(별지 서식 1-앞면)  개별 신청용

장학생 신청서

장학생구분

□ 대학생

□우수인재     □사회봉사활동 우수   □학업장려

□다문화자녀   □다자녀가구

신 청 자

인적사항

성 명

생년월일

성별

남 / 여

주 소

연락처

(휴 대 폰) 010-

학교명

학교

소재지

학과

과

학번(학년)

보 호 자

인적사항

성 명

생년월일

관계

주 소

연락처

(휴 대 폰) 010-

지급계좌

은행명 :        예금주 :          계좌번호 :

※ 본인 명의의 보통예금통장만 가능하며, 정기예금․적금 통장 등 불가

위 본인은 귀 장학회에서 선발하는 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

20  년    월    일

신청자(또는 보호자)

(인)또는 서명

재단법인 논산시장학회 이사장 귀하

행정정보 공동이용 동의서

※ 「전자정부법」시행령 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따른 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.

(동의한 경우 필요 시 기재사항)

( ■ 신청자 주민등록 번호 :                                              )

( ■ 보호자 주민등록 번호 :                                              )

( ■ 보호자 주민등록 번호 :                                              )

장학금 업무처리와 관련하여 업무처리담당자가「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등․초본을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장학금지원 신청을 하실 수 없습니다.

신청자

(서명 또는 인)

보호자

(서명 또는 인)

보호자

(서명 또는 인)

접수번호

접수일자

(별지 서식 1-뒷면)

개인정보 제공 및 수집 동의서

(재)논산시장학회에서는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여, 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 정보주체가 되는 신청자께서는 아래 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

- 장학회 내부통계 및 한국장학재단 학생지원정보시스템 활용 용도 등

2. 수집하려는 개인정보의 항목

개인정보 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호	본인식별절차에 이용	지원 당해연도 이용 및 5년 보관
학적, 보호자 정보	자격 확인	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
연락처	특이사항 통보 및 연락	지원 당해년도 이용 및 5년 보관
각종 제출서류	선발을 위한 평가	지원 당해년도 이용 및 5년 보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공 사항은 (재)논산시장학회 장학생 선발 업무에       반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다.

위의 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

□ 예      □ 아니오

동의자 : 본  인                (서명 또는 인)

보호자                (서명 또는 인)

재단법인 논산시장학회 이사장 귀하