대구광역시 학교밖청소년지원센터

꿈드림 멘토단 신청서

성 명(성 별)			소 속	00대학교 2학년
전 공			구 분	재학( ) 휴학( ) 졸업( )
생년월일			연락처 (H.P)
E-mail
봉사활동 가능시간 ※정확하고 구체적으로 작성	월 ☑ 종일가능/13시~19시	수 □			금 □
	화 □	목 □			토 □
봉사활동 경험	□ 예( ) □ 아니오( )
	‘예’라고 대답한 경우, - 활동기간: 활동기관: 활동내용:
활동포부

대구광역시 학교밖청소년지원센터 꿈드림 멘토단을 위와 같이 신청합니다.

2025년      월       일

성  명                         (인)

개인정보 제공 동의서

「개인정보 보호법」및「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」에 따라 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용

◦ 개인정보 수집․이용 목적 : 봉사활동·멘토링을 위해 활용합니다.

◦ 개인정보 수집․이용 항목

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가 정보(선택사항) : 학교명, 학과, 이메일 주소 등

- 활동 내용 정보(필수) : 향후 활동내용을 운영 계획서, 활동보고서, 활동 영상물, 언론보도 등에 활용

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

◦ 본인은 개인정보의 수집, 이용목적, 수집하는 개인정보의 항목, 개인정보의 보유 및 이용기간, 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

2025년     월   일

위 본인   성명             (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

◦ 개인정보 제공받는 자 : 학교밖청소년지원센터

◦ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 봉사활동·멘토링을 위해 활용합니다.

- 필수 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처

- 부가 정보(선택사항) : 학교명, 학과, 이메일 주소 등

- 활동 내용 정보(필수) : 향후 활동내용을 운영 계획서, 활동보고서, 활동 영상물, 언론보도 등에 활용

◦ 개인정보 보유․이용 기간 : 5년

- 보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 개인정보를 파기합니다.

◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

( 동의 □   미동의 □  )

2025년     월   일

위 본인   성명             (서명 또는 인)