【별첨2】교원임용시험 준비과정 신청서

반드시 부착	교원임용시험준비과정신청서				휴대전화번호
	성 명		전화번호
	주민등록번호		이메일
	주 소

장애정보

장애 유형

장애등급

장애부위

장애원인

최초장애등록일자

보 장 구

휠체어

보청기

목발

의족

스틱

기타

학

력

/

자

격

최종 졸업 학교

졸업년도

전공분야

보 유   자 격 증

자격/면허 명칭

취득 년월일

시 행 처

현 근무처

입사일

담당업무

공부정도

교육학

전공과목

기타사항

신 체 발 달 사 항

상   벌   사   항

신장

몸무게

상 벌   명 칭   및   내 용

수상(종료)일

시력(교정)

혈액형

좌안

우안

◇ 인적사항은 사진을 포함하여 빠짐없이 기록합니다.(사진은 스캔하여 삽입, 스냅사진 가능)

◇ 장애정보는 양식대로 기록하고 보장구는 해당 칸에 동그라미(O)합니다.(기타사항 별도표기)

◇ 최종 졸업학력은 반드시 기록하고 자격증 및 현 근무처 정보는 해당자만 기록합니다.

◇ 신체발달사항은 모두 기록하고 상벌사항은 해당자에 한하여 최근 2건만 기록합니다.

※ 신청서를 포함한 제출서류는 이메일(ct5@kead.or.kr)로 송부,

전화 : 053-550-6031 또는 6016

상기 본인은 위의 사항이 틀림없음을 확인하며, 교원임용과정에 대한 사항을 충분히 이해하고 대상자선발을 위한 선발평가에 성실히 임할 것을 약속합니다.

아울러 본인은 동 신청서에 기재된 개인정보를 교육대상자 선정과 관리를 위한 용도로 활용하는데 동의합니다.

2013년  02월   일

신청자       성명

	한국장애인고용공단 대구직업능력개발원장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

본인은 한국장애인고용공단(이하 ‘공단’이라 함)의 서비스 이용과 관련하여 「개인정보    보호법」제15조 및 제17조에 따라 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공하는    것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집·이용 목적

귀하의 개인정보는 공단에서 다음과 같은 서비스의 지원대상자 선정 및 적정관리를     위한 목적으로 수집·이용됩니다.

․ 구직자의 취업알선 및 사후지원서비스

․ 직업능력평가, 중증장애인 지원고용, 시험고용, 취업성공패키지 등 취업지원서비스

․ 직업능력개발훈련

○ 수집·이용하는 개인정보

보유기관으로부터 수집·이용되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

․ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 이메일

․ 학력 및 경력사항

․ 장애인 증명서, 국가유공자확인원, 건강검진서 등 지원대상자 선정 및 관리에 필요한 정보

․ 공단 및 다른 보장기관에서 제공한 공공부조 및 사회서비스 수혜이력

․ 공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업훈련 이력

○ 개인정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 공단 서비스 종료 희망      시까지 보유·이용됩니다. 단, 보유·이용 동의의 효력기간 종료 후에는 장애인 고용촉진     및 직업재활에 대한 조사․연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리 및 법령상     의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서     제공하는 서비스의 이용이 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 공개된 구인업체 정보, 훈련기관 및 훈련직종 정보 등

(제공제한 서비스) 취업알선, 직업평가, 지원고용 등 취업지원서비스, 직업능력개발훈련

▣ 본인은 공단이 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▣ 본인은 개인정보보호법 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는      것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

서명 __________________

▣ 본인은 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보(건강·유전 등에 관한 정보)의 수집․이용에     관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

서명 __________________

□ 개인정보의 제공·조회에 관한 사항

○ 귀하의 개인정보는 다음과 같은 기관에 제공하거나 조회할 수 있습니다.

- 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 국세청, 국민건강보험공단, 고용노동부, 근로복지       공단 등 다른 법률에서 정하는 소관 업무 수행 시 필요한 경우

- 공단 서비스 이용과 관련하여 수혜자격 확인, 중복수혜여부 확인 등을 위해 필요한 경우

○ 제공·조회하는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다.

- 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 이메일

- 장애인등록정보 및 변동이력, 국가유공자확인원, 고용보험 자격정보 및 변동이력, 사       업자 등록 변동 이력

- 공단서비스 수혜이력, 공단 및 타기관 직업능력개발훈련 이력

○ 제공·조회 동의의 효력 기간

공단의 조회 결과 공단 서비스가 개시되는 경우에는 개인정보 보유․이용기간까지 제공·     조회 동의의 효력이 지속됩니다. 다만, 조회 결과 수혜자격이 적합하지 아니하여 신청한     서비스가 철회 또는 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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▣ 본인은 공단이 위 목적으로 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 국세청, 국민건강보험     공단 등 관련기관으로부터 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정     보의 공동이용 등을 통하여 본인의 개인정보를 제공하거나 제공받아 처리하는 것에      동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

▣ 본인은 개인정보보호법 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)를 제공·조회하는      것에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

서명 __________________

▣ 본인은 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보(건강·유전 등에 관한 정보)의 제공․처     리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 처리함에 동의합니다.

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

서명 __________________

본인은 공단으로부터 개인정보보호법 제15조 및 제17조에서 정한 개인정보의 수집․이용․    제공 목적, 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 동의를 거부할 권리가 있다는    사실과 동의 거부에 따른 불이익에 대하여 충분한 안내를 받았음을 확인합니다.

년       월       일

성명 :                    (서명 또는 인)