2011학년도 2학기 사랑드림장학금 관련양식

1. 사랑드림장학금 신청서(대학생용)

- 자기소개서, 대학담당자 작성용 포함

2. 사랑드림장학금 신청서(대학원생용)

- 자기소개서, 대학담당자 작성용 포함

3. 서약서 및 동의서

① 개인(신용)정보의 제공·활용 및 조회 동의서

② 등록금의 반환위임 동의서

③ 장학금의 학자금대출 상환위임 동의서

④ 행정정보 공동이용 사전동의서

⑤ 신청인 서약서

4. 다문화가정 구성원 확인서

<양식1>

사랑드림장학금 신청서(대학생용) (학생작성)

2011학년도 - 2학기 장학생 추가선발					[접수번호 : 작성하지 않음]
사진 (3×4)			신청유형	□ 대학생Ⅰ유형	□ 대학생Ⅱ유형
			성 명		주민번호
			대학명		학과명
			학 번		학 년	학년
연락처			전화		휴대전화
			이메일
신청자격 선택 (중복선택 가능)				□ 학생가장 □ 장애인가정 □ 산재근로자가정 □ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 북한이탈주민가정
기부자 우대사항 여부 ※ 대학생Ⅱ유형 신청자만 체크				□ 전직 e-Sports 프로게이머 (※ 기타 증빙서류 제출필요) □ 공학계열 관련 학과(부)생 (※ 한국교육개발원 2009년 학과․전공분류 자료집 기준 게임분야 관련 전기․전자, 컴퓨터․통신 분류 학과(부) □ 해당없음
결혼여부				□ 미혼 □ 기혼 (⋇ 가족정보를 아래에 기입해 주세요) (미혼인 경우 보호자 정보 입력, 기혼인 경우 배우자 정보 입력)
보호자	아버지 정보	구분		□ 부 생존 □ 부 외국국적 □ 부 사망 또는 없음 □ 부와 이혼 후 비거주				※ 부 생존 또는 외국 국적인 경우에만 아래 내용 작성
		등재여부		□ 주민등록에 함께 등재 □ 주민등록 미등재
		성명			주민번호
		전화			휴대전화
	어머니 정보	구분		□ 모 생존 □ 모 외국국적 □ 모 사망 또는 없음 □ 모와 이혼 후 비거주				※ 모 생존 또는 외국 국적인 경우에만 아래 내용 작성
		등재여부		□ 주민등록에 함께 등재 □ 주민등록 미등재
		성명			주민번호
		전화			휴대전화
배우자 정보		구분		□ 배우자 생존 □ 배우자 외국국적 □ 배우자 사망 또는 없음 ※ 배우자 생존 또는 외국 국적인 경우에만 아래 내용 작성
		등재여부		□ 주민등록에 함께 등재 □ 주민등록 미등재
		성명			주민번호
		전화			휴대전화

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자기 소개서

작성시 주의 사항

⁍ 글자체 : 휴먼명조         ⁍ 글씨크기 : 11Point       ⁍ 줄간격, 자간, 장평 여백 등 : 기본

성장과정	⋇ 성장과정을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
장래희망	⋇ 장래희망을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
장래희망 실현방안	⋇ 장래희망 실현방안을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
위와 같이 학년도 학기 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)

※해당 부분에 표시 요망

<양식2>

사랑드림장학금 신청서 (대학원생용) (학생작성)
2011학년도 - 2학기 장학생 추가선발				[접수번호 : 작성하지 않음]
사진 (3×4)		신청유형	□ 대학원생 유형(중국 및 베트남 출신 외국인)
		성 명				주민번호
		대학명				학과명
		학 번				학 년	학년
연락처		전화				휴대전화
		이메일
신청자격 선택			□ 외국인(중국) □ 외국인(베트남)
결혼여부			□ 미혼 □ 기혼
공인 어학성적	어학성적 1				어학성적 : 점/급 (⋇숫자만 입력)
	어학성적 2				어학성적 : 점/급 (⋇숫자만 입력)
	어학성적 3				어학성적 : 점/급 (⋇숫자만 입력)
	☞ 아래에 해당하는 공인어학 성적만 인정 ⁍ 한국어 능력평가 ‧ S-TOPIK ‧ KLPT ⁍ 외국어 능력평가 ‧ IELTS ‧ TOEFL ‧ TEPS ‧ TOEIC ※ 어학성적은 최대 3개까지 작성 가능하나, 가장 높은 성적 1개에 대하여만 평가 반영 ※ 본인의 여권사본 및 공인어학시험 성적표 1부(유효기한 내 성적)

