<행정정보 공동이용 사전동의서>  [전자정부법 제42조, 행정정보 공동이용 지침 제28조]

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 경상중학교

2. 이용사무(이용목적) : 교육공무원법 제32조(초중등교육법제 22조, 사립학교법 제54조4), 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 아동복지법 제29조의3에 따른 계약제교원 (결격사유ㆍ 범죄경력 조회/ 성범죄경력조회/ 아동학대범죄전력 조회)

3. 공동이용 행정정보

연번	행정정보명	해당란(√)
1	결격사유ㆍ범죄경력 조회	( )
2	성범죄경력 조회	( √ )
	아동학대범죄전력 조회	( √ )

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

ㆍ주민등록번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

202  년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서>

성범죄 경력 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 경상중학교(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3 및 같은 시행령 제26조의 4에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
202 년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경상중학교장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유: 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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