있는데, 몇 가지 일상으로 있을 수 있는 치료적인 변칙을 예시하기 때문에 제시한다. 예를 들면, 아동은 평가에서 적당하게 행동하지만 치료에 참여하는 데는 어려움을 나타내었다. 부모는 아동의 유창성이 임상실에서는 개선되었지만, "임상실 밖에서"는 거의 변화를 나타내지 않았다는 점에서 치료에 관하여 의심을 품게 되었다. 평가시에 John은 4.5세였으며, 3세 때부터 말을 더듬었다고 보고하였다. 부모들은 걱정을 하였지만, 그 문제를 무시하라는 소아과 의사의 충고를 따르려고 노력하였다. 18개월 동안의 중재 동안에, 그 상태가 있다가 없어졌다가 하는(episodic) 말더듬에서 지속적으로 나타나는(consistant) 말더듬으로 변화하였다. 신체적 투쟁, 반복과 연장의 증가, 말더듬이 보다 더 악화되었다는 여러 가지 표시 등이 축적되었다. 아동의 양호 교사가 학교에서 질문에 답하려고 할 때, 그가 자발적으로 하는 노력이 "가여울 정도"라고 보고하였기 때문에 부모들은 소아과 의사가 추천한 의뢰처를 찾아갔다. 어머니는 그가 말을 시작하려고 노력할 때 연장된 투쟁을 하며, 부모들에게 도움을 얻으려 한다고 하였다. John의 자발적인 구어를 녹음한 표집에서 높은 비율의 말더듬(16%의 음절을 더듬었다)이 나타났다. 아동의 말을 녹음할 때 그 곳에 있었던 John의 어머니에 의하면, 그 표집은 다른 장면에서 그의 말더듬의 빈도를 정확하게 나타낸 것이지만, 폐쇄의 심한 정도(길이와 투쟁)는 평소와 다르다고 하였다.

치료의 초기에 가족은 환자, 8세인 형, 여동생, 부모들이었다. 심리사회적, 생리학적, 심리언어학적 요인들에 따라 더 많은 정보를 서술하겠다.

심리사회적 요인   치료를 시작할 때, 5인 가족이 작은 크기의 아파트에서 살았기 때문에, 가정에 약간의 긴장(strain)이 있었다. 더불어 아버지는 일시적으로 주간 여러 날을 오랜 시간 동안 일에 몰두하여서 가족과 시간을 거의 보낼 수 없었다. 부모들은 모두 나이가 어려서 그들의 가정을 돌보면서 일하는 책임이 매우 심각한 것이었다.

어머니는 자기의 중간 아이의 심한 말더듬을 대단히 걱정하였다. 아버지는 덜 영향을 받았지만, 최근에는 John과 거의 접촉이 없었다. 말더듬이 심할 때 부모들은 John에게 쉬라고 말하였고, 때로는 그것을 무시하였다. John의 형은 자주 "네가 그것을 말할 수 없으면, 입을 다물어라!"라고 John에게 말하였다. 부모들은 흥분을 하면 말더듬을 더 많이 한다는 것을 주시하였다.

John은 말을 더듬던지 않던지 간에 말하기를 원한다고 보고하였고, 심지어 학급에서 토의와 현장 학습같은 자기가 가장 어려운 상황들에서도 말하기를 좋아하였다. 그는 항상 그러한 장면에서 말을 계속하였지만, 가끔 어떤 장면들에서는 말하기를 포기하였다. 그는 부모들에게 "말이 목구멍에 붙어 있다"라고 말하였다. John은 평가시에 성숙하고 독립적인 아동인 것 같고, 부모들도 그런 말로 그를 말하였지만, 그들은 나중에 가정에서 "외고집" 행동이라고 설명하였고, 그가 자기 멋대로 하지 못하였을 때 가끔 화를 낸다고 하였다. 그는 가정에서 대부분의 시간을 혼자 놀며, 가끔 그의 형과도 논다. 부모들은 John과 개인적으로 거의 시간을 보내지 않으며, 그는 혼자 놀기를 더 좋아한다고 언급하였다.

