2021학년도 DU지식나눔 프로그램 신청서
팀 장 인적사항	성 명
	학 과						학번					학년
	연 락 처
	E-mail
팀 명				프로그램명
활동 영역	※ 교육 / 의료 / 환경 / 문화 / 통역 / 기술 / 노력 / 기타(작성요망) 중 택 일
활동대상 및 인원	※ 아동 / 청소년 / 장애인 / 노인 / 외국인 / 이주여성 / 다문화가정 아동 / 새터민 / 기타(작성요망) 중 택 일
활동기관 및 장소					활동지역
프로그램 참여인원	명(학생: 명, 기타: 명)				프로그램 수혜대상 수
활동기간	2021년 월 일 ~ 2021년 월 일( 일)
활동횟수
활동시간	1회 평균시간					총 시간
총 예산금액
지원요청금액
※ 작성한 내용이 사실과 다를 경우 지원금 회수 및 중단 또는 축소될 수 있음 ※ 붙임의 프로그램 계획서는 구체적으로 작성하시기 바람 위와 같이 2021학년도 DU지식나눔 프로그램을 신청함에 있어 신청 안내문의 내용을 모두 숙지하였으며, 제출서류는 사실과 다름 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 팀 장 : (인 또는 서명) 지도교수 : (인 또는 서명) 대구대학교 총장 귀하
붙임 1. 참가자 명단 1부 2. 프로그램 계획서 1부 3. 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 끝.

팀별 참가자 명단
순번	소속	성명	학년	학번	연락처 (숫자사이 - 표기)	구분
1						책임지도교수
2						팀장(학생)
3						회계담당
4						기획담당
5						홍보담당
6						디자인담당
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프로그램 계획서

1		프로그램 소개 ◦프로그램의 전반적인 내용을 알기 쉽게 간략하게 서술

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2		필 요 성 ◦전공학문/지식나눔과 연계하여 작성 ◦프로그램의 필요성이 명확히 나타날 수 있도록 작성

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3		활동일정 및 내용(안)
		◦ 활동내용(시기, 세부내용, 방법, 장소 등)에 대하여 작성 ◦ 활동기간: 선발일 ~ 2021. 12. 31.(금) 까지

일시	장 소	참여인원	세 부 내 용	비 고
10.15.(금) 10:00~12:00	ㅇㅇ아동센터 학습실	활동인원: 10명 수혜인원: 15명	학년별 학습지도 및 진로상담, 체육활동 등

※ 표 안의 내용은 예시이므로 삭제 후 작성바람

4		기대 효과 ◦프로그램을 통한 대내‧외적 효과를 간략하게 서술

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◦

5		활동지원금(예산) 내역(안)
		□ 총 소요금액 : 원 □ 지원요청금액 : 원

지원금 사용내역(예시)
항 목	세부내역(산출근거)	금 액(원)	비 고
회의비	0,000원×4명×1회
재료비	보드지: 0,000원×10매
인쇄비	교재 인쇄비: 0,000원×2권
사무용품비	볼펜: 0,000원×3자루
합 계		0

◦ 봉사활동 운영에 소요되는 경비를 항목별로 분류하여 작성

◦ 작성된 활동내용과 실제 활동내용이 현저히 다를 경우 확정된 지원금 집행규모를 줄이거나 지원을 철회 또는 전액 회수할 수 있음

◦ 표 안의 내용은 예시이므로 삭제 후 작성바람

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

대구대학교 DU문화원에서 시행하는 「2021학년도 DU지식나눔 프로그램」 사업 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 목적

○ DU지식나눔 프로그램의 원활한 운영․관리 및 평가를 위한 참가자(팀)(단체의 경우 팀장 및

팀원의 개인정보를 다음의 목적으로 개인정보를 수집․이용하고자 함

□ 개인정보 수집·이용 항목

○ 개인식별정보(대학/학과(부), 학번, 성명, 학년, 연락처, e-mail)

□ 개인정보 보유‧이용기간

○ 동의일로부터 증빙 문서 보관기간에 의함(대학혁신지원사업 사업비 관리 운영 지침에 따라 정함)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 프로그램의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 본 프로그램에 신청이 불가함

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2021년   월    일

□ 책임지도교수  성명                 (서명)

□ 프로그램 참여 구성원

구분	성명	학번	서명	구분	성명	학번	서명
팀장				팀원8
팀원1				팀원9
팀원2				팀원10
팀원3				팀원11
팀원4				팀원12
팀원5				팀원13
팀원6				팀원14
팀원7