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자기 소개서

작성시 주의 사항

⁍ 글자체 : 휴먼명조         ⁍ 글씨크기 : 11Point       ⁍ 줄간격, 자간, 장평 여백 등 : 기본

성장과정	⋇ 성장과정을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
장래희망	⋇ 장래희망을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
장래희망 실현방안	⋇ 장래희망 실현방안을 간략히 기술해 주세요.(300자 내외)
위와 같이 학년도 학기 장학금을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)

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<양식3>

사랑드림장학금 신청인 동의서 및 서약서

개인(신용)정보의 제공·활용 및 조회 동의서

한국장학재단 귀증

1. 본 장학금 신청 및 지원과 관련하여 한국장학재단(이하 ‘재단’)이 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 “신용정보법”) 제32조의 규정에 따라 타인에게 제공ㆍ활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 재단이 본인의 신용을 판단하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나 「한국장학재단설립등에관한법률」제16조의 사업수행에 필요한 범위내에서 활용할 목적으로 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보회사, 신용정보제공·이용자 등에게 제공하는 것에 동의합니다.

<제공할 개인(신용)정보의 내용>

□ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 연락처, 근무처 등)

□ 개인대출현황(본 장학금신청 이전 및 이후 재단으로부터 받은 대출 포함)

□ 신용능력정보(재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등)

2. 본인은 교육과학기술부장관이 신청내용의 사실 확인과 정부학자금대출 및 국가장학사업과 관련하여 법령이 허용하는 범위 내에서 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 국민건강보험공단, 보건복지부, 국세청, 법무부, 외교통상부, 국토해양부 등과 그 산하기관), 지방자치단체, 중·고등교육기관, 금융기관(은행연합회 포함), 그 밖의 공공기관(한국교육과정평가원, 한국교육학술정보원 등) 및 단체, 장학재단 등에 아래 내용과 관련된 자료를 제공 또는 요청 및 제공받아 활용하고, 동 사실에 대한 별도 통보를 받지 아니하는데 동의합니다.

< 제공 또는 요청 및 제공받을 개인(신용)정보의 내용>

□ 법적근거 : 「한국장학재단설립등에관한법률」제50조

□ 사용목적 : 제출 자료의 진위확인, 장학금액 산정, 장학금 심사, 장학금 지급 및 장학금 반환, 대학수학능력시험 전산자료, 나이스(NEIS) 대입전형 학생부 전산자료 등 한국장학재단 관리운용에 필요한 업무의 처리

□ 자료제공 범위 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 직업 등) 및 가구소득, 주민등록 및 혼인관계증명서, 가족관계증명서 및 기본증명서, 자산, 부채, 금융거래정보, 출입국사실에 대한 정보, 해외이주에 대한 정보, 주민등록등본 전산정보, 4대 보험가입여부 정보, 국민기초생활수급권자 정보, 상환정보, 대출관련 정보, 학적 정보, 고등학교 내신성적, 대학수학능력시험 성적, 검정고시 성적 등 기타 교육과학기술부장관  및 국세청장이 요청하는 자료

3. 본인은 재단이 장학금 정보 등을 본인의 부모, 배우자, 법정대리인, 소속 교육기관에 통지하는데 동의합니다.

4. 본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 본 계약의 효력이 소멸함과 동시에 본 동의서의 효력도 소멸됩니다.

신청자	성 명	(서명, 인)	주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소

등록금의 반환위임 동의서

한국장학재단 귀증

본인은「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」에 의해 한국장학재단이 지원하는 국가장학금을 수혜받아 해당학기에 등록을 필한 후 부득이한 사정(휴학, 자퇴, 제적, 기타 등)으로 학업을 중단하게 될 경우, 기 납부한 등록금 중 학업 중단으로 인해 반환되는 등록금(반환등록금 중 장학금 해당금액)은 학교가 본인을 대신하여 한국장학재단에 반환하는 것에 동의합니다.

