2023학년도 동계 대구대학교 해외봉사단 참가신청서
1. 인적사항
성 명	한 글		성 별	남 · 여	사진 (필수)
영 문 (여권과동일)		학 번
소 속	대학 학과(부) 학년
연락처	휴대폰		자 택
E-mail
주 소
여권번호 및 기한	(여권이 있는 경우만 기재)	병 역		상의 size	95/100/105/110
2. 지원국가
라 오 스
3. 경력사항 (대학 입학 이후 내용만 기재, 증명서 첨부 必)
봉사경력 (개별 봉사활동, 해외봉사단, 사회봉사학점취득 등)	기간(학기)	활동내용 및 시간	주관단체	비 고
교내활동경력 (동아리/학생회/ 수상경력/각종 프로그램참가 등)	기간(학기)	내 용	비 고
교외 및 기타활동경력	기간(학기)	내 용	비 고
봉사특기		자격증 (특기관련)
전문분야	교육가능 함
외국어성적	종 류	점 수	능력(상중하)	국외경험	기 간	국가/내용

상기 사항은 사실과 틀림이 없음을 확인합니다.

2023년    9월     일

신청인                      (인)

대구대학교 학생처장 귀하

자 기 소 개 서
지원동기
전공 및 봉사특기
활동계획 및 자세 포부

개인 정보 수집 및 활용 동의서

대구대학교 학생문화팀에서는 해외봉사활동과 관련한 제공자(이하 ’본인‘)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집‧이용목적	￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인 ￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리 ￭ 단체상해보험 가입 ￭ 분쟁 해결 및 민원처리	￭ 항공권 발권 등에 관한 업무 ￭ 해당국 출입국 심사 등에 관한 업무
수집‧이용할 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호, 여권번호, 학번) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호), 계좌정보(은행 및 계좌번호) ※ 고유식별정보는 해당국 비자 발급, 출입국 심사 등, 단체상해보험가입을 위해서만 사용됩니다.
보유‧이용 기간	본 동의서는 해당 해외봉사단이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 대구대학교 학생문화팀의 해외봉사단 사업에 참여할 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 대구대학교 학생문화팀이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐)
2. 제공에 관한 사항
제공 대상기관	￭ 프로그램 진행을 위해 관계행정기관(교육부, 외교부 등), 지방자치단체, 고등교육기관, 「공공기관의 설립‧운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업, 그 밖의 공공기관 및 공공단체, 근로기관, 문화원 업무협약기관, 손해보험회사, 업무위탁업체 등 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 ‣ 대구대학교 학생문화팀에서는 대행업체, 허위‧부정 방지, 단체상해보험 가입, DM 및 SMS 발송을 위해 위탁업체에게 최소한의 개인정보를 제공할 수 있습니다.
제공의 목적	￭ 해당 대학(교) 소속‧재학 여부 확인 ￭ 사업 운영, 사후관리 및 통계관리 ￭ 단체상해보험 가입 ￭ 분쟁 해결 및 민원처리	￭ 항공권 발권 등에 관한 업무 ￭ 해당국 출입국 심사 등에 관한 업무
제공하는 개인정보의 항목	￭ 고유식별정보(주민등록번호 또는 외국인등록번호, 여권번호 등) ￭ 성명, 학교, 학번, 전공, 연락처(전자우편 주소‧주소‧휴대전화 번호)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	본 동의서는 해당 해외봉사단이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인 정보는 동의 철회 시 까지 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 해외봉사단 사업에 참여할 수 없습니다.
제공 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 대구대학교 학생문화팀이 개인정보(고유식별정보 포함)를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ / 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2023년     9월      일

성명 :                   (인)

대구대학교 학생처장 귀하

질병확인자술서

1. 본인은 ‘2023학년도 동계 대구대학교 해외봉사단’ 신청을 위하여 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다.

(□ -> □ 체크후 작성)

본인은 질병이 없습니다.

본인은 질병이 있습니다.

※ 질병 예

◦ 정신질환 – 정신분열증, 자폐증, 조울증, 공황장애, 간질 등

◦ 심장질환 – 고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등

◦ 알레르기질환 – 천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등

◦ 소아청소년 질환 – 간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등

본인은 _________________을(를)  _____________부터 ____________까지  치료를

(받는 중이며 / 받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

기타 특이사항:

2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 주관기관(대구대학교)의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

※ 질병확인서가 정확하게 기입되지 않을 경우 큰 사고로 이어질 수 있으므로 정확하게 기입하시기 바랍니다.

2023년     9월     일

성 명:	(인)
소 속:	대학 학과
학 년:		학번:

대구대학교 학생처장 귀하

보 호 자 동 의 서

저는 ‘2023학년도 동계 대구대학교 해외봉사단’에 참가(신청)함에 있어 아래 사항에 동의하며, 이에 보호자와 참가자는 연서로 동의서를 제출합니다.

첫째, ‘2023학년도 동계 대구대학교 해외봉사단원’으로 봉사단 활동세칙과 서약서를 숙지하고 성실히 봉사활동에 참여하며, 부주의로 발생되는 모든 사항에 대하여 책임질 것을 서약합니다.

둘째, 봉사활동으로 인해 신체․재산상 손해를 입었을 경우, 귀책 유무와 상관없이 학교가 가입한 소정의 여행자 보험으로 이를 해결하며, 타인에게 피해를 주거나 안전사고 발생 시 그에 대한 민・형사상 책임을 지겠습니다.

셋째, 자신이 가지고 있는 질병유무를 사전에 주관기관(대구대학교)에 보고하고, 이와 관련하여 봉사 활동에 방해가 되지 않도록 하겠습니다.

넷째, 봉사활동 준비기간 및 활동 중에 잘 적응하기 위하여 자발적으로 정신적・신체적 훈련을 하여 해외봉사단에 방해가 되지 않도록 할 것이며, 활동기간에 개인 신상에 관한 일체를 주관기관(대구대학교)과 협의하고, 중요 결정사항은 주관기관(대구대학교)의 지시에 따를 것을 서약합니다.

2023년   9월     일

보호자 성명:	(인)			학생(참가자)과의 관계:
주 소:
연락처:
학생 성명:	(인)
소 속:	대학 학과
학 년:		학번:
연락처:

대구대학교 학생처장 귀하