붙임 4		2021학년도 제24기 동계 대학생 재능봉사 캠프 신청서 양식

참여 기관 정보

기 관 명

(예) 00초등학교, 00지역아동센터

기관구분

□일반학교 □특수학교 □지역아동센터 □기타

기관지역

00

참여경험

☐기참여 ☐신규

(지역)서울,경기,인천,전남,전북,충남,충북,경남,경북,울산,부산,강원,대구,광주,제주,대전,세종

기관주소

주소 상세 기입

읍·면·리 소재 여부

☐읍·면·리 소재 ☐ 해당 없음

담당자

정보

담 당 자

000

부 서 명

000부서

휴대전화

000-0000-0000

전화번호

(사무실 번호)

전자메일

000@000.com

□ 담당자 변경 즉시 멘토팀·대학·재단으로 알림 필수

희망캠프

내용

순번	멘토	멘티	캠프주제	캠프 유형	캠프 장소 유형	시작일	종료일
팀별 순번	멘토 희망인원 (5∼10명 권장)	멘티 예정인원 (멘토 인원의 약 3배 권장)	☐학습지도 ☐진로상담 ☐예체능 ☐주제통합 및 특별활동	☐온라인 ☐온/오프라인 혼합형	☐ 참여기관지역 ☐ 대학지역 ☐ 기타지역	최소 4일 ∼ 최대 6일 (연속된 날짜 권장)
1	0명	0명	■예체능	■온라인	■ 참여기관지역	22-01-00	22-01-00
★1팀 이상 신청할 경우 2, 3···순번에도 희망 내용을 작성
2
3
···
···

□ 온라인 캠프: 멘토와 멘티가 화상회의시스템 등을 이용하여 온라인(비대면) 방식으로 진행하는 캠프

다문화·탈북·보훈 가정, 특수아동, 학교 밖 청소년, 기초․차상위, 한부모·조손 가정 아동 등 참여 가능 여부

☐ 참여 가능

☐ 참여 불가능

참여 가능

멘티 인원

00 명

참여 멘티

연령대

00 세

∼ 00 세

온라인 캠프 운영 여건
(해당 사항 체크)

☐ 인터넷 접속    ☐ PC․노트북 (장비 수 기재 )

☐ 대형 화면(TV 등)  ☐ 현장 관리 (관리자 수 기재 )

멘티

활동 장소

(온라인 캠프)

자택 / 기관 등

온라인 장비

필요 여부

예시) 필요 / 노트북 4대, 웹캠 4대

√온라인 캠프 환경 파악용으로, 필요 항목 및 수량을 자유롭게 기재
(실제 온라인 장비 대여 지원 여부는 대학(멘토)측과 추후 협의 필요)

지원

사항

멘토

캠프 진행에 필요한 교구재, 온라인 장비 등

매칭 희망 대학

00 대학교

* 희망 대학 없는 경우 미기재

멘티

☐ 참여기관 점심 제공 가능  ☐ 불가능

- 제공 방법: 급식, 도시락 등

☐ 냉․난방 가능  ☐ 불가능

기타 특이사항

기타 특이사항이 있을 경우 기재

★안내사항★

□ 멘토 희망인원 등 위의 내용은 매칭 시 참고사항으로, 멘토팀과의 협의를 통해 조정 가능

□ 실시간 매칭 현황을 공유하기 위하여 멘토팀과 매칭을 완료한 후 다른 팀과 추가 매칭을 원하지 않는
참여기관은 재단으로 즉시 연락 요망 (연락처) 02-2259-2236∼8, mentoring@kosaf.go.kr

□ 재단은 멘토에게 필요한 활동지원금 실소요 비용을 지급

□ 멘티에게는 별도의 지원금을 지급하지 않음(멘티 식사에 대해서는 참여기관 자체적으로 관리가 필요하며,참여기관에서 멘티 식사 제공 가능 여부를 반드시 기입하여 신청)

단, 멘티 보험은 재단에서 일괄적으로 가입 예정

□ 사전에 협의한 부분에 대한 변경을 원할 경우 멘토팀과 협의 필수, 일방적인 프로그램 요구 불가

본 참여기관은 2021학년도 제24기 대학생 재능봉사 캠프 참여를 위 내용과 같이 신청하며, 배정을 위하여 위 신청서의 내용이 외부(멘토)에 공개됨에 동의합니다.

2021년   월   일

신청자 :                   (서명)

한국장학재단이사장 귀하