장학금 수혜대상자 조사표 ═════════════════════════ * 조사표의 모든 항목은 필히 작성하셔야 하며 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다.
구 분	기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 일 반[ ]
미취학[ ] 초등학생[ ] 중학생[ ] 고등학생[ ] 대학생[ ]
본인의 고속도로 장학금 수혜 현황	없음(신규)[ ] 있음[ ]	가족 중 고속도로 장학금 수혜 현황	없음[ ] 있음[ ]
본 인	성명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피해자와의 관계	부[ ] 모[ ] 형제[ ] 본인[ ]
학교명		(학과명)	(입학년도)	(학년)
주소		(우)
연락처	(휴대전화) - - / (집) - -	이메일
사 고 현 황	사고일시	년 월 일 시	장 소	고속도로	Km 상행 / 하행
사고유형	교통사고[ ] 건설·유지보수 작업 중 안전사고[ ] 기타[ ]( )
사고내용
피해자 인적사항	부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글)	주민등록번호	-
(한자)	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
가 족 사 항	관 계	성 명	생 년 월 일	직 업	소 속	휴대전화
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
생 활 환 경	타 장학금 수혜 현황	없음[ ] 있음[ ](기관명 : 장학금액 : )
거주지구분	부모소유[ ] 친척소유[ ] 전세[ ] 월세[ ] 임대주택[ ] 사회복지기관[ ] 기타 [ ]( )
재산현황	가족월평균수입	만원/월	보유건물	m2	만원
재산세납부현황	만원/연	보유토지	m2	만원
보호자	성명		관계	부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )	직업
주소		휴대전화
생계유지 방법	※ 생계유지방법 및 기타 특이사항 등 기재
위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신청인 (보호자) : (서명) (재)고속도로장학재단 귀중

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년     월     일

동  의  자 :                   (서명)

법정대리인 :                   (서명)

[작성예시] 장학금 수혜대상자 조사표 ═════════════════════════ * 조사표의 모든 항목은 필히 작성하셔야 하며 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다.
구 분	기초생활수급자 [ √ ] 차상위계층 [ ] 일 반[ ]
미취학[ ] 초등학생[ ] 중학생[ ] 고등학생[ ] 대학생[ √ ]
본인의 고속도로 장학금 수혜 현황	없음(신규)[ √ ] 있음[ ]	가족 중 고속도로 장학금 수혜 현황	없음[ √ ] 있음[ ]
본 인	성명	(한글) 홍 길 동	주민등록번호	000000 - 0000000
(한자) 弘 吉 同	피해자와의 관계	부[ √ ] 모[ √ ] 형제[ ] 본인[ ]
학교명	한국대학교	(학과명) 경영학과	(입학년도) 2019	(학년) 2학년
주소	경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호	(우)	12345
연락처	(휴대전화) 010 - 0000 - 0000 / (집) 031 - 0000 - 0000	이메일	expressway@naver.com
사 고 현 황	사고일시	2000년 12월 12일 00:00시	장 소	서해안고속도로	128Km 상행 / 하행
사고유형	교통사고[ √ ] 건설·유지보수 작업 중 안전사고[ ] 기타[ ]( )
사고내용	2020년 12월 12일 00시 경 서해안고속도로 서울방향 128km 지점에서 상대차량의 부주의로 인해
3중 추돌사고가 발생, 승차인원 2명 중 2명 사망
피해자 인적사항	부[√]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글) 홍 국 남	주민등록번호	000000 - 0000000
(한자) 弘 國 男	피 해 내 용	사망 ( √ )	장애 (기존 급)
부[ ]모[√]형제[ ]본인[ ]	성 명	(한글) 김 가 나	주민등록번호	000000 - 0000000
(한자) 金 可 拿	피 해 내 용	사망 ( √ )	장애 (기존 급)
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명		주민등록번호
	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ]	성 명		주민등록번호
	피 해 내 용	사망 ( )	장애 (기존 급)
가 족 사 항	관 계	성 명	생 년 월 일	직 업	소 속	휴대전화
부[ ]모[ ]형제[√]기타[ ]( )	홍 길 민	0000.00.00	학생	OO고등학교	010-0000-0000
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[√](조 부)	홍 대 용	0000.00.00	회사원	OO주식회사	010-0000-0000
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( )
생 활 환 경	타 장학금 수혜 현황	없음[√] 있음[ ](기관명 : 장학금액 : )
거주지구분	부모소유[ ] 친척소유[ ] 전세[√] 월세[ ] 임대주택[ ] 사회복지기관[ ] 기타 [ ]( )
재산현황	가족월평균수입	100 만원/월	보유건물	- m2	- 만원
재산세납부현황	- 만원/연	보유토지	- m2	- 만원
보호자	성명	홍 대 용	관계	부[ ]모[ ]형제[ ]기타[√](조부)	직업	자영업
주소	경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호	휴대전화	010-0000-0000
생계유지 방법	※ 생계유지방법 및 기타 특이사항 등 기재
위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다. 0000 년 00 월 00 일 신청인 (보호자) : 홍 길 동 (서명) (재)고속도로장학재단 귀중

[작성예시]          개인정보 수집 · 이용 동의서

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학교/학과 :    한국대학교 경영학과           학년 :    2학년          성명 :    홍 길 동

※ 미취학아동의 경우 성명만 작성

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

가. 장학생 관리를 위한 재단관리프로그램에 자료 입력 및 활용

나. 장학생 선발 시 사실관계 여부 확인

다. 기타 업무상 필요한 부대업무

2. 개인정보 수집 항목

가. 기본수집정보 : 성명, 학교, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일

나. 부가수집정보 : 피해자 성명, 피해자 주민등록번호, 보호자 성명, 보호자 연락처 등

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다만, 동의하지 않을 경우 장학재단의 장학금 수혜 등 사업 참여에 어려움이 따를 수 있습니다.

(재)고속도로장학재단 귀중

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0000 년  00 월 00 일

동  의  자 :       홍 길 동    (서명)

법정대리인 :                   (서명)