No.

동암장학회 장학금 지원 신청서

1. 신청인 인적사항

성 명			생년월일
주 소
본 적		본적이 강동면인 경우에만 기재
연락처	휴대폰	010 - -	e - mail	@
	자 택	( ) - -

2. 출신학교

졸 업 일 자	출 신 학 교	비 고
년 월	초등학교 졸업
년 월	중 학 교 졸업
년 월	고등학교 졸업

3. 대학교 사항(2022학년도 1학기 사항)

구 분	학 교 명	학년	재학 여부	직전학기까지 全학기 총평균학점	만점
대학교	학교( 캠퍼스)	-	입학예정, 재학, 복학예정 등을 표기	/

본인은 귀 장학회의 장학금 수혜를 위하여 지원서를 제출합니다.

년       월       일

신청인     성  명                           ㊞

※ 별첨 : 자기소개서(자유양식), 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 각 1부

재단법인 동암장학회 이사장 귀하

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서】

(재)동암장학회(이하 “장학회”라 함)는 개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의를 받고자 하며, 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 받지 않은 채로 본 장학회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로 이용되거나 또는 제3자에게 제공되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적 : (재)동암장학회 장학생 선발, 장학금 지급 및 이에 수반되는 부수업무

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 금융기관 계좌번호, 학교, 학과, 학년, 학점, 출신학교

주민등록번호, 부모(또는 본인)의 재산세 및 건강보험 납부에 관한 사항 등

- 선택정보 : 자택 전화번호

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 장학생 최종 선발 후 졸업시까지

4. 장학금 신청 학생은 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및
제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 장학회에서 수행하는 장학생 선발 대상에서 제외될
수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

5. 본인은 장학회가 「개인정보 보호법」제17조에 의거, 아래와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하

는 것에 대하여 동의하십니까?

필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

가. 개인정보를 제공받는 자 : 대학 학자금 지급 시스템을 관리하는 한국장학재단 및 본인의 소속학교, 장학
회를 관리하는 울산광역시교육청, 장학생의 모임인 도음회, 세무업무 관련 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 장학업무 및 그 부수업무에 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 2번 항목 필수정보에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 개인정보 등은 장학생 최종 선발 후 1년

6. 주민등록번호 수집·이용 근거 : 한국장학재단 설립 등에 관한 법률 50조(학자금 지원의 신청)에 따라 주민
등록사항 관련 자료, 국세 관련 자료를 수집 또는 처리할 수 있습니다.

7. 본인은 위 필수정보 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있다는 설명을 받았으며, 본인이
동의하지 않을 본 장학회가 처리 제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다.

본인은 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었습니다.	본인 성명 기재

본인은 본 장학금 신청서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 동의서에 기재된 본인의

권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

202  년      월       일

신청인(성명)                   (서명 또는 날인)

※ 7번 항목 네모 칸에 적혀 있는 내용을 동일하게 본인 자필로 기재하여 제출 바랍니다.

서류 작성 시 유의사항

○ 제출서류

1. 동암장학회 장학금 지원 신청서, 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서 및 자기 소개서

2. 주민등록등본

3. 재학증명서(복학예정증명서 또는 이와 유사한 서류)

- 대학 신입생은 대학교의 합격 통지서를 제출하거나,

- 본 재단 신청 기간 중 합격 여부가 결정되지 않은 정시 지원자의 경우 ‘2022학년도 대학수학능력시험 성적통지표’로 재학증명서로 대체함.

- <동암장학회 장학금 지원 신청서> 3번 항목에 ‘지원한 대표 학교 및 학과(1개)’를 표기할 것.

4. 성적증명서(2021.2학기 학점까지 모두 기재)

- 신입생인 경우 2022학년도 대학수학능력시험 성적통지표 사본

5. 원적이 경주시 강동면인 학생인 경우 「가족관계증명서」 1부 추가(해당자)

6. 생활장학생으로 신청할 학생은 공고문에서 안내한 서류 추가

○ 제출서류 작성 시 특기사항

1. 본인의 주민등록등본의 주민등록번호 뒤 7자리는 표기될 수 있도록 발급하여 제출

2. 그 밖의 서류에는 주민등록번호 뒤 7자리는 표기되지 않도록 하여 발급하여 제출

3. 일시적으로 주소지를 이전한 경우에는 주민등록등본 및 가족관계증명원을 추가 제출

- 주민등록번호 뒤 7자리는 표기되지 않도록 하여 발급

4. 장학금 수혜 지원서

가. 첨부 한글 파일을 개인PC 저장 후 작성하여 첨부서류와 함께 원본을 제출

나. 출신 초·중·고등학교 기재(경주 출신 학생 여부 확인)

다. 대학교 : 현재 재학(복학 예정)중인 학교, 학과를 기재하시고 "만점"란에는 소속 대학교의 최고학점(만점)을 기록(4.5 또는 4.3 또는 4.0)

라. 작성을 완료하시면 "신청인 성명"란에 자필 이름과 서명을 하시기 바람

5. 자기 소개서

가. 별도의 양식은 없으며, 자유롭게 서술하시면 됨

나. 다만, 성장과정, 지원동기, 가정환경, 관심분야 등을 분리하여 작성하여 장학금 수혜 지원서에 첨부하여 제출

6. 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

가. 개인정보 수집 및 이용 등에 관한 법이 강화되어 본 서류를 필히 제출

나. 내용을 충분히 읽고 숙지 및 이해하신 후 동의 여부에 체크하시기 바람

다. 7번항의 네모칸에 연한 글씨를 모두 지우고, "본인은 개인의 필수정보 및 제3자 제공에 대한 설명을 들었음"이라고 자필로 적고, 본인 성명도 자필로 기재바람

라. 작성을 완료하면 "신청인 성명"란에 자필 이름과 서명을 하시기 바람

○ 생활장학생으로 신청하시는 학생은 공지문 3. 제출서류 나항을 추가로 제출

1. 추가서류 없는 경우 성적우수 장학생으로 신청한 것으로 간주함

2. "재산세 납세증명서"는 부모님 모두 계시면 두 분 모두의 증명서를 읍면동사무소에서 발급하여 제출

- 납세 실적이 없는 경우에도 '실적이 없다'는 증명서(지방세 세목별 과세증명서)를 발급 받아 제출

3. 건강보험료는 2021년도 12월분이 기재된 증명서를 발급받아 제출

자기 소개서

○○대학교

성 명 : 홍 길 동

▣ 성장과정

▣ 지원동기

▣ 가정환경

▣ 관심분야