서식 Ⅲ-3		보육실습확인서(2017. 1. 1. 이후)

보 육 실 습 확 인 서

1. 실습 이수자 기본사항 (필수)

이 름	생년월일	양성교육기관명

2. 실습기관

실습기관명		실습기관 보육정원
기관종류		최초인가일	년 월 일
평가인증 유지기간	년 월 일 ~ 년 월 일	연락처
주소

3. 실습 지도교사

이 름	자격 종류	자격번호

4. 실습 기간

실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 주간)
실습시간	총 시간(매주 요일 ~ 요일까지, 오전 시 ~ 오후 시)

위 사람은 영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 따른 보육실습 기준을 준수하여 보육실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다.

년    월    일

어린이집의 원장               (서명 또는 인)

학과장                        (서명 또는 인)

※ 첨부서류

1. 실습기관 시설인가증 사본 1부 2. 보육실습 지도교사 자격증 사본 1부  3. 실습 지도교사 1인당 3명 이내의 보육실습생 지도 확인서. 단, ʼ13. 3. 1.이후 ｢어린이집지원시스템｣을 통하여 보육실습확인서를 출력한 경우 첨부서류를 제출하지 않아도 됨