생리학적인 요인   John의 출생, 발달, 건강 등의 사례사는 정상 범위 내에 있는 것으로 보고되었다. 어머니의 삼촌이 심하였지만 치료를 받지 않은 말더듬이였다. John의 말더듬의 생리학적 특성은 다음과 같다.

호흡: 흡기시에 말할 때가 약간 있음. 말하기 전에 숨쉬기 위해서 가끔 약간 숨을 헐떡거림.

발성: 시작계교로서 사전 발성(prephonation: 연장된 모음)을 자주 사용함. 그것을 가끔 음성 튀김(vocal fry)으로 바꾸고 가끔 조음 노력을 구어로 옮겨 통합시키는 것을 성공시키지 못함. 발성시에 지연된 발성과 투쟁이 있는 단단한 폐쇄(hard blocks: 소리나지 않는 쉼)가 있음.

동시조음: 음과 음절의 반복(매 폐쇄당 4회까지)과 연장이 유연한 전이동작을 방해함.

말더듬의 다른 생리학적 수반행동으로는 구어를 내기 위해 노력할 때 얼굴과 턱의 움직임, 눈 감음, 시작계교로서 팔 동작 등이 있었다.

심리언어적 요인   환자의 언어 및 구어는 정상 범위(MLU 5.8 형태소) 내에 있었다. 문장은 자주 미완성되어 있다가 다시 고쳤다. 길게 늘인 모음의 사전발성(prephonation)때문에 John이 "I"와 "and"라는 단어로 문장이나 절을 시작할 때 어려움을 겪었지만 완전히 그런 것은 아니었다. 그의 구두 언어적 상호작용의 적당성은 평가시에 좋았다. 나중에 치료 세션에서, 이 영역은 그의 나이에 비해 만족스럽다고는 생각되지 않는다.

John에게 매주 두시간의 치료 세션이 계획되었다. 사례1인 Robert와 마찬가지로, 주로 언어에 기초한 접근 방식이 계획되었고, 생리학적 및 심리학적인 치료의 측면이 통합되었다.

치 료

세션 1-4   치료의 목표는 라포르를 확립하고 상호놀이(interactive play)에서 유창성을 촉진시키는 것이다. 임상가는 느린-정상 비율로 짧은 발화를 사용하고 John으로부터 꼭같은 것을 유도해 내도록 계획하였다. 비록 적당한 장난감을 이용할 수 있었고, 그 장면이 위협을 주는 것같지 않았지만, John은 한번에 2-3분 동안만 상호작용할 수 있었다. 그래서 그는 혼자 놀려고 하였다. 짧은 기간 상호작용에서 임상가의 격려나 모델링에 반응하여 그가 사용한 제한된 발화는 유창하였다. 임상가도 놀이를 하고 말할 때 둘이놀이(parrellel play)를 하는 동안에 그가 한 확장된 발화는 매우 더듬은 것이었다. 4 번째 세션에서 바람직하지 않지만 피할 수 없어서 임상가를 교체하였다.

세션 5   새로운 임상가가 차례를 지키는 활동(turn-taking activity)으로 상호작용하는 상황을 시도하였다. John은 적대적이었고 참여하기를 거부하였다. 그의 거부는 컸고, 그 장면은 높은 수준의 말더듬을 불러일으켰다. 임상가는 환자가 보다 더 편안해 하고 통제에 임하는 둘이놀이로 되돌아 가게 되었다. 나중에 그들은 음식을 보상으로 사용하였을 때, 성공적으로 상호놀이와 차례를 지키는 활동으로 되돌아 왔다. 이때 그 상황은 높은 비율의 말더듬을 일으키지 않았다. 침착함이 우세하였고, 2-3개 단어의 짧고 유창한 발화가 유도되었다.

