2023년도 계양구청소년수련관 현장 실습 신청서

성       명

사진첨부

생 년 월 일

전공실습선택

□  청소년지도사       □  평생교육사

성       별

□ 남          □ 여

연  락  처

소 속 학 교

학    력

대학(대학원)              과        학년

주    소

실 습 기 간

년      월      일       ~      년      월      일

실 습 유 형

□  주 중 (화~토)      □  주 말 (토)

자원봉사 또는 직장체험 경력

기관명

기간

활동내용

자신의

강점/약점

강점 :

약점 :

실습목표 및 기대효과

□ 개인정보 수집 및 이용내역(필수사항)

수집하는개인정보	개인정보의 수집 및 이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
이름, 이메일주소, 휴대번호	회원관리	2년

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며,

이를 거부할 경우 대학생전공실습에 참여 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?   □동의함   □동의하지 않음

위와 같이 계양구청소년수련관 청소년지도사 및 평생교육사 현장 실습을 신청합니다.

신청일자  :      년      월      일

신청일 :               (인)

계양구청소년수련관장 귀하