현장실습 참여 신청서(학생용) 접수번호( )
실습 기관 정보	소 속			학년(이수학기)		( )
	성 명			학번
	주 소
	연 락 처	∙휴대폰 : ∙휴대폰 외 비상연락처 : ∙E-mail :
	희망 지역 및 학교명		지 역		학 교 명
		1지망	예, 대구시, 경산시, 울산지역을 중심으로		예, 보건학교
		2지망
		3지망
♣ 대구, 경산, 울산 지역이 아닌 경우에는 사유를 기록하여 제출 사유: 위와 같이 현장실습 참여를 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 (인) 대구대학교 초등특수교육과 학과장 귀하