세션 6-9   심한 폐쇄에 대해서만 "어려운" 구어와 "쉬운" 구어를 끌어들이는 것을 목표로 하였다. John은 가끔 "그것 말하기 어려워 보이는데"하면서 고개를 끄덕였으며, 임상가가 "그것을 더 쉬운 방식으로 말하는 것을 보여줄께"라고 할 때 임상가의 모델을 따라 일관성 없이 따라하였다. 짧은 시간(4-5분) 동안의 상호놀이를 하는 중간에 보다 긴 시간의 둘이놀이를 끼워 넣었다. 함께 퍼즐 조각을 맞추고, 그림을 짝맞추는 것과 같은 차례를 지키는 활동들을 "이것은 여기에", "저것은 저기에 놓아라", "이것은 Snoopy야"와 같은 짧고 유창한 구를 유도해 내기 위하여 이끌어 들였다. 9 번째 세션 때에, 환자의 태도는 덜 경계적이 되었고, 활동을 함께 하는 것이 더 많게 되었다. 이때에 John의 어머니는 John이 가끔 이미 한 말을 다시 하기 위해서 대화를 멈추고 "어려운" 단어를 유창하게 반복하였다. 즉 그는 자발적으로 말더듬은 단어를 취소하였다. 그의 형은 이 세션들 중 한 세션 동안에 크리닉을 방문하여 감독하고 있는 임상가와 같이 자기 동생의 치료하는 것을 일부분 관찰하였다. 그는 동생의 더듬은 구어에 대하여 약간 성을 내는 반응을 표현하였으며, 치료사와 토의를 한 다음에, 동생이 말을 더듬을 때, "입닥쳐"하고 John에게 말하는 것을 그만두도록 노력하겠다고 동의하였다. 그리고는 그 형이 치료에 참여하였다는 생각을  가지기를 원해서 그 세션의 나머지 시간 동안 임상가와 John이 치료하는 데에 합석을 시켰다. 우리들은 말더듬에 대한 형의 반응을 알기 위해 나중에 추수지도를 하였다.

세션 10-12   John은 이제 기쁘게 임상가가 모델로 나타낸 쉬운 발화를 일관성있게 모방하였고, 그가 더듬은 대부분의 어려운 구어에서 변화를 나타내게 되었다. 그는 한 세션에서 7개의 어려운 폐쇄 중, 임상가가 "그것 말하기 어려운 것 같군"이라는 신호에 따라 5개를 성공적으로 취소하였다. 그는 그것이 어려운 것이라는데 동의하는 표시로 고개를 끄덕이고는 그 발화를 쉽고 유창하게 반복하였다. 더불어 상호작용하는 기술이 진전되고 있었던 놀이에서 보다 더 길고 유창한 발화를 하도록 격려하였지만, 아직 우리가 희망하는 수준 이하에 있었다.

세션 13-19   목표는 계속 유창성을 촉진시키고, 어려운 폐쇄를 자기 교정하도록 격려하고, 상호작용하는 능력을 증가시키는 것이었다. John은 이러한 세션들 중 첫 번째 세션에서 6개의 어려운 폐쇄를 나타내었는데, 3개는 그가 교정하도록 임상가가 도왔고, 3개는 임상가의 신호에 따라 그가 교정하였다. 그는 자신의 구어에 점점 직접적인 접근방식을 수용하였다. 예를 들면, 임상가는 "네가 그것을 말할 때 억지로 하려고 하지 않도록 노력하라."라고 말하면, John은 "OK"라고 대답하였다. 혹은 "그때 네가 그것을 말할 때 너는 억지로 하려고 하지 않았다"라고 말하면, "맞습니다."라고 대답하였다. 그리고 임상가가 "너의 말하기는 오늘은 좋아졌고 쉽구나"라고 말하였을 때 John은 "감사합니다."라고 대답하였다. 이때 임상가는 John이 교정하도록 하는 신호로 손을 John의 팔에 놓았다. John은 이제 각 세션의 약 75%를 임상가와 상호작용하고 있다.

세션 20-23   하나의 부가적인 목표는 John이 반대하였을 때 그가 보다 직접적으로 직면하는 것이었다. 그가 참여하기를 거부하였을 때, 임상가는 "너는 오늘 대단히 멋지구나!" 혹은 "너는 오늘 확실히 네 방식으로 하고자 하는구나"하고 말한다. 그러나 그의 유연성의 표시가 증가하고 있었고, 논쟁이나 냉담을 자극하기보다는 오히려 타협하고자 하는 뜻이 자라고 있다는 징표가 있었다. 이때(치료 10주째), 임상 세션 동안에 John의 구어를 녹음한 샘플(몇 가지 유창성을 높이는 조건에서 자유놀이와 말하기를 혼합한 것과 통제된 언어 단위를 통합한 것으로 구성되었음)에서 말더듬의 비율이 4.1%로 나타났다(말더듬에 상반되는 비율은 이 사례보고의 부모상담에 관한 절에서 참조).

