[증빙자료 서식]

청   구   서

1. 행 사 명: (대학혁신)

2. 금    액: 금                   원

( \                                  )

* 공제내역

- 소 득 세  :             원

- 지방소득세:             원

- 실 수령액 :             원

상기 금액을             으로 정히 청구합니다.

201 .   .   .

청   구   인:               (날인 혹은 서명)

주민등록번호:

(여권번호)

주        소:

연   락   처:

계 좌 번 호 :             은행

(본인계좌)

※ 해당자가 국외거주자 내지 외국인(비거주자)일 경우 여권

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구분	수집항목	보유및이용 기간	보유목적	거부권 및 불이익
필수	연락처, 은행명, 계좌번호	5년	대금지급	동의 거부시 대금 지급 불가

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위해 이름, 주소, 주민등록번호(여권번호), 금액에 대한 개인정보를 수집하며, 국세청에 연1회 제공합니다.

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제공받는 자	개인정보 항목	이용기간	제공목적	거부권 및 불이익
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사본 첨부

대구대학교 총장 귀하

신분증 및 통장사본

행 사 명
성 명		은행, 계좌번호
<신분증>
<통장사본>