2016년도 융합리더십 밀양연극촌 2차 캠프

참가 신청서

소 속

학과(전공)            학년

성 명

(한글)

학번

성 별

□ 남　  □ 여

생년월일

연락처

휴대전화

E-mail

자택전화

보호자

성   명

휴대전화

주  소

(우)

개인(신용) 정보 수집·이용 동의

대구대학교 EAST BASE사업단에서는 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용 목적

○ EAST BASE사업의 원활한 운영․관리 및 평가를 위한 학생들의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용 항목

○ 개인식별정보(성명, 소속, 연락처, e-mail, 생년월일, 보호자 연락처, 주소)

개인정보 제3자 제공

○ 보험가입과 관련한 개인정보 보험가입업체 제공

□ 개인정보 보유 ․ 이용기간

○ 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 동의를 철회하는 경우 해당 개인정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이 안전하게 파기됩니다. (개인정보보호법 시행령 제16조)

○ 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용될 수 있습니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 프로그램의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 본 프로그램에 신청이 불가함

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집 · 이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )
제3자 제공	보험 가입업체	( □동의함 □동의하지 않음 )

2016년    월    일

신청인 :                   □

대구대학교 EB사업단장 귀하

EAST BASE 사업단 참가자 서약서

1. 본인은 대구대학교와 해당 국가의 규정을 준수하며, 학생의 신분을 벗어나는 행위는 일체 하지 않겠습니다.

2. 본인은 EB사업단 융합리더십 밀양연극촌 캠프에 무단 불참하지 않을 것이며, 본인의 불참 및 개인 부주의로 발생되는 모든 사항에 대해 책임을 지겠습니다.

3. 본인은 EB사업단 융합리더십 밀양연극촌 캠프에 참가 시 음주, 무단이탈, 욕설 등 우리대학을 대표하는 대학생으로서 어울리지 않는 모든 일체의 행위를 삼갈 것이며, 이를 지키지 않음으로써 발생하는 모든 문제에 대한 책임을 지겠습니다.

4. 본인은 EB사업단 융합리더십 밀양연극촌 캠프에 무단 불참할 경우, 프로그램에 소요된 경비 및 피해보상액에 대해 책임을 지겠습니다.

5. 기타: 위에 명기하지 아니한 사항은 본교 학칙 및 관련 규정을 준수 하겠습니다.

본인은 2016학년도 EAST BASE사업단 융합리더십 밀양연극촌 캠프 참가자로서 위의 사항을 성실히 이행할 것을 보호자 연서로 서약합니다.

2016년    월    일

참가자   소속:                 대학                 학과(부)

성명:                 (인)

보호자   주소:

성명:                 (인)        (참가자와 관계:          )

대구대학교 EB사업단장 귀하