<2015년도 다문화⦁탈북학생 멘토링 신청서>

사 진			성 명								생년월일
(필수) 붙이는 곳			학 과								학 번
			주 소 (현 거주지)
			연락처		(집)			집 전화 없으면, 부모님 연락번호 작성(친구안 됨)				이동 소요시간 (편도)			멘토링을 위해 할애할 수 있는 이동소요시간 (최소 1시간 임)
					(휴대폰)
멘토링 이력	기 사업참여 여부								유( ) / 무( ) ※기존에 다문화·탈북학생 멘토링 사업 참여여부
	멘티명								멘티학교
	홍길동 외 O명								OO초등학교
* 기존 멘티와 재 매칭을 원할 경우만 작성(기존 멘티와 매칭 안 될 수도 있음)
희망 멘토링 (한곳만 선택)		오프라인		1. 대 구			□ , X			대구시 전지역 가능한 학생만 신청 할 것
				2. 경 북			□ , X			희망 시□군 (필수-한곳만)			예) 포항
지도가능영역 (외국어 능력, 미술, 음악, 상담경력 등)		초등학생		□ , X		상세히 기재 할 것 *이중언어(한국어와 외국어)가 가능한 자는 어떤 언어가 가능한지 기술. (예를 들어 러시아어, 일본어, 몽골어/ 수준 - 상, 중, 하)
		중학생		□ , X
		고등학생		□ , X
지원동기
필수 제출 서류		[별첨 1] 개인(신용)정보 수집□이용□제공 및 조회 동의서 1부. [별첨 2] 신청인 동의서 1부. [별첨 3] 지도교수 추천서 1부.
본인은 2015년도 다문화□탈북학생 멘토링 프로그램의 모든 사항에 동의하며, 참가신청서를 제출합니다. 2015년 월 일 성명: (서명/인) 대구대학교 자원봉사센터소장 귀하

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

한국장학재단 귀중

한국장학재단(이하 ‘재단‘)이 본인과의 금융거래관련 계약 및 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’) 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 본인의 신용을 판단하거나, 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나, 취업연계신용회복지원제도(이하 ‘ICCRS’) 관련업무 및 인재육성을 위한 지원 사업 관련 업무에 필요하거나,「한국장학재단설립등에관한법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업 및 학자금대출채권관리업무수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용 및 제공‧조회하며 재단이 학자금대출 및 동 대출의 연체에 대한 정보 등을 본인의 부모, 법정대리인, 본인 소속 또는 소속예정인 고등교육기관에 통지하는데 동의합니다.

* 금융거래라 함은 여신업무, 부수업무(사후관리 업무 등)와 관련된 거래를 의미합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용목적

￭ 금융거래관계의 설정 여부 판단

￭ 금융거래관계의 설정·유지·이행·관리에 필요한 정보 수집

￭ 제출 자료의 진위확인, 가족관계(부, 모 또는 배우자) 확인 및 학자금대출 및 장학대상자 선발 등

￭ 재단법 제50조의5 및 「취업후학자금상환특별법」 제39조 이중 지원의 방지 등

￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석

￭ 재단법 제16조제6호에 따른 인재육성 지원 프로그램 개발 및 운영

￭ 분쟁 해결, 민원 처리, 금융사고 조사

￭ 대출 이자지원

￭ 학자금대출채권 관리업무 수행을 위한 재산보유 파악, 보전조치, 강제집행 등

￭ ICCRS 관련 채용심사, 근로계약 체결, 절차의 진행, 사후관리 등

￭ 법령상 의무이행 등

수집․이용할 항목

￭ 개인식별정보

‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업․직장, 주소․ 전자우편 주소․ 전화번호 등 연락처

￭ 개인대출현황

‣ 본 계약 이전 및 이후 재단으로부터 받은 대출 포함

￭ 채무보증현황

‣ 본 계약 이전 및 이후의 보증포함

￭ 금융거래정보

‣ 상품종류, 거래조건(이자율, 만기 등), 거래일시, 상환정보, 금액  등 거래 설정 및 내역 정보

￭ 신용평가를 위한 정보

‣ 신용능력정보 : 재산·채무·소득의 총액, 납세실적

‣ 신용도판단정보 : 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

￭ 기타 금융거래의 설정․유지·이행·관리를 위한 상담, 채권관리 등을 통해 생성되는 정보

￭ 학자금지원정보

‣ 학자금대출(재단, 타기관 대출정보 포함), 장학금(재단, 타기관, 교내 장학금 정보 포함)

