장학사정관 장학금 신청서
신청인	소 속	대학 학과 (주․야) 학년
	성 명		학 번
	주 소		연락처
금학기 수혜장학금 및 금액			금학기 학자금대출기관 및 금액
아래 해당사항에 체크(V)하십시오. 이 자료는 장학사정관 장학금 상담 자료로만 활용하며 절대 외부에 유출되지 않습니다.
신청 유형		① 최근 6개월 이내 부모님의 실직 또는 사업체 부도 등으로 가계경제가 곤란한 자 ② 부모가 장애우(1~3급)로 가계경제가 곤란한 자 ③ 다문화 가정 자녀로서 가계경제가 곤란한 자 ④ 직계가족의 장기(1년 이상) 투병(중증 질환 등)으로 인한 가계경제가 곤란한 자 ⑤ 다자녀(3명 이상)세대로서 2명 이상이 대학(타대학포함)재학 중으로 가계경제가 곤란한 자 ⑥ 최근 1년 이내 부모의 사망으로 인하여 가계경제가 곤란한 자 ⑦ 본인이 근로자로서 부양가족이 3인 이상으로 부양기간이 6개월 이상 지속되어 가계경제가 곤란한 자 ⑧ 최근 2년이내 부모(본인 포함)가 자연재해, 천지지변 등으로 인한 가계경제가 곤란한 자 ⑨ 기타 피치 못할 경제적 곤란 상황에 처한 충분한 근거가 입증되는 자
학비 조달		①부 ②모 ③형제‧자매 ④친척 ⑤본인 ⑥기타
금학기 소득분위		①0분위 ②1분위 ③2분위 ④3분위 ⑤4분위 ⑥5분위 ⑦6분위 ⑧7분위 ⑨8분위 ⑩9,10분위 ⑪국가장학금 미신청
주거 형태		①자가 ②전세 ③월세 ④기타
구비서류를 첨부하여 장학사정관 장학금 신청서를 위와 같이 제출합니다.
2019년 월 일 신청인 (서명) 대구대학교 총장 귀하

[붙임 1]

[붙임 2] 장학사정관 장학금 신청 사유서
소 속	대학 학과(부) 전공 학년
성 명		학 번
□ 가정환경 및 경제상황 등 장학금 신청 동기 ※구체적으로 쓰시오
□ 향후 학업 계획과 진로 계획 ※구체적으로 쓰시오

[붙임 3]

장학생 추천서

소 속	대 학 학부(과) 학년(주․야 ) 학번 :
성 명	한 글	(인)	연 락 처 (휴 대 폰)
장학종류 : 장학사정관 장학금 추천내용 : 2019년 월 일 추천인 (서명) 대구대학교 총장 귀하

※ 학생과 면담 후, 장학금 지원의 필요성, 학생의 향후 발전가능성 등에 대하여 종합적으로 작성하여

주시기 바랍니다.

[붙임 4]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

대구대학교 귀중

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	교내장학생 선발
수집·이용할 항목	▣ 필수정보: 성명, 학과, 학년, 학번 ▣ 선택정보: 연락처, 성적, 학적상태, 타 장학금 수혜내역, 등록금액, 계좌번호
보유·이용 기간	개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다.
수집·이용 동의 여부	수집·이용 목적에 따라 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 교외장학생 추천이 불가능합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

제공 대상기관	대구대학교 학생처 학생지원부 및 단과대학(부)
제공의 목적	교내 장학생 선발
제공 및 요청할 개인정보의 내용	▣ 필수정보: 성명, 학과, 학년, 학번 ▣ 선택정보: 연락처, 성적, 학적상태, 타 장학금 수혜내역, 등록금액, 계좌번호
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성 할 때까지 보유·이용 됩니다.
제공 동의여부	수집·이용 목적에 따라 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 교외장학생 추천이 불가능합니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2019년      월      일

성명:                (서명)