세션 24-27   경미한 둔감 절차를 임상 환경에 끌어들였다. 가벼운 흥분을 놀이에 삽입하였고, 전화연습을 하기 위해 장난감 전화기를 사용하였고, "보고 말해라" 활동을 시도하였다. 이 환경에서 흥분이 John의 유창성을 방해하지 않았을 뿐만 아니라, 전화 활동도 유창성을 방해하지 않았다. 그러나 John은 그의 "보고 말해라" 활동을 노래부르기에 한정하였고, 이때 여러 가지를 그 장면에 끌어들이지 않으려고 하였다. 세션 27은 그 학기의 마지막 세션이기 때문에, 얼마 후에 그의 마지막 시간이 될 것이라고 John에게 하였다. 이 세션에서 말더듬이 증가하였고, John은 임상가가 모델링과 신호를 주어 그가 이전에 습득한 유창성을 다시 습득하도록 하는 도움이 필요하였다. 그는 가까운 장래에 치료를 다시 시작하겠다고 약속하였다.

세션 27-37   다음 10세션은 새로운 임상가와 하였는데, John은 새로운 임상가에게 빨리 적응하였다. 임상가는 긴(5-6개 단어) 단문에서부터 문장의 길이는 대략 비슷하나, 구문적으로 보다 복잡한 문장에서 John의 유창성을 강화하였다. 이것은 주로 언어 키트(kit)를 사용하고, 부분적으로 아동이 게임에 참여를 통하여 행해졌다. 임상가는 그 세션 동안에 John의 상호작용을 격려하는 일을 계속하였다. 한번은 임상가가 특별히 그에게 주의를 끌지 않았는데도, 그는 "나하고 같이 놀이할까요?"라고 물었다. 임상가는 그 자신의 규칙에 맞추도록 하는 대신 그들이 하는 게임의 규칙에 충실하도록 요구하였다. 그는 이전에 이런 종류의 요구에 대해 반응할 때 유창성이 붕괴되던 것과는 달리, 한번 우연하게 단어반복을 한 것 외에는 유창성을 유지하였다. 임상가는 John과 함께 긴장이완(relaxation)과 쉬운 구어에 관해서 토의를 시작하였는데, John은 그들 관계의 초기 부분에서는 무관심하였지만 그 치료세션의 마지막 부분에 가서는 관심을 나타내는 것으로 받아들였다. 그는 화자들이 편안하거나 긴장하는 여러 가지 상태로 서술한 한 권의 책을 구성하도록 도왔다. 그와 임상가는 화자들 중에서 "쉽게" 말하는 사람과 "어렵게" 말하는 사람에 대해 토의하였다. 그 책은 여름방학 동안에 쉬운 구어와 어려운 구어에 대해서 시각적인 기억을 되살려 주는 역할을 하였다. John은 이 시점의 세션에서 단지 이따끔씩 경도의 비유창성을 경험하였는데, 그는 그것을 교정하였다.

John은 최근 마지막 5주간의 치료에서 유창성의 일반화와 관련된 중요한 이정표에 도달하였다. 비록 그의 말더듬이 바깥 장면에서 감소되더라도, 완전히 일반화가 된 것은 아니다. 그러나 그는 수학여행을 갔고, 전형적으로 그는 토의에 참여하기를 원하였다. 그는 옛날에 하던 투쟁이 시작되었고, 아무 소리도 나오지 않았다. 그의 선생님이 그의 옆에 가서 "긴장을 풀어 John"이라고 말하자, 그는 눈에 보일 정도로 긴장이 풀려서, 마음을 가라 앉히고, 그 집단에게 자기의 의견을 유창하게 말하였다. 더불어, John의 어머니는 그에게 다가온 어떠한 작은 폐쇄라도 "미끄러지듯" 나아가면서 매일 거의 대부분 유창하다고 보고하였다. 그가 피곤할 때쯤인 그날의 끝에 가서 심한 형태는 아니지만 경도에서 중도의 형태로 말더듬이 다시 일어났다.

