중증장애학생 활동보조 도우미 희망 신청서(도우미학생용)

도우미명			학과(부)				학번(학년)		거주지		연락처
주민등록번호							계좌번호(대구은행)
희망장애학생명				학과(부)			학번(학년)		거주지		연락처
룸메이트 장애학생명				학과(부)			학번(학년)		거주지		연락처
장애영역	□시각 □지체						진단명(급)
교내활동보조	경험여부			□유 □무		교육여부	□유 □무	활동기간
지역활동보조	경험여부			□유 □무		교육여부	□유 □무	활동기간
룸메이트	경험여부			□유 □무		교육여부	□유 □무	활동기간
*참가동기*
봉 사 경 력 (2007년도부터 교내 장애인관련 봉사만 기록)
봉사일시		장소			봉사내용								봉사시간
합( )시간

※ 이 서식에 기록하는 주민등록번호와 통장계좌번호는 도우미로 선정될 경우 도우미 장학금을 지급하기 위하여 필요한 사항이며 이와 같은 목적 외에는 사용하지 않을 것임을 알려 드립니다.

20   년   월   일

신청자 :                        (인)

장애학생지원센터 귀중