별첨 3		대학생 청소년교육지원장학금 기관등록 신청서

2021년도 대학생 청소년교육지원장학금 기관등록 신청서

멘토 정보	대학명
	학과
	학번			성명
	연락처			전자메일
기관 정보	활동기관명			근로부서명*
	사업자등록번호
	기관주소
	기관구분	대분류
		중분류
	기관 책임자		연락처		사무실
					HP
	전자메일

* 근로부서명은 멘토가 실제 근로하는 부서명을 말하며, 부서가 없을 경우 활동기관명을 기입

*  전국 초․중․고교, 지역아동센터, 학교 밖 청소년지원센터 VMS․1365(정부인증포털) 등록시설, 청소년방과후아카데미 운영시설(한국청소년활동진흥원 인증), 한국장학재단(기숙사, 지역센터)로 제한함

※ 지역아동센터 중앙지원단(www.icareinfo.info), 보건복지부 사회복지자원봉사인증관리센터VMS(www.vms.or.kr), 행정안전부 자원봉사포탈 1365(www.1365.go.kr), 청소년방과후아카데미(www.youth.go.kr/yaca/index.do)에 등록되어 있는 시설로 제한함

	<기관구분>
◆ 대분류 : 교육기관, 사회복지/보육기관 중 택 1 ◆ 중분류 : 교육행정기관, 초등학교, 중학교, 고등학교, 고등교육기관, 기타기관 중 택 1

본 기관은 2021년도 대학생 청소년교육지원장학금에 참여를 신청하며,

위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2021년     월     일

신청자 :           (서명)

붙임 9		대학생 청소년교육지원장학금 멘토링 중단 사유서 (멘토용)

『대학생 청소년교육지원장학금 멘토링 중단 사유서』
대학		학년		학번
성명		연락처
멘티 기관		사유	간략하게(EX.중도포기, 멘티 기관 사정, 멘티 출국 등)
사유: 멘토 사유(휴학, 군 입대 등)에 의한 멘토링 중단은 인정되지 않습니다.
본인은 위와 같은 사유로 인하여 멘토링 활동을 중단하게 되어 멘토링 활동 중단 사유서를 제출합니다. 2021년 월 일
멘토 본인 : (서명) 멘티 기관 담당자 : (서명) 멘토 대학교 담당자 : (서명)