부모 상담   부모들을 John의 말더듬에 관하여 첫 토의를 하기 위해 만났다. 그 후에 어머니는 두달 동안 매주 1번씩 만났고, 그리고는 간헐적으로 만났다. 양부모들을 여름방학 전에 진전 과정을 토의하기 위해서 만났다. 많은 보다 일반적인 점들은 Robert(사례 1)의 치료에서 토의되었기 때문에, 이 환자의 가장 특징적인 상담의 초점만을 토의한다. John의 부모들은 부모들 자신의 언어 사용의 중요성을 조절하였다. 예를 들면, 어머니는 아동이 오후에 학교에서 돌아오면 학교에서 있었던 일에 관하여 매일 질문하던 것을 멈추었다. 왜냐하면 이러한 질문들이 높은 비율의 말더듬을 촉진시키기 때문이다. 어머니가 "너 오늘 재미있었(혹은 재미없었)는 것 같구나"하고 코멘트하고는 그에 관한 어떠한 대화도 하지 않도록 제시하였다. 그렇지 않으면, 어머니가 그에게 인사하고는, 학교에 관하여 아무 것도 말하지 않는다. 어머니는 나중에 John이 방과 후 휴식을 취하면서 어머니에게 자발적으로 와서 어머니가 질문할 때 일으키던 심한 투쟁없이 그 날의 활동을 보고한다고 하였다.

또한 부모들이 John과 개인적으로 놀고 말하는 시간을  가지도록 권고하였다. 이것은 어머니에게 크게 해당되었지만, 아버지도 노력하였다. 어머니는 John과 놀이하기, 책읽기, 그림책 보기 등으로 하루에 약 30분을 보내기 시작하였다. 어머니는 치료를 관찰하였고, 임상가가 이러한 장면에서 유창성을 더 증진시키는 방법을 주시하였다. 어머니는 유창성을 촉진시키는 효과적인 사람인 것이 증명되었다. 어머니의 보고와 녹음에서 John의 훨씬 더 유창한 구어를 하고 있을 뿐만 아니라, 어머니와 느긋한 시간을 보내는 것에 대한 감사를 겉으로 나타내었다.

치료시작 후 2개월 때에, John의 말더듬은 크리닉 안에서 주목할 만한 정도로 감소되었다. 그러나 치료를 관찰하고 있는 어머니는 그의 구어가 크리닉에서 보다 바깥 장면에서 "훨씬 더 나빠졌다"고 우리에게 말하였다. 우리들은 그것이 처음에 임상적으로 그가 좋아지고 있다는 것을 나타내는 것이며, 이러한 것이 바깥 장면으로 일반화되도록 도울 것이라고 어머니를 안심시켰다. 그럼에도 불구하고, 우리들은 다른 장면에서 그의 말더듬의 심한 정도에 관해서 관심을 기울였고, 어머니에게 가능하면 여러 장면에서 그의 말을 녹음하도록 요구하였다. 같은 주간 내에, 우리들은 치료 세션에서 자발적인 구어의 샘플을 수집하였는데, 앞에서 언급한 것처럼 유창성이 촉진되었을 때와 자유 놀이와 경도의 흥분 상태에서 자유스런 대화(free talk)를 할 때의 구어를 표집하였다. 임상장면에서 말더듬의 비율은 음절의 4.1%였고, 어머니와 집에서 조용히 말하기에서 7%, 스트레스 장면에서 15%였다. 스트레스 장면은 상당한 배경 소음과 활동이 있는 볼 게임에서 대화하는 것이었다. John은 언어적으로 미숙한 성인과 말하고 있었는데, 그 어른은 빨리 말하는 사람으로 아동에게 포격을 가하듯이 다른 생각이나 질문을 하여 그를 자주 방해하였다. 그러나 어머니가 아기를 주시하고 있는 장면에서 John이 어머니에게 질문을 하려고 할 때 비슷하게 높은 비율의 말더듬이 나타났다. 녹음 내용은 상담 세션에서 유익한 것이 되었고, 우리가 John의 세션에서 몇 가지 둔감절차를 계획하게 하는데 도움이 되었다.