신청자	성 명	(서명, 인)	주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소

장학금의 학자금대출 상환위임 동의서

한국장학재단 귀증

본인은 한국장학재단이 지급하는 2011년 2학기 국가장학금을 수혜하여 대학 등록금 고지서(등록금 수납원장)상 등록금 우선감면이 된 경우를 제외하고, 당해학기 학자금대출을 받은 경우 차후 재단이 지급하는 국가장학금을 본인을 대신하여 재단 내 학자금대출을 상환(부분대출의 경우에는 대출금을 우선상환하고 그 나머지 잔액을 대학(교)에 지급)하는 것에 동의합니다.

< 학자금대출 종류 >

ㅇ 일반상환학자금대출, 취업후상환학자금대출(든든학자금), 농촌출신대학생학자금융자

< 국가장학금 종류 >

ㅇ 우수장학금 : 대통령과학장학금, 국가장학금(인문사회계, 이공계), 국가연구장학금(인문사회계, 이공계), 전문대학우수학생장학금

ㅇ 복지장학금 : 미래드림(기초생활수급자)장학금, 희망드림(차상위계층)장학금, 우수드림(저소득층성적우수)장학금, 사랑드림(기타 기부금 포함)장학금

신청자	성 명	(서명, 인)	주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소

행정정보 공동이용 사전동의서

한국장학재단 귀증

본인은 장학금 지원관련 업무 수행시 필요한 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청서류(온라인 정보 포함)를 확인하는 것에 동의합니다.(신청서류(온라인정보 포함) 정보는 해당 사무이외의 용도로 사용될 수 없음)

신청자	성 명	(서명, 인)	주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소

신청인 서약서

한국장학재단 귀증

본인은 국가장학금(재단 장학금 포함) 신청인으로서 장학생으로 최종 선정될 경우 장학금을 지원받는 全 기간 동안 다음사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. 장학생 의무(준수)에 관한 서약

가. 본인은 최상의 학업결과가 나올 수 있도록 항상 최선을 다하겠습니다.

나. 본인은 국가장학생의 품위에 어긋나는 행위를 하지 않을 것이며 타의 모범이 되도록 항상 노력하겠습니다.

다. 본인은  대한민국 국적자(주민등록 상 해외이주 신고자, 영주권자 신청불가)로서 신청자격 기준을 모두 확인하였으며, 한국장학재단이 정한 장학생 의무사항을 충실히 이행하고 만약 이의 불이행(미준수)에 따른 모든 불이익은 본인이 직접 책임지겠습니다.(단, 사랑드림(기부)장학금의 경우 외국국적자 포함)

라. 본인은 대학졸업 이후에도 재단이 인적사항 및 진로(취업, 진학 등) 등에 관한사항을 조사함에 있어 적극 협조할 것이며, 항시 연락이 가능하도록 하겠습니다.

마. 대통령과학장학생

- 장학사업 지원 및 관리기준에서 정하고 있는 “장학금 계속지원 기준(성적미달)”, “학업변동(휴학, 전과, 교환, 일시귀국)”의 내용을 숙지하고 성실히 준수하겠습니다.

- 재학기간 중 한국장학재단이 정한 각종 보고서(진도보고서, 학위착수보고서, 종료보고서 등)를 성실히 작성하여 제출하겠습니다.

바. 국가장학생(이공계, 인문사회계)

- 본인은 입학 이후 2년(4개 학기)의 재학기간 동안 성적미달 누적 2회시 및 장학생 중간평가(2+2제도) 통과 또는 재학중우수자(2년 지원유형)로 선발된 후 1회 성적기준 미달 시 영구 탈락됨을 인지합니다.

사. 전문대학 우수학생

- 본인은 입학 이후 재학기간 동안 성적미달 누적 2회시 및 장학생 중간평가(1+1제도, 1+2제도) 통과 후 1회 성적기준 미달 시 및 추가지원 2년(3학년)동안 성적미달 1회시 영구 탈락됨을 인지합니다.

2. 중복(이중)지원 금지 및 반환에 관한 서약

가. 본인은 국가장학생으로서 타 장학금(학자금대출 포함)을 중복(이중)지원 받은 사실이 없으며, 장학생 자격을 유지하는 동안 장학금을 중복(이중)지원하지 않을 것임을 서약합니다. 만약 이를 위반하여 중복(이중)지원한 경우에는 동 지원기간 동안 받은 국가장학금 전액을 재단에 반환하기로 서약합니다.

나. 본인은 장학생으로 선발됨에 따라 장학금을 동일(해당) 학기에 받은 학자금대출*로 즉시 상환할 것임을 서약합니다.

