붙임		보육실습확인서

보 육 실 습 확 인 서

1. 실습 이수자 기본사항

이 름	생년월일	양성교육기관명

2. 실습기관

실습기관명		실습기관 보육정원
기관종류		최초인가일	년 월 일
평가인증 유지기간	년 월 일 ~ 년 월 일	연락처
주소

3. 실습 지도교사

이 름	자격 종류	자격번호

4. 실습 기간

실습기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 주간)
실습시간	총 시간(매주 요일 ~ 요일까지, 오전 시 ~ 오후 시)

위 사람은 영유아보육법시행규칙 제12조제1항에 따른 보육실습 기준을 준수하여 보육실습을 충실히 이수하였음을 확인합니다.

년      월      일

어린이집의 원장               (서명 또는 인)

학과장                        (서명 또는 인)

※ 첨부서류

1. 실습기관 시설인가증 사본 1부 2. 보육실습 지도교사 자격증 사본 1부 3. 실습 지도교사 1인당 3명 이내의 보육실습생 지도 확인서

단, ʼ13. 3. 1.이후「어린이집지원시스템」을 통하여 보육실습확인서를 출력한 경우 첨부서류를 제출하지 않아도 됨

실습 지도교사 1인당 3명 이내의 보육실습생 지도 확인서

보육실습생 ○○○는 아래의 보육실습기간 동안 실습 지도교사 1명당 3명이내의 보육실습 지도 기준을 준수하여 실습을 지도받았음을 확인합니다.

1. 성  명 : ○○○

2. 실습생 생년월일 : 0000년 00월 00일

3. 실습기관 : ○○○ 어린이집(유치원)

4. 보육실습 기간 : 0000.00.00 ~ 0000.00.00

5. 실습 지도교사 및 실습생

실습 지도교사	실습생	양성교육기관
○○○	○○○	○○○대학(교) ○○○학과
	○○○	○○○대학(교) ○○○학과
	○○○	○○○ 교육원

년    월    일

어린이집의 원장               (서명 또는 인)

학과장                        (서명 또는 인)

※ “실습 지도교사 및 실습생”작성방법: 실습 지도교사가 동일한 보육실습 기간 내에 지도한 전체 실습생의 성명, 양성교육기관(학교 및 학과명, 교육원명)을 작성

붙임		실습 지도교사 1명당 보육실습생 3명 이내 지도 확인서