￭ 기타 금융거래관계의 설정, ICCRS 및 인재육성을 위한 지원 사업수행과 관련하여 확인이 필요한 정보 및 국가 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보

‣ 소득분위·소득인정액 산정관련 가구원 소득, 자산 및 부채 정보(금융‧국세‧지방세‧토지‧건물‧건강보험‧국민연금‧고용보험‧산재보험‧출입국‧병무‧보훈급여‧교정‧가족관계증명 등), 상환정보, 출입국정보, 해외이주에 대한 정보, 주민등록등본 전산정보(성명, 주소, 주민등록번호, 가구원 전출입, 사망, 말소, 거주불명등록자 등), 가족관계등록 전산정보자료, 국민기초생활수급권자정보, 한부모가족정보, 장애인정보, 차상위정보, 병역정보(입영 및 전역 등 병무이행 관련 정보), 등록금 정보, 고등교육기관의 학사정보 및 수납정보, 4대보험 가입정보(직장 및 고용·급여정보 등), 부동산 정보, 학자금 지원 정보, 농어촌출신 대학생 학자금융자 심사를 위한 정보(본인 및 보호자의 거주이력 정보, 농·어업 종사정보 등), 수능정보, 내신(학생부 등)정보, 고객이 제공한 정보(거주기간, 군필여부, 학생 계좌정보 등) 등

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인(신용)정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 학자금 지원 종료일까지  위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단법 제16조(사업) 및 제50조의5(중복 지원의 방지), 학자금대출채권 관리업무, 금융사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행 및 귀재단의 리스크 관리업무에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.

수집․이용

동의 여부

귀 재단이 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 전자정부법 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합관리망(행복e음), 사회보장정보시스템, 교육행정정보시스템(NEIS) 등을 통하여 수집․이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

동의여부

귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 금융거래 관계 설정·유지·조건, 장학금 신청·선정·지급, ICCRS관련 채용, 인재육성 지원 사업 관련 선발 시 불이익을 받을 수 있으며, 특례 적용에 제외될 수 있습니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공․조회에 관한 사항

제공․조회 대상기관

￭ 재단법 제50조의2, 제50조의3 및 제50조의5제2항 각호 등에 따른 기관

‣ 대법원

‣ 관계행정기관(교육부, 안전행정부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교부, 국토교통부, 농림축산식품부 등과 국세청, 병무청, 경찰청, 해양경찰청, 소방방재청 등 그 산하기관)

‣ 지방자치단체장(시장․군수․구청장)

‣ 재단법 제2조제6호에 따른 고등교육기관(본인이 소속 또는 소속 예정)

‣ 금융회사 등

‣ 「국민건강보험법」에 따라 설립된 국민건강보험공단

‣ 「공무원연금법」에 따라 설립된 공무원연금공단

‣ 「공익법인의 설립·운영에 관한 법률」 제2조에 따른 공익법인으로서 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리 재단법인

‣ 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관으로서 소속 직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금에 관한 지원을 하는 공공기관

‣ 국가나 지방자치단체가 자본금, 기금 또는 경비를 투자하거나 출연 또는 보조하는 기관

‣ 특별법에 따라 설립된 특수법인

‣ 「초·중등교육법」 제2조에 따른 학교

￭ 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관

￭ 국군재정관리단

￭ 한국교육과정평가원, 한국교육학술정보원

￭ 「지방공기업법」에 따른 지방공기업

￭ 신용정보집중기관(은행연합회 포함), 신용정보회사, 신용정보제공·이용자

￭ 업무위탁업체

‣ 개인(신용)정보의 처리위탁업체 : 대출관련 안내 및 상담업체, DM 발송업체, 채권추심업체 등

‣ 재단은 수탁업체에게 개인(신용)정보를 제공할 경우, 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공