비록 환자의 어머니가 아동이 상당히 자주 자기 식대로 하며, 그가 그렇게 하지 못할 때 가끔 짜증을 내었다고 알려 주었지만, 어머니는 자기와 남편이 그 장면을 조용히 잘 다루었다고 생각하였다. 그러므로 우리들은 그 부분에 대해서 어떤 제시를 하거나 대안형식의 상담을 주장하지 않았다. 그러나 우리들은 어머니에게 John이 어떤 활동에 참여하는 것이 좋고, 또 우리들은 그렇게 하도록 하고 있다고 말해 주었다. John이 점진적인 개선을 보여주고 또 그의 구두 상호작용에서 유연성이 증가하기 때문에, 우리들은 이 부분에 대해서 크게 걱정하지 않았다.

경험이 있고 지각이 있는 교사와 3번 전화 접촉이 있었다. 교사는 학급 여행에 대한 일화를 설명할 때, 유창성의 일반화에 있어서 가치있는 동료가 되었다. 부모들도 John이 흉금을 털어놓고 이야기하는 것을 돕는데 숙달되었다. 그러나 어머니는 아들이 보다 수줍어하고 그 상태를 악화하게 될 것을 두려워하였기 때문에, 어머니가 처음에 이렇게 하는 것을 매우 어려워하였다. 게다가 어머니는 "그것 말하기 어려운 것 같구나"라고 처음 언급하였을 때, 아동이 나타내는 반응에 당황하였다. 그는 "물론 그것은 말하기 어려웠습니다. 말하기 어렵기 때문에 내가 그것을 말할 수 없습니다"라고 짜증을 내며 대답하였다.

추수 지도   John의 치료는 여름 방학 때문에, 4.5개월 후에 중지하게 되었다. 가을 학기를 위해서 재평가 계획을 세웠고, 재평가의 결과에 따라 치료계획을 짜기로 계획하였다.

사례 3 Adam

평가시(4.5세) Adam의 말더듬 증후는 중정도인 것으로 판단되었다. 초기 말더듬은 최소한의 힘이나 긴장이 있는 소리나지 않는 폐쇄를 나타내면서 말더듬이 있다가 없어졌다가 하는 것으로 보고되었다. 그러나 그가 평가받으러 오기 전에, Adam의 어머니는 마치 나오려는 단어를 기다리고 있는 것처럼 입을 열고 얼굴을 찡그리는 것을 관찰하였다. Adam은 좌절이나 말하는 장면에 대한 회피를 나타내지 않았다. 진단 세션 동안에, Adam의 증후는 소리나지 않은 폐쇄(이것은 힘과 긴장의 정도에 따라 달랐다), 가끔 눈감음, 폐쇄에서 빠져 나오려는 노력에서 간헐적인 모음 경과음 등이었다. 가끔 단어 회피의 가능성 외에, 그의 부모들이 크리닉에 오는 이유("말에 곤란")를 그에게 말해 주었지만, Adam은 걱정이나 좌절을 나타내지 않았다. 가족사에서 어머니의 사촌과 아버지의 조카가 말을 더듬었지만, 둘 다 그 증후가 없어진 것으로 나타났다.

심리사회적 요인   가족은 매우 따뜻하고 사랑이 있는 것 같았고, 가정은 매우 말이 많고, 자기 표현적이고, 공개적인 것으로 나타났다. 어머니와 할아버지는 항상 이태리어로 Adam에게 말하였고, Adam의 구어장애를 "이 문제" 혹은 "이 불쌍한 손자"라고 불렀다. 다른 가족들은 Adam의 말더듬에 관하여 그의 면전에서 말하였다. 가끔 Adam의 아버지는 Adam에게 "완벽하게 말하지 못하면 말하지 말아라."라고 요구하였다. 더구나 부모들의 구어 비율은 매우 빨랐다. 어머니는 Adam과 그의 남동생이 특히 목수일을 오랜 시간 동안 하는 아버지로부터 주목을 받기 위해 계속적으로 경쟁한다고 하였다.

