※ 접수번호 : (2014 -      )

2014년 제6기 장애청년지도자 해외연수신청서

인적사항	성 명	한 글				사 진 ( 3cm × 4cm )
		영 문	(여권동일)
	나 이	만 세		성 별	□ 남 □ 여
	주민번호	-
	자택전화			휴대전화
	현재주소 (우편물발송)	( - )

장애사항	장애유형		장애등급
	장애설명	※ 장애유형과 정도에 따라 상세히 기록바람(ex. 청각장애 경우 큰소리는 들리며, 구화 가능, 수화불가능 등)
	보장구 종류		활동보조 필요여부	※ 구체적 설명필요

소 속	기관명(학교명)	직책(학과, 학년)

학력사항	졸업년도	학 교 명	학 과
		ex)고등학교
		ex)대학교
		ex)대학원

경력사항	기 관 명 (동호회,봉사활동 등)	담당업무 및 활동내용	근무기간

어 학	(영어) □상 □중 □하	기타 외국어( ) □상 □중 □하

여권소지여부	□ 있음(여권만료일 : 년 월 일)	□ 없음

위와 같이 『제6기 장애청년지도자연수』를 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 (인)
정보 활용 동의	방송촬영 또는 언론인터뷰 실시에 대해 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
대구광역시장애인재활협회장 귀하

자 기 소 개 서

성 명		성 별		나 이
소 속		직 책		연락처

< 성장과정 >

< 장애배경 >

< 나의 장·단점 >

연 수 계 획 서

< 지원동기 >

< 연수 참가에 따른 성취 목표, 희망 수행과제 >

※ 연수기간동안 직접 실행할 과제에 대해 구체적으로 생각해보세요.

(ex. 장애인 인식, 인권, 권익, 복지정책, 고용, 문화, 편의시설 등 조사)

< 연수결과 활용계획 >

[개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의서]

대구광역시장애인재활협회는 「공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률」 제 3조 2항에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용 및 제공을 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 원하시는 경우 장애인 본인 또는 보호자가 직접 이 동의서에 서명하여 주시기 바랍니다.

1.『제6기 장애청년지도자연수』 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 수집·관리하고 있습니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 연수 참가자 심사·선정·관리, 참가자 해외    연수 신청 및 여행사 등에 제공·활용

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 경력 및 학    력, 이력, 장애유형 및 등급 등

2.『제6기 장애청년지도자연수』에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 대구광역시장애인재활협회는 「개인정보보호법」에 따라 신청자로부터 제공받은 개인 정보를 보호하여야 합니다.

3. 대구광역시장애인재활협회는 개인정보를 목적에 필요한 범위에서 적합하게 활용하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 신청자는 언제나 자신이 입력한 개인정보를 열람·수정 신청 할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집·이용·제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하고 연수 참여에 제한 될 수 있습니다.

본인은 위 1~4의 내용에 따라 『제6기 장애청년지도자연수』 참여·운영을 위해

개인식별정보(주민등록번호 등)를 대구광역시장애인재활협회가

수집 및 활용하고 제공하는 것에 동의합니다.

2014년       월       일

확인자                     (서명 또는 인)

참 가 자 서 약 서

본인은 장애청년지도자 역량강화를 위한

장애청년지도자연수에 참여하여 귀 기관의 준수사항을 준수하겠으며,

연수팀의 일원으로 준비과정부터 마무리과정까지

성실한 태도로 참여할 것을 서약합니다.

하나. 나는 해외연수에 성실한 자세로 임할 것임을 서약합니다.

하나. 나는 해외연수프로그램에 적극적으로 임할 것을 서약합니다.

하나. 나는 해외에서 국익에 어긋난 행동을 하지 않을 것을 서약합니다.

하나. 나는 해외연수를 통해 배우고 경험한 지식을 나 자신은 물론

타인을 위하여 활용할 것을 서약합니다.

하나. 나는 귀 기관의 모든 과정에 동참할 것을 서약합니다.

2014년       월       일

참가자 성명 :                (인)

※ 각 과정별 준수사항

- 준비과정 : 연수 오리엔테이션 사전모임, 발대식 필참

- 연수과정 : 성실한 일정수행, 개별 행동 불가

- 종결과정 : 연수활동보고서 제출

제6기 장애청년지도자연수기간 동안

본인의 부주의로 발생되는 사고에 대해서는

본인이 책임을 지며

귀 기관에 민·형사상 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다.

2014년      월       일

참가자 성명 :                  (인)

보호자 성명 :                  (인)

< 서  약  서 >