제공․조회의 목적

￭ 본인의 학자금지원심사 및 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용

￭ ICCRS 제도관련 채용, 심사, 사후관리의 진행 등 업무의 수행

￭ 재단법 제50조의5 및 「취업 후 학자금 상환 특별법」 제39조 이중 지원의 방지 등

￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석

￭ 재단법 제16조제6호에 따른 인재육성 지원 프로그램 개발 및 운영

￭ 업무위탁업체에 대한 제공 : 금융거래의 설정·유지·이행·관리 및 장학사업 운영 등에 필요한 경우로서 위탁받은 업무의 수행

￭ 학자금대출채권 관리업무 수행

￭ 법령상 의무이행 등

￭ 신용정보집중기관 및 신용조회회사에 대한 제공

‣ 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용

제공·조회 및

요청할 개인

(신용)정보의 내용

￭ 개인식별정보

‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업․직장, 주소․ 전자우편 주소․ 전화번호 등 연락처

￭ 개인대출현황

‣ 본 계약 이전 및 이후 재단으로부터 받은 대출 포함

￭ 채무보증현황

‣ 본 계약 이전 및 이후의 보증포함

￭ 금융거래정보

‣ 상품종류, 거래조건(이자율, 만기 등), 거래일시, 상환정보, 금액  등 거래 설정 및 내역 정보

￭ 신용평가를 위한 정보

‣ 신용능력정보 : 재산·채무·소득의 총액, 납세실적

‣ 신용도판단정보 : 연체, 대위변제, 대지급, 부도, 관련인 발생사실 등

￭ 신용정보집중기관 및 신용조회회사에게 제공되는 개인(신용)정보의 항목

‣ 금융거래정보, 상환정보, 신용거래정보, 신용도판단정보, 공공정보, 신용능력정보

￭ 기타 금융거래의 설정․유지·이행·관리를 위한 상담, 채권관리 등을 통해 생성되는 정보

￭ ICCRS 채용심사 및 신용회복지원 관련 업무의 목적달성을 위한 필요정보(본 동의 이전의 대출거래 정보포함)

￭ 학자금지원정보

‣ 학자금대출(재단, 타기관 대출정보 포함), 장학금(재단, 타기관, 교내 장학금 정보 포함)

￭ 기타 금융거래관계의 설정 및 국가 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보

‣ 소득분위·소득인정액 산정관련 가구원 소득, 자산 및 부채 정보(금융‧국세‧지방세‧토지‧건물‧건강보험‧국민연금‧고용보험‧산재보험‧출입국‧병무‧보훈급여‧교정‧가족관계증명 등), 상환정보, 출입국정보, 해외이주에 대한 정보, 주민등록등본 전산정보(성명, 주소, 주민등록번호, 가구원 전출입, 사망, 말소, 거주불명등록자 등), 가족관계등록 전산정보자료, 국민기초생활수급권자정보, 한부모가족정보, 장애인정보, 차상위정보, 병역정보(입영 및 전역 등 병무이행 관련 정보), 등록금 정보, 고등교육기관의 학사정보 및 수납정보, 4대보험 가입정보(직장 및 고용·급여정보 등), 부동산 정보, 학자금 지원 정보, 농어촌출신 대학생 학자금융자 심사를 위한 정보(본인 및 보호자의 거주이력 정보, 농·어업 종사정보 등), 수능정보, 내신(학생부 등)정보, 고객이 제공한 정보(거주기간, 군필여부, 학생 계좌정보 등) 등

￭ 법적근거 : 재단법 제50조의2, 「취업후학자금상환특별법」제37조 및 제38조, 「취업후학자금상환특별법시행령」제45조, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률, 신용정보관리규약, 신용정보업감독규정 등

본인이 취업 후 상환 학자금대출을 이용할 경우 「취업후학자금상환특별법」 등에 의해 배우자(향후 배우자 포함)의 개인(신용)정보를 포함하도록 합니다.

￭ 위탁업체에 제공되는 개인(신용)정보의 항목

‣ 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

￭ 「전자정부법」 제38조(공동이용 행정정보)에 따라 제공․조회되는 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

제공받은 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간

본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인(신용)정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행, 재단법 제50조의5(중복 지원의 방지) 등 장학금 사후관리, ICCRS 및 인재육성을 위한 지원 사업 관련 필요업무를 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

제공․조회

동의 여부

귀 재단이 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 또한 신용조회회사 및 종합신용정보집중기관 등으로부터 신용정보를 조회할 경우 본인의 신용등급이 하락할 수 있음에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

동의여부

귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 금융거래 관계 설정·유지·조건, 장학금 신청·선정·지급, ICCRS관련 채용, 인재육성 지원 사업 관련 선발 시 불이익을 받을 수 있으며, 특례 적용에 제외될 수 있습니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

본인은 인터넷을 통하여 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회에 관해 설명을 들은 것으로 합니다.