*「한국장학재단, 공무원연금공단, 국가보훈처, 국군복지단, 근로복지공단, 사립학교교직원연금공단, 한국산업인력공단」에서 받은 학자금대출 일체

※ 국가근로장학금은 해당사항 없음으로 제외

3. 장학생 자격유지에 관한 서약

다음의 경우에 해당할 경우 장학금 지원취소 및 중단 또는 환수(전액 또는 일부)조치하는 것에 대하여 동의하겠습니다.

가. 장학생의 신청내용 및 증빙서류를 허위로 제출한 경우

나. 학자금대출·장학금의 중복(이중)지원 및 사유를 해소하지 않은 경우(단, 국가근로 제외)

다. 소속 대학(교)에서 제적ㆍ자퇴ㆍ정학ㆍ퇴학 등의 학사징계를 당한 경우

라. 장학금 계속지원기준을 미충족한 경우

마. 정신적ㆍ신체적 질병 등의 사유로 학업을 유지할 수 없다고 판단되는 경우

바. 그밖에 재단이 정한 지원기준(장학생 자격박탈, 장학금 지원취소, 중단, 환수 등)에 해당하는 경우

사. 장학사업별 추가사항

1) 대통령과학장학금

- 전공이 미결정(혼합학과(자율전공학과 등) 입학)된 상태에서 이공계 전공을 전제로 장학금 수혜 후 비이공계로 진급한 경우

- 신청인 서약서(동의서 상 이공계 진로설정 서약)에 의거하여 이공계 진출을 전제로 장학금 수혜 후 비이공계로 진출할 경우

- 자퇴(단, 질병, 천재지변 등의 사유로 학업을 중단하는 경우에는 제외) 및 비이공계열로의

전과, 제적의 경우, “장학생 자격박탈 및 환수규정” 조항에서 정한 제재사유에 해당하는 경우

2) 국가장학금(인문사회계, 이공계)

- 인문사회계 : 전공이 미결정(인문사회계+이공계열+기타의 혼합학과에 입학한 경우)된 상태에서 인문사회계열 전공을 전제로 장학금 수혜 후 비인문사회계로 진급한 경우

- 이공계 : 전공이 미결정(인문사회계+이공계열+기타의 혼합학과에 입학한 경우)된 상태에서 이공계열 전공을 전제로 장학금 수혜 후 비이공계로 진급한 경우, 신청인 서약서(온라인 동의상 이공계 진로설정 서약)에 의거하여 이공계 진출을 전체로 장학금 수혜 후 비이공계열로 진출한 경우

- 공통 : 제적, 자퇴, 전과(비인문사회계열, 비이공계열 학과(부)로의 전과 또는 2회 이상 再전과 모두 해당)의 경우

3) 전문대학 우수학생장학금

- 정규과정 미 수료 후 일반 4년제 대학으로 진급(입학·편입)한 경우

4) 국가근로장학금

- 근무 시간 중 근로지 이탈, 근로 불성실, 책임감 부족, 업무 불이행 등 계속 근로가 어려운 사유가 발생하지 않도록 노력하고 만약 근로관리자가 판단하여 근로 진행불가의 사유가 발생할 경우 근로관계가 종료될 수 있음에 동의함

- 근로 진행 불가의 사유에 대한 근무평정은 소속 대학에서 정한 기준에 따를 것을 동의함

- [온라인출근부 입력 의무]근로 후 반드시 5일 이내에 근로한 내용을 온라인 출근부에 상세히

입력할 것이며, 어떠한 상황에서든 입력하지 않은 내용은 국가근로장학금을 받을 수 없음에 동의함

- 규정에 어긋나거나 근로 내용 허위기재 등 기타 부적정한 사유로 장학금을 수령한 경우, 해당금액에

대해 전액 반환할 것을 동의함(부적정한 사유는 한국장학재단에서 정한 기준에 따를 것을 동의)

신청자	성 명	(서명, 인)	주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소

<양식4>

다문화가정 구성원 확인서

성    명 :

주민번호 :

주    소 :

위 사람은 다문화가정의 구성원(본인 또는 자녀)임을 확인하여 드립니다.

2011년  월   일

확인기관 :

기 관 장 :       (인)

※ 확인기관 : 다문화가정지원센터, 사회복지관, 주민자치센터(택1)

한국장학재단 이사장 귀하