2019학년도 학과 부적응자 전담 멘토링 프로그램 참가신청서

대구대학교 건축공학과장 귀하

			지원분야	멘토 / 멘티
구분	[2019학년도 DU-혁신선도학과 육성 사업] 학과 부적응자 전담 멘토링
담당	대구대학교 공과대학 건축공학과
참여 학생	소 속	대구대학교 공과대학 건축공학과
	학 년
	학 번
	성 명
	주민번호
	연락처
￭ 개인정보의 수집 및 이용 동의하시겠습니까? □ 예 / □ 아니요 o 개인정보 수집 및 이용 목적 : 멘토링 프로그램 운영 o 수집하는 개인정보의 항목 : 소속, 학년 학번, 성명, 주민번호, 연락처 o 개인정보의 보유 및 이용기간: 1년 o 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 신청이 제한됩니다. ￭ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 2018년 월 일 성명: (서명)

위와 같이 학과 부적응자 전담 멘토링 프로그램에 지원합니다.

2019 년    월       일

신청인:               (인)

2019학년도 학과 부적응자 전담 멘토링 일지

대구대학교 건축공학과장 귀하

1		회
멘토	소속				학년		학번		성명
	건축공학과
멘티	소속				학년		학번		성명
	건축공학과
	건축공학과
활동 정보	일 시			20 . . . ( : ~ : ) ※ 1시간 이상 활동
	장 소
멘토링 내용
멘토 의견
차기 활동 사항

※ 필요시 칸을 늘려 사용하세요.

위와 같이  [2019학년도 DU-혁신선도학과 육성 사업] 학과 부적응자 전담 멘토링 일지를 제출합니다.

2019 년    월       일

작성자(멘토):               (인)

확인자(책임교수):               (인)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 멘토링 평가서

멘토 소속		멘토 성명

￭ 활동내용

구 분	내용
활동기간	20 . . . ~ 20 . . .
활동횟수	총 ( 5 ) 회

￭ 멘토링 소감

￭ 멘토링 평가

멘티		멘토링 평가(해당란 V표시)
소속	성명	매우만족	대체로만족	보통	불만족	미흡

￭ 멘토링 결과물

1차:(20   .  .  .) 활동 내용을 자세하게 적으세요

2차:(20   .  .  .) 활동 내용을 자세하게  적으세요

3차:(20   .  .  .) 활동 내용을 자세하게  적으세요

4차:(20   .  .  .) 활동 내용을 자세하게  적으세요

5차:(20   .  .  .) 활동 내용을 자세하게  적으세요

[붙임] 관련자료

확인일자 :  20   .    .    .

확 인 자 :                   (서명)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 증빙용 행사 사진

대구대학교 건축공학과장 귀하

행 사 명	2019학년도 학과 부적응자 전담 멘토링 프로그램
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 행사(특강/회의/학생활동/기타) 현수막, 참여인원(규모)를 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 증빙용 행사 사진

대구대학교 건축공학과장 귀하

행 사 명
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 행사(특강/회의/학생활동/기타) 현수막, 참여인원(규모)를 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 증빙용 행사 사진

대구대학교 건축공학과장 귀하

행 사 명
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 행사(특강/회의/학생활동/기타) 현수막, 참여인원(규모)를 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 증빙용 행사 사진

대구대학교 건축공학과장 귀하

행 사 명
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 행사(특강/회의/학생활동/기타) 현수막, 참여인원(규모)를 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

대학혁신지원사업(DU-혁신선도학과) 증빙용 행사 사진

대구대학교 건축공학과장 귀하

행 사 명
행사일시		장 소
<사진1>
<사진2>

※ 행사(특강/회의/학생활동/기타) 현수막, 참여인원(규모)를 확인할 수 있는 사진을 첨부하여 주십시오. (2~4매)

[DU-혁신선도학과-건축공학과(전공)] 멘토링 프로그램 만족도 조사지

2019학년도 DU-혁신선도학과 육성 사업에 참여한 학생의 교육 만족도를 조사하여 추후 사업의 개선 방안을 모색하기 위한 기초 자료로 활용할 예정이오니 성실히 답변해 주시기 바랍니다.

사업 전반에 관하여 문항별로 적절한 항목에 ○로 선택해 주십시오.

문항번호	문항내용	매우 그렇다	그렇다	그저 그렇다	그렇지않다	매우 그렇지 않다
1	각종 프로그램(행사) 준비가 잘 되었습니까?
2	프로그램 진행방식과 내용이 효율적이었습니까?
3	강의자가 적절한 학습동기를 유발하고 학생의 요구(질문 등)에 충실한 피드백을 제공했습니까?
4	이 프로그램이 전공 수업을 이해하는데 도움이 되었습니까?
5	이 프로그램에 참가한 것에 종합적으로 만족합니까?

2. 본 사업(프로그램)과 관련하여 개선사항이나 건의사항이 있다면?

좋았던 점과 그 이유 (20자 이상)	개선되었으면 하는 점과 그 이유 (20자 이상)

[증빙자료 서식]

청   구   서

1. 행 사 명: (대학혁신) 학과 부적응자 전담 멘토링 프로그램

2. 금    액: 금     십만           원

( \  100,000                         )

* 공제내역

- 소 득 세  :             원

- 지방소득세:             원

- 실 수령액 :             원

상기 금액을   멘토수당  으로 정히 청구합니다.

201 .   .   .

청   구   인:               (날인 혹은 서명)

주민등록번호:

(여권번호)

주        소:

연   락   처:

계 좌 번 호 :             은행

(본인계좌)

※ 해당자가 국외거주자 내지 외국인(비거주자)일 경우 여권

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의

■ 개인정보 수집․이용

구분	수집항목	보유및이용 기간	보유목적	거부권 및 불이익
필수	연락처, 은행명, 계좌번호	5년	대금지급	동의 거부시 대금 지급 불가

■ 법률에 의해 동의 없이 처리되는 개인정보 : 소득세법 제164조(지급명세서)에 따라 원천세(기타소득) 신고를
위해 이름, 주소, 주민등록번호(여권번호), 금액에 대한 개인정보를 수집하며, 국세청에 연1회 제공합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	개인정보 항목	이용기간	제공목적	거부권 및 불이익
대구은행	이름, 은행명, 계좌번호	대금지급 후 5년(은행법)	비용지급	거부할 수 있으나, 동의 거부시 대금 지급 불가함

개인정보의 필수항목 수집, 이용에 동의하십니까?   (  ) 동의함  (  ) 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?           (  ) 동의함  (  ) 동의하지 않음

사본 첨부

대구대학교 총장 귀하

신분증 및 통장사본

행 사 명
성 명		은행, 계좌번호
<신분증>
<통장사본>