[서식1] 대구광역시 아동․청소년의회 의원 지원신청서 양식

[1] 대구광역시아동·청소년의회 의원 지원신청서 : 청소년이 작성

아 동 ․ 청 소 년 의 회 의 원 지 원 서
청 소 년 개 인 정 보
성 명						생년월일			(남/여)
주 소
연 락 처 (H.P 포함)						E-mail
소 속 (학교, 단체명)						학년/반(전공)
지 원 분 야
구군별											비례대표
중구	동구	서구		남구	북구		수성구	달서구		달성군
청 소 년 대 표 경 력 및 활 동 경 력
기 간			소 속			대 표 경 력 (활 동 경 력)						비 고
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2022년도 대구광역시아동·청소년의회 의원으로 지원합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명) 대구청소년지원재단대표 귀하

[2] 대구광역시아동·청소년의회 의원 자기소개서 : 청소년이 작성

자 기 소 개 서

학생회장, 학회장, 반장, 부반장 혹은 동아리 회장,

청소년참여위원회, 운영위원회 위원장, 위원등

대표로써의 본인의 경험을 작성해주세요.

(비례대표로 지원할 경우 과학, 문화, 예체능 등 특정 분야에서의 경험 작성)

아동·청소년의회 참여 동기 및 의지

(참여하게 된 동기와 의원이 되었을 시 하고자 하는 것)

3. 본인이 지금까지 적극성 및 성실성을 발휘하여 친구 및 주변인에게 도움을 준 경우에 대해 서술해주세요

위의 3문항 모두 포함되도록 작성 및 A4 1매 내외

[3] 대구광역시아동·청소년의회 의원 추천서: 기관에서 작성

추 천 서
추 천 기 관 정 보
소 속 (학교, 단체명)			연락처	대표전화
				FAX
주 소			홈페이지
추천자	직위		성 명
※ 추천사유를 작성부탁드립니다.(A4 1매) 위 청소년을 2022년도 대구광역시아동·청소년의회 의원으로 추천합니다. 년 월 일 추천기관장 : (직인) 대구청소년지원재단대표 귀하

[4] 개인정보 수집·활용 동의서 : 청소년이 작성

본인은 2022 대구광역시아동·청소년의회 의원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 대구청소년지원재단 청소년활동진흥센터가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호, 성별, 소속, 학년, 사진
수집 및 이용목적	청소년참여활동 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 위촉장 발급 및 참여활동에 제약이 생길 수 있습니다.

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	청소년참여활동 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 위촉장 발급 및 참여활동에 제약이 생길 수 있습니다.

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	청소년참여활동 활동기록 유지
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 위촉장 발급 및 참여활동에 제약이 생길 수 있습니다.

2022년   월   일

성 명：           (서명)

[서식 2] 대구광역시 아동․청소년의회 의원 제출서류(최종 구성 후)

[1] 보호자 동의서

보 호 자 동 의 서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 2022년도「대구광역시아동·청소년의회」의원으로

위촉되어 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정례회 : 연 2회 정도 (주로 토요일)

- 임시회 : 안건 발생 시(약 3건)

- 기타활동 : 모니터링 외 캠페인, 의견수렴, 참여활동 등

보 호 자      성   명 :

주   소 :

연락처 :

청소년과의 관계 :

2022년    월    일

보호자 :             (인)

대구청소년지원재단대표 귀하

[2] 학교장 동의서

학 교 장 동 의 서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 2022년도「대구광역시아동·청소년의회」의원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 정례회 : 연 2회 정도 (주로 토요일)

- 임시회 : 안건 발생 시(약 3건)

- 기타활동 : 모니터링 외 캠페인, 의견수렴, 참여활동 등

소속기관(학교)명 :

소속기관 주소 :

2022년    월    일

학 교 장 :           (직인)

담당교사 :           (인),  연락처 :

대구청소년지원재단대표 귀하