실  습  신  청  서

실습교육기관:     달서구상인종합사회복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속		학과/ 전공		학년/ 학기
현주소
연락처
E-Mail

2. 실습 신청내용

실 습 부 서	상인종합사회복지관
실 습 분 야	사례관리 / 서비스제공 / 지역조직화 / 사회복지행정
실 습 내 용	사례관리 / 프로그램 기획 / 사회복지 실무
실 습 기 간	2023. 7. 3.(월) ∼ 2023. 7. 28.(금), 20일간 총160시간

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습을 신청합니다.

2023년        월       일

신청인(학생명) :              (인)

실 습 생  프 로 파 일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별			생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현주소
	전화번호				E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			※상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목이상 이수해야 실습신청이 가능함
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과 평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

상인종합사회복지관 개인정보처리 방침

출력하시어 내용을 자세히 읽어 보시고, 동의 여부에 □ 박스 안에 √ 표시 바랍니다.

작성날짜와 작성자 성명, 사인후 스캔하여 제출서류에 첨부해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용안내]

상인종합사회복지관(이하’기관’)은 「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 사회복지현장실습 신청 등의 목적으로 신청자의 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하의 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 아래의 안내 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 숙지하신 후에 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

실습 신청에 따른 선정 안내, 실습확인서 발급, 사회복지사 자격증 발급에 따른 서류 절차 진행 등

2. 수집하는 개인정보의 항목

성명(국문, 한자), 생년월일, 주소, 전화번호, 학력, 이수 학과 및 성적, 경력사항, 실습내역, 자원봉사 및 사회활동, 자격증 등 실습 신청 관련사항

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

원칙적으로 기관은 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 때 또는 지원자께서 개인정보제공 동의를 철회 하셨을 경우에는 지체 없이 지원자의 개인정보를 파기합니다. .

다만, 다음의 정보에 대하여는 정보주체의 동의 하에 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보유합니다.

(1) 실습 선정과 과정 이수한 신청자의 개인정보

- 보유기간 : 실습 종결후 5년

- 보유이유 : 사회복지사 자격증 발급관련 서류 제출 등

(2) 실습에 선정되지 아니하거나, 전과정을 이수하지 못한 신청자의 개인정보

- 보유기간 : 자료 파기요청 시 삭제

- 보유이유 : 자원의 관리

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

신청자는 본 안내에 따른 개인정보의 수집, 이용, 제공 및 위탁 등과 관련한 위 사항에 대하여 원하지 않는 경우 동의를 거부할 수 있습니다.

다만, 본 안내에 따른 개인정보의 수집, 이용등과 관련한 위 사항은 기관의 공정한 채용전형에 있어 필수적인 항목으로 이에 대하여 동의하지 않는 경우 채용전형에 지원 제한이 있을수 있음을 유념하시기 바랍니다.

□ 위의 내용에 동의합니다.

[고유식별정보 수집 동의안내]

상인종합사회복지관(이하’기관’)은 「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 실습 신청시 본인 식별 등을 위하여 신청자의 고유식별정보를 수집하고 있습니다. 귀하의 고유식별정보 수집 및 이용과 관련하여 아래의 안내 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 숙지하신 후에 고유식별정보의 수집 및 이용에 관한 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 고유식별정보의 수집 및 이용 목적

실습 이수 시간 확인서 발급 및 향후 사회복지사 자격 신청시 필요 증빙서류 제출

2. 수집하는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

3. 고유식별정보의 보유 및 이용 기간

원칙적으로 기관은 개인정보의 수집 및 이용 목적이 달성된 때 또는 지원자께서 개인정보제공 동의를 철회 하셨을 경우에는 지체 없이 지원자의 개인정보를 파기합니다.

다만, 다음의 정보에 대하여는 정보주체의 동의 하에 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보유합니다.

(1) 실습 선정과 과정 이수한 신청자의 개인정보

- 보유기간 : 실습 종결후 5년

- 보유이유 : 사회복지사 자격증 발급관련 서류 제출 등

(2) 실습에 선정되지 아니하거나, 전과정을 이수하지 못한 신청자의 개인정보

- 보유기간 : 자료 파기요청 시 삭제

- 보유이유 : 자원의 관리

4. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

- 신청는 본 안내에 따른 개인정보의 수집, 이용, 제공 및 위탁 등과 관련한 위 사항에 대하여 원하지 않는 경우 동의를 거부할 수 있습니다.

- 다만, 본 안내에 따른 개인정보의 수집, 이용등과 관련한 위 사항은 법인의 공정한 채용전형에 있어 필수적인 항목으로 이에 대하여 동의하지 않는 경우 채용전형에 지원 제한이 있을수 있음을 유념하시기 바랍니다.

□ 위의 내용에 동의합니다.

[개인정보의 제3자 제공에 관한 사항]

기관은 원칙적으로 지원자의 개인정보를 지원자의 동의 없이 타 기관에 제공하지 않습니다. 다만, 다음의 경우에는 예외적으로 동의 없이 개인정보를 제공할 수 있습니다.
- 법령의 규정에 의하거나 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우.

□ 위의 내용에 동의합니다.

2023년      월    일

신청자 :                (인)