생리학적인 요인   Adam의 병력은 자주 감기에 걸리고, 귀병과 상부호흡기 감염 외에는 별다른 것이 없다. Adam의 일반적인 활동 수준과 심지어 그의 병리적인 비유창성의 수준도 그가 병에 걸려 치료를 받는 날에 높아진다는 것이 관찰되었다. 사례사에서 언급한 것처럼, 가족사는 어머니의 사촌과 아버지의 조카가 말을 더듬은 것으로 나타났다. 우리들은 또한 치료가 중반으로 가면서 Adam의 남동생한테서 병리적인 비유창성의 정도가 가끔 높은 것도 관찰하였다.

심리사회적 요인   Adam의 구어 및 언어의 이정표는 정상 범위 내에 있었다. 어머니는 그가 어렸을 때 집에서 대단히 많은 언어자극을 주었었다. Adam은 광범한 종류의 적당한 화용론적인 기능을 나타내었고, 가족들뿐만 아니라 유아학교에서도 친구들과 많은 상호관계를 나타내었다.

치 료

세션 1-4   첫 세션은 라포르를 확립하고 Adam에 관한 기준선 자료를 계속 수집하는 것이 목표였다. 진단 세션 동안에 본 특성과 더불어, Adam은 "What", "you", "I"와 같은 단어에서 연장을 나타내었고 가끔 "I think"라는 말을 시작계교로써 사용하였다. 처음부터 그의 병리적인 비유창성은 구문적으로, 의미적으로, 화용론적으로 보다 간단한 발화에서 더 적게 나타났다.

세션 5-9   기준선 행동들의 핵심들을 관찰한 후에, 임상가는 임상가 모델링과 녹음기로 임상가의 말을 녹음한 것을 틀어 줌으로써 "어려운"(비유창한)과 "부드러운"(유창한) 구어의 자각을 촉진시키기 시작하였다. 동시에 유창성을 촉진시키는 내용은 Adam에게 부과된 언어학적인 부담(linguistic load)이 비교적 요구되지 않은 곳에서 만들어졌다. 치료활동의 종류는 "그림 설명하기"와 "낚시가기" 놀이와 같은 비교적 구조화되고 간단한 활동에서부터 어떤 활동에 관한 덜 구조화되고 핵심이 없는 대화에까지 있었다.

종종 병리적인 비유창성의 양이 증가하는 것은 빠른 구어비율에서 일어나기 때문에, 임상가는 그의 구어 비율을 느리게 하라고 Adam을 격려하였다. 쉬운 시작으로 "부드러운" 느린-정상 구어를 임상가가 모델로 제시하는 것을 계속하였다.

세션 10-18   처음 임상가가 "쉬운"(부드러운, 덜 긴장한)과 "어려운"(큰, 긴장한, 힘든) "야옹"하는 고양이와 개짖는 소리와 같은 동물의 소리를 자극으로 줌으로써 "쉬운" 대 "어려운" 구어를 유추하게 하였다. 이 기법은 두 가지 목적으로서 역할을 한다. 첫째, Adam이 자기 자신의 구어에서 말하는 "쉬운" 방법과 "어려운" 방법을 구별하는 것으로 전이(그는 자기 자신의 말더듬에 대해 직접적으로 접근될 때 계속 어느 정도 걱정한다). 둘째, 동물 소리를 검증하는 것이 자기 자신의 구어를 분석하는 것보다 4세 아동에게는 덜 추상적이기 때문이다. 세션 18에서, Adam은 "쉬운" 구어와 "어려운" 구어를 이해하는 것으로 나타났다.