년      월      일

성명 :         (서명 또는 인)

별첨 1		개인(신용)정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

신청인 동의서

한국장학재단 귀중

본인은 한국장학재단(이하 '재단')의 국가근로장학금(다문화·탈북학생멘토링 장학금) 신청인으로서 신청 및 선정과정에서 다음사항을 성실히 준수하며 위반할 시 신청이 제한될 수 있음을 동의합니다.

1. 장학생 의무(준수)에 관한 서약

본인은 신청자격 기준을 모두 확인하였으며, 재단이 정한 장학생 의무사항을 충실히 이행하며, 불이행(미준수) 시에는 모든 불이익은 본인이 직접 책임지겠습니다. 또한, 대학졸업 이후에도 재단이 인적사항 및 진로(취업, 진학 등) 등에 관한사항을 조사함에 있어 적극 협조할 것이며, 항시 연락이 가능하도록 하겠습니다.

<장학생 준수 의무사항>

본인은 국가장학금(재단 장학금 포함) 신청인으로서 장학생으로 최종 선정될 경우 장학금을 지원받는 全 기간 동안 다음사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 최상의 학업결과가 나올 수 있도록 항상 최선을 다하겠습니다.

2. 본인은 국가장학생의 품위에 어긋나는 행위를 하지 않을 것이며 타의 모범이 되도록 항상 노력하겠습니다.

3. 본인은 대한민국 국적자(주민등록 상 해외이주 신고자, 영주권자 신청불가)로서 신청자격 기준을 모두 확인하였으며, 한국장학재단이 정한 장학생 의무사항을 충실히 이행하고 만약 이의 불이행(미준수)에 따른 모든 불이익은 본인이 직접 책임지겠습니다.

4. 본인은 대학졸업 이후에도 재단이 인적사항 및 진로(취업, 진학 등) 등에 관한사항을 조사함에 있어 적극 협조할 것이며, 항시 연락이 가능하도록 하겠습니다.

5. 본인은 다문화·탈북학생멘토링사업업무처리지침상 장학생 자격 박탈 사유의 내용을 숙지하였으며, 해당 사유발생 시 장학생 자격이 박탈됨을 인지합니다.

6. 다문화·탈북학생 멘토링 장학금

가. 본인은 활동기간 동안 멘토링이 불성실할 시 활동 중단 및 장학생의 자격이 상실됨을 인지합니다.

나. 본인은 한국장학재단이 정한 각종 보고서(온라인 출근부, 수기출근부, 연단위 활동보고서 등)을 성실히 작성하여 제출하겠습니다. 서류 제출 기간을 지키지 않을 시, 장학금 및 활동지원금을 수령할 수 없음을 인지합니다.

다. 본인은 활동기간 동안 허위활동을 하지 않을 것을 약속하고, 허위활동 적발 시 장학금  및 활동지원금 전액을 반환하며, 장학생의 자격이 상실됨을 인지합니다.

2. 국가근로장학금 반환 동의에 관한 서약

본인 또는 재단 등에 의해 부당하게 지원받은 장학금 및 활동지원금은 즉시 재단으로 반환 할 것이며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

3. 보험가입을 위한 개인정보 제공

본인은 멘토링 활동 중 발생 가능한 사고에 대하여 보험 가입을 목적으로 한국장학재단에 기 제공된 개인정보를 보험사에 제공하는 것을 수락합니다.

위 내용에 동의합니다.

년      월      일

성명 :         (서명 또는 인)

별첨 2		신청인 동의서

『2015년도 다문화⦁탈북학생 멘토링 지도교수 추천서』

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소 속	대학교 학과 전공 (0학년 / 0학기)
추천 이유 및 특기 사항
2015년 월 일 대학교 학과 직위 교수명 (인/서명)