세션 19-26   이때쯤, Adam과 임상가는 Adam 자신의 말더듬 증후를 "어려운 구어"라고 하는 일반적인 용어 하에서 보다 특정한 병리적인 비유창성의 형태를 통합하였다. 사실 세션 22동안, Adam 자신은 말더듬의 증후로서 얼굴 찡그림과 마찬 가지로 음도상승 및 연장( 음을 오랫동안 유지하는 것 )을 판별하였다. 보다 느리고 보다 유연한 구어, 보다 낮은 음량과 음도, 보다 간단한 언어 단위 등과 같은 유창성을 증가시키는 기법들을 계속 사용하였다. 부모들도 Adam에게서 전체적인 개선(보다 조용해진 아동, 집에서 덜 더듬음, 부모와 조부모들이 Adam의 구어에 덜 주의를 두게된 점)을 알아차리기 시작하였다. Adam의 어머니와 자주 회합을  가지는 것이 이러한 개선을 촉진시켰다. 그러나 어머니는 두명의 아들과 같이 있을 때 일반적인 활동의 수준을 낮추는 일이 계속 어려운 일이라고 보고하였다. 우리들은 가정환경에 관한 통찰력을 제공하고 일반화 활동을 시작하였을 때 가정에서 치료목적들 중 몇 가지를 증진시키도록 Adam을 돕는데 있어서, 어머니가 치료의 효과를 확산시키는데 절대적으로 필요한 관계에 있다는 것을 발견하였다.

세션 34-치료종료까지(3학기 치료 후)   34세션 때에, 수집한 Adam의 언어 샘플에서, 1% 음절 이하로 말더듬은 것으로 나타났다. 대부분의 병리적인 비유창성은 대명사와 동사에서 일어났다. 세션 36은 크리닉에서 세 번째이자 마지막 학기 때에 시작하였다. Adam은 겨울방학 동안에도 높은 비율의 유창성을 유지하였다. 그래서 세 번째 학기 동안의 주 목표는 Adam의 대화의 화용론적인 기능을 바꾸는 것뿐만 아니라, 보다 복잡한 언어내용을 증가시키면서 유창성을 유지하는 것이 포함되었다. 우리들은 핵심증후가 가라앉자, 그의 연합된 증후들이 공식적인 치료 없이도 없어진 것을 알았다.

그러나, Adam이 전달하고자 시도한 발화와 생각이 보다 더 복잡해졌을 때, 그가 말하는 비율을 증가시키고, 추가적인 문장(run-on-sentences)을 사용하는 경향이 있었다. 더구나 추가적인 문장을 사용하는 동안에 그의 호흡패턴은 다소 비협응적이었다. 이것을 관찰할 때마다, 임상가는 단순히 Adam에게 "한번에 조금씩 말해라"라고 요구하였다. 언어적인 부담이 높아졌기 때문에 일반적인 병리적인 비유창성의 양보다 더 많은 병리적인 비유창성을 그가 경험할 때, Adam은 임상가에게 "나는 먼저 생각해야 한다."라고 말하였다. 유창성 행동의 일반화를 위해서 여러 가지 일상생활의 상황으로 치료 세션을 자극하였다. 치료에 화용론적인 고려를 추가하였다. 즉, Adam이 병리적인 비유창성에 빠져들고 보다 더 많이 비유창하게 것을 말하고 있을 때, 그에게 청자의 관점을 고려하라고 하였다. 피드백을 얻기 위해 청자의 얼굴을 바라봄으로써 청자에게 "그 이야기를 따라 갈 수 있는 기회"를 준다는 생각은 세션 51 동안에 성공적으로 실시되었다.

추수 지도   치료내용(예, 캠퍼스의 다른 건물, 집에서 여러 상황들) 이외의 상황과 사람에게 유창성의 일반화를 계속하였다. 치료종료 전에, Adam의 남동생을 그 세션에 동참하도록 초대하였다. 유창성에서 개선과 더불어, Adam은 또한 느린 구어 비율, 더 적은 수의 추가적인 문장, 매우 적당하고 기술적인 화용론의 사용 등을 나타내었다. 그의 가족들은 조부모들과 다른 친척들을 방문하려고 여름 외국여행을 갈 준비가 되어 있었다. 추수 인터뷰는 Adam의 유창성 유지를 확인하기 위해서 그들이 이태리 여행을 한 이후로